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中西医结合治疗再生障碍性贫血经验

发表者:李达 人已读

摘自广东省中医院血液专科主要编写的中医药治疗丛书,敬请参阅!

再生障碍性贫血(简称再障aplastic anemia, AA)是由于生物、化学、物理等因素导致造血组织功能减退或衰竭而引起全血细胞减少,临床表现为贫血、出血、感染等症状的一组综合征,是造血系统比较常见的疾病。再障有急性(重型)、慢性之分,急性型再障(AAA),贫血呈进行性加重,常伴严重感染、内脏出血,而慢性型再障(CAA),贫血、感染、出血等症状相对较轻,但少数病人可转变为严重型再障。虽然各年龄组均可发病,但以青壮年多见,且男性多于女性,北方多于南方。广东省中医院血液科李达

在中国年发病率0.74/10万,AAA为0.14/10万,CAA为0.60/10万。在中国及亚洲某些地区以青少年居多,而欧美各国以老年居多。

在中医学中,慢性再障属于“虚劳”、“血虚”、“血证”范畴,急性再障属于“急劳”、“热劳”、“血证”等范畴。

 

◆病因病机

一、中医

探究再障贫血的病因,与病毒感染、化学有毒物质(含某些药物)及放射线等因素相关。从中医角度,不外先天禀赋薄弱,后天调养不当:或烦劳过度,或饮食失调,或情志过极,或外感邪毒等伤及气血、脏腑,尤其是影响到肾、骨髓及脾、肝,导致精血亏虚,遂成虚劳血虚之证。

肾为先天之本,主藏精生髓,且精血同源;脾为后天之本,气血生化之源;肝主藏血,三脏受损而致虚劳血虚诸症;三脏在生理上互为关联,在病理上相互影响:肾为人体阴阳之根,水火之宅,五脏之本,虚损伤及肾,生髓无力,则化血乏权,肾虚火衰、温养他脏失职,必涉及肝、脾之阴血、阳气,遂致肝肾阴虚、脾肾阳虚或肾阴阳俱虚,反之亦然。虚劳血虚,则四肢百骸失于濡养而疲惫倦怠、肢体乏力,失于上荣头面,则面色无华、头晕耳鸣,血虚则心失所养而心悸气短。

再障贫血病程较长,病久极易入络,或邪毒内蕴,或情志不遂,而致气血不畅,瘀血阻滞,“瘀血不祛,新血不生”,使疾病反复,缠绵难愈。

本病虚劳血虚之证常伴发热、出血之兼症,其发热之因,乃外感与内伤,外感温热及湿热,正邪相争或郁而发热;内伤发热则系肝肾阴虚,阴虚生内热或脾肾阳虚,虚阳外浮亦发热,或脾气亏虚而发热。出血症状常因阴虚滋生内热,或外感热邪,均伤及血分,迫血妄行,溢于脉外;脾气虚失于统摄,瘀血内阻,血不归经,溢于脉外,上述诸因素均可致各种出血病证。

二、西医

现代医学把再障发病因素概括为化学、物理、生物等,介绍如下:

1.化学因素  包括化学物品与药物两类;化学物品以苯及其衍生物、有机磷农药多见,长期职业性接触达3年以上者发生再障的危险性分别为对照组的2.8和2.3倍;常见引发此病的药物有氯(合)霉素、解热镇痛剂及磺胺类药物、四环素类、抗肿瘤药物、抗结核药(如异烟肼)、驱虫药、杀虫药、抗甲状腺药(如他巴唑、甲基硫脲嘧啶)等。我国再障病因调查协作组于1983~1984年对160例再障调查,发现有氯(合)霉素服用史者发生再障的危险性为对照组的6倍,服用保泰松后发生再障危险性为对照组的3~4倍,服用含氨基比林和非那西丁复方制剂则为对照组的3倍。

2.物理因素  主要是各种电离辐射,如X线、放射性同位素、γ射线等。接受放射线治疗或过于频繁的诊断性照射,患再障的危险度为对照组的10倍,且与剂量有关,剂量增大,骨髓损伤增重。一般在超过允许剂量时,即可引起再障。

3.生物因素  与再障发病关系密切的是病毒感染。最常见的是肝炎病毒,患病毒性肝炎后继发再障,多在肝炎后两个月内发病,病情严重,病死率高。肝炎引起再障的机制,是由于肝炎病毒对骨髓造血干细胞直接毒害作用的结果;从胚胎发生学角度看,肝与骨髓均属于单核-巨噬细胞系统,此种抑制因子与肝-骨髓可能有交叉作用。病毒性肝炎患者再障的发病率一般为0.1%~0.2%,再障发病与肝炎相关者占3%~5%。80%的肝炎相关性再障与非甲非乙型肝炎有关,乙肝相关者较少见,甲肝仅偶见报道。此外,细菌感染,如分支杆菌感染,可引起全血细胞减少及再障。

4.其他因素  长期未经治疗的各种贫血、慢性肾功能衰竭、垂体前叶及甲状腺机能减退症、免疫因素、遗传因素均能引起再障,某些恶性肿瘤有时也可引起本病的发生。部分阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)也可转化为再障,称“AA-PNH综合征”。少数女性再障,在妊娠期发病,分娩后缓解,第2次妊娠复发。遗传病如Fanconi综合征、先天性角质分化不良等 ,由于DNA的修复障碍,或免疫缺损,易伴发再障。

发病机制至今尚无满意的学说,一般形象地归纳为种子(造血干细胞),土壤(造血微环境)和虫子(免疫异常)三者的相互影响。

(1)异常免疫损伤造血干/祖细胞  T淋巴细胞数量及功能的异常及其造成的细胞因子分泌失调与再障(尤其是重型再障)的发病密切相关。再障患者骨髓和外周血的CD8+T淋巴细胞集落增高,CD4+T淋巴细胞减少,CD4+/CD8+比值降低,T淋巴细胞处于激活状态,介导免疫抑制,其CD8+T细胞直接抑制骨髓细胞的生长,或分泌多种造血负调控因子如白细胞介素(IL)-2、巨噬细胞炎症蛋白(MIP)-1a、肿瘤坏死因子(TNF)-α、干扰素(IFN)-γ等抑制造血;此外,造血负调控因子如TNF-α、IFN-γ产生过多,上调Fas及Fas-L途径的表达,使骨髓CD34+细胞大量凋亡,也是导致造血功能衰竭的重要原因。

(2)造血干细胞减少或缺陷  造血干细胞数量减少和/或质量缺陷是再障的主要发病机制之一,大多数再障患者骨髓中CD34+细胞明显减少,仅为正常人的1/4。细胞培养证明再障骨髓的多能造血干细胞(CFU-GEMM)、粒-巨噬系祖细胞(CFU-GM)、红系祖细胞(BFU-E、CFU-E)、巨核系祖细胞(CFU-Meg)均显著减少。

(3)造血微环境缺陷  骨髓的微环境包括微循环和基质,骨髓造血和骨髓微环境有密切关系。再障患者骨髓活检的组织切片中可见毛细血管较少,血流量降低,间质有水肿等造血微环境病变。

基质中对骨髓造血有抑制作用的负性调控因子表达异常,如干扰素(IFN)-γ、肿瘤坏死因子(TNF)-α等表达明显升高。部分重型再障患者血清中负调控因子如白介素(IL)-2、可溶性白介素(sIL)-2R(受体)、可溶性CD8+抗原高于正常人。

总结以上发现,发病机制是错综复杂的,或因造血干细胞缺陷,或由于造血微环境损伤,或由于免疫抑制介导作用。总之,再障是一组多种病变,它们的性质不同,治疗的方法、产生的疗效也有差异。

 

◆临床表现

一、症状

本病的临床表现为贫血、出血和感染,根据病情进展的快慢,严重性以及病变广泛程度的不同,临床表现也各异。我国将再障分为急性型与慢性型两类。

1.急性型多见于儿童和青壮年,男多于女。起病多急骤,常以贫血显著或出血严重为主要特征,少数以高热并发感染为主要临床表现。出血不仅表现在皮膜黏膜出血,还常有内脏出血,如呕血、便血、尿血、子宫出血、眼底出血及颅内出血,后者常为本病的死亡原因。

2.慢性型成人多于儿童,男多于女,起病多缓慢,常以贫血发病。出血程度较轻,常见的出血部位有皮下、鼻黏膜及齿龈。女性可有月经过多,很少有内脏出血,感染少见且较轻。

二、体征

以上两型共有体征,均有贫血面容,睑结膜及甲床苍白,皮肤可见出血点及紫癜,贫血重者,心率增快,心尖区常有收缩期吹风样杂音,一般无肝脾肿大。

三、并发症

长期中、重贫血会引发贫血性心脏病;反复多次输血易感染并发病毒性肝炎等病毒性疾病,而大量输血可诱发血色病;感染不能及时控制可并发败血症甚至发生感染中毒性休克。颅内出血是危及患者生命的最重要并发症之一。

 

◆实验室和其他辅助检查

一、血象检查  全血细胞减少是本病主要的特点之一,在疾病早期,不一定同时出现。贫血一般呈正细胞正色素性改变,白细胞与中性粒细胞绝对值(ANC)均减少,淋巴细胞比例相对增高,大多数血小板明显减少,网织红细胞百分比及绝对值减少,其急性型多数<0.5%,慢性型一般>1%。血细胞减少的程度AAA较CAA为低。

二、中性粒细胞碱性磷酸酶检查  再障患者中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分及活性增高,随着病情好转,可以逐渐下降至正常。

三、骨髓象检查  重型、急性型者,绝大多数病例多部位骨髓显示增生不良,粒、红系细胞减少,淋巴细胞及其他非造血细胞(浆细胞、组织嗜碱细胞及网状细胞)增多,巨核细胞未见或极少,脂肪组织增多。慢性型者,胸骨和脊突多增生活跃,髂骨多增生减低,增生活跃的部位,红细胞系增多,晚幼红比例增多,以炭核红为主,巨核细胞明显减少;增生减低的部位,红系各阶段均减少,淋巴细胞比例增多,巨核细胞缺乏,骨髓小粒中以非造血细胞为主,骨髓液中有较多油滴。

四、骨髓活检  当骨髓象不能确诊时,应作骨髓活检。特点是红骨髓显著减少,被脂肪组织所代替,并可见非造血细胞分布在间质中。

五、造血干/祖细胞培养  大多数患者,尤其AAA的CFU-GM、BFU-E、CFU-E、CFU-MK等集落数均减少,甚至不生长。

六、细胞免疫学检查  多数再障患者CD4/CD8比例降低或倒置,外周血中TS占优势,γδ-T细胞亚群也增高。

七、铁代谢指标  血清铁明显增高,血清转铁蛋白饱和度增加,总铁结合力降低。

八、放射性核素扫描检查  99锝或111铟全身骨髓γ照相可反映全身骨髓造血组织的分布,再障时在正常骨髓部位的放射性摄取低下甚至消失,可估计残余造血活性的多少。

九、其他检查  约2/3患者抗碱血红蛋白(Hb F)轻至中度增高;细胞遗传学分析,多数患者骨髓细胞无染色体异常,Fanconi贫血时,染色体断裂与裂隙常增多。

 

◆诊断要点

再障的临床表现为贫血、感染及出血等症状,无特异性。

一、诊断标准:

1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

2.一般无脾肿大;

3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多,有条件者应做骨髓活检等检查;

4.外其他引起全血细胞减少的疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,骨髓增生异常综合征中的难治性贫血,急性造血功能停滞,骨髓纤维化,急性白血病,恶性组织细胞病等;

5.一般抗贫血治疗无效。

二、具体分型诊断

急性再障(亦称重型再障I型SAA-I)的诊断:

1.临床表现:发病急,贫血呈进行性加剧,常伴严重感染,内脏出血。

2.血象除血红蛋白下降较快外,须具备下列诸项中之两项:

(1)网织红细胞<1%,绝对值<15×109/L;

(2)白细胞明显下降,中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;

(3)血小板<20×109/L;

3.骨髓象

(1)多部位增生减低,三系造血细胞明显减少,非造血细胞增多,如增生活跃有淋巴细胞增多;

(2)骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。

慢性再障的诊断:

在临床及实验室指标达不到急性再障的诊断标准,即为慢性再障;病程中如病情恶化,临床、血象及骨髓象与急性再障相似,则称为重型再障Ⅱ型。

本病之诊断主要依据症状、体征、血象、骨髓象及鉴别诊断,实验室检查尤其重要,必要时需多部位多次骨穿并结合活检及除外诊断有关化验检查,方可确诊。

 

◆治疗

中医药对再障(虚劳、血虚)的治疗,早在《黄帝内经》中就提出以温补法进行治疗,汉代张仲景在《金匮要略》中就提出以活血化瘀法治疗,明清以后,多从脾肾角度进行辨治;近代医家总结临床实践经验建立较为可靠的治疗模式,认为肾虚为本。

一、辨证治疗

补肾法是治疗慢性再障的基本方法,辩之肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳具虚型施治,在此基础上结合从瘀、从肝、从脾等论治;而急性再障多以清热凉血解毒法施治,此展示了中医药治疗再障的科学性及个体化优越性。

(一)主证治疗

1.(肝)肾阴虚

证候特点:面色苍白,唇甲色淡,头晕乏力,盗汗心悸,少寐多梦,五心烦热,腰膝酸软,肌衄,齿鼻衄血等。舌质淡红,苔薄白,或舌红少苔,脉细数或弦细。

治法:滋补肝肾,养阴清热。

代表方剂:大补阴丸加减。

常用药物:滋补肾阴可用熟地黄、山茱萸、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子等;养阴清热可用青蒿、麦冬、地骨皮、黄柏、知母等。

基本处方:熟地黄20~25g,龟甲15~30g,知母5~10g,黄柏5~10g,猪脊髓30g,每日1剂,水煎服 。

加减法:气虚者加太子参30g黄芪30g以补气;出血者加仙鹤草18g凉血止血,加仙灵脾12g、补骨脂30g以求阳生阴长;阴虚明显者加女贞子12g、旱莲草12g滋补肝肾。

2.(脾)肾阳虚

证候特点:面色晄白,畏寒肢冷,气短懒言,腰膝酸软,食少纳呆,大便不实,小便清长,出血证不明显。舌质淡白,胖嫩,苔薄白,脉沉细或滑细无力。

治法:温肾助阳,填精益髓。

代表方剂:右归丸加减。

常用药物:温补肾阳可用熟附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉桂、杜仲等;填精益髓可用鹿茸、紫河车、益智仁、锁阳、冬虫夏草等。

基本处方:熟地黄15~20g,怀山药15~20g,山茱萸10~15g,杜仲10~15g,菟丝子15~20g, 附子5~10g(先煎),鹿角胶10g(烊化),肉桂10~15g,当归10~15g,枸杞子20g,每日1剂 ,水煎服。

加减法:气虚明显者加人参10g(红参尤佳),黄芪30g,补益元气;脾虚甚者加炒白术12g,茯苓15g,砂仁5g,健脾和胃;衄血者加仙鹤草18g,三七粉3g以凉血活血止血;虚胖浮肿者加茯苓15g,泽泻10g,桂枝10g温阳利水等;阳虚明显者加补骨脂g仙灵脾则温肾助阳之力尤佳。

3.肾阴阳俱虚

证候特点:面色苍白,倦怠乏力,头晕心慌,手足心热,盗汗自汗,畏寒肢冷,腰膝酸软,齿鼻衄血和/或紫癜,或既无阳虚症状,又无阴虚表现。舌质淡白,苔白,脉细无力。

治法:滋阴济阳。

代表方剂:金匮肾气丸加减。

常用药物:滋补肾阴可用熟地黄、山茱萸、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子等;温补肾阳可用鹿茸、巴戟天、仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉桂、杜仲等。

基本处方:熟地黄20~25g,山茱萸10~15g,附子5~10g(先煎),桂枝10~15g,泽泻10~15g ,茯苓10~15g,牡丹皮10~12g,每日1剂,水煎服。

加减法:阴虚内热明显者加女贞子30g,旱莲草18g,知母12g滋阴清热;阳虚明显者加补骨脂30g,巴戟12g(天)温肾助阳;气虚者加党参30g,黄芪20g,以补气;衄血者加仙鹤草18g,茜草12g凉血收敛止血;瘀血者加桃仁10,葛根12g,丹参20g活血化瘀等。

上述分型施治,主要适宜于慢性再障及急性再障稳定期的治疗。而急性再障初期与慢性再障转化为急性再障者按如下辨治。

4.急劳温热

证候特点:起病急骤,进展迅速,头晕倦怠,心悸气短,易外感,甚或高热不退,神昏谵语,全身泛发紫癜,齿鼻衄血或尿血、便血或经血不断,甚或颅内出血。舌质红绛,苔黄,脉洪大数疾或虚大无力。

治法:清热解毒,凉血止血。

代表方剂:清瘟败毒饮加味。

常用药物:清热凉血可用生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、紫草、水牛角等;凉血止血可用大蓟、小蓟、卷柏、茜草、白茅根、侧柏叶等。

基本处方:羚羊角粉0.5~1.0g(冲),牡丹皮10~15g,赤芍10~15g,生地黄25g,小蓟15~30g,生石膏30g,知母12g,大黄6g,三七粉2~3g,银花15g,连翘15g,蒲公英30g,黄芩10g,太子参20g,麦门冬15g,甘草10g。每日1剂,水煎服。

加减法:若血热迫血妄行者,加茜草12g,仙鹤草18g,旱莲草12g等凉血收敛止血,热盛者加栀子12g清热泻火,神昏谵语者,加用安宫牛黄丸以清热开窍,豁痰解毒治疗。

(二) 并发症治疗  贫血、感染发热及各种出血症状是再障贫血的主要表现,同时又是与病情轻重、缓急及急慢性等方面密切相关的并发症,此之处理及时妥当与否,关系着疾病治疗的成败。

1. 出血

(1) 阴虚内热

证候特点:各种出血症状兼或有无,伴五心烦热,盗汗少寐,头晕耳鸣。舌质淡红,苔薄黄,少苔而干,脉弦细。

治法:滋阴清热,凉血止血。

代表方剂:知柏地黄丸加减。

常用药物:养阴清热可用青蒿、黄柏、麦冬、地骨皮、知母等;凉血止血可用大蓟、小蓟、茜草、地榆、白茅根、侧柏叶等。

基本处方:知母10g,黄柏10g,生地黄25g,山茱萸15g,怀山药15g,泽泻15g,牡丹皮10~15g,茯苓10g ,每日1剂,水煎服。

加减法:皮肤紫斑合茜根10g等以凉血收敛止血;口腔血泡明显者加大黄10g,代赭石20g,甘草6g降逆止血;便秘者加大黄10g,芒硝10g泻腑通便;气虚者加太子参30g,黄芪20g;高热神昏者加服安宫牛黄丸或紫雪散清热开窍。

(2) 实热迫血证

证候特点:发热后血热妄行之各种出血症状,出血突出,量多色鲜红,每伴高热,口渴,汗出,尿赤便干。舌质红,苔黄燥,脉数有力。

治法:清热解毒,凉血止血。

代表方剂:犀角地黄汤并黄连解毒汤加减。

常用药物:清热凉血可用生地黄、玄参、赤芍、牡丹皮、紫草、水牛角等;凉血止血可用大蓟、小蓟、茜草、卷柏、白茅根、侧柏叶等。

基本处方:赤芍10~15g,牡丹皮10~15g,黄连10g,生地黄20~25g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,人参6g,白术10~15g,黄芪20g,酸枣仁20~30g,龙眼肉15g,茯神10g,广木香10g,甘草10 g,远志6g,每日1剂,水煎服。

(3) 气虚失摄

证候特点:各种出血症状兼或有无,尤以下部出血常见,伴面黄乏力,气短倦怠,自汗出,心悸失眠。舌质淡胖,边有齿痕,苔薄白,脉沉细无力。

治法:健脾益气,养血和血。

代表方剂:归脾汤加减。

常用药物:健脾益气可选用茯苓、山药、黄芪、党参等;养血可用阿胶、何首乌、当归、熟地等;收敛止血可用茜根、白芨、仙鹤草等。

基本处方:黄芪12g,白术9g,人参6g,茯神9g,龙眼肉12g,酸枣仁12g,广木香6g,当归9g,远志6g ,甘草3g,每日1剂,水煎服。

加减法:出血症状明显者加仙鹤草18g,大小蓟各12g,侧柏叶15g,蒲黄炭8g等以收敛,凉血,散瘀止血。

(4) 瘀血内阻

证候特点:各种衄血症状,经久不愈,或是急性血证后期表现,伴血色紫暗,皮肤紫癜。舌质紫黯,脉涩。

治法:活血散瘀止血

代表方剂:桃(仁)红四物汤加味。

常用药物:活血化瘀可用赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、当归等;化瘀止血可用三七、茜草、蒲黄等。

基本处方:桃仁10g,红花10g,当归10g,川芎10g,赤芍15g,每日1剂,水煎服。

加减法:可配合收敛止血仙鹤草18g,茜草12g,大黄炭8g,海螵蛸10g等加强凉血收敛止血之效。上述出血诸证型,辨证施治时,因出血部位不同而加减,上部出血者(如口腔血泡、齿鼻 衄血,胸部以上肌衄者)加大黄5~10g,代赭石20~30g,生甘草10g以清降火热,引血下行而归经。下部出血(如便血、尿血,月经过多,下肢出血等)加补气升提之葛根12g,黄芪20g及收敛的仙鹤草18g,海螵蛸10g等。对于重症出血者,如脑出血,加用安宫牛黄丸鼻饲,上消化道出血(呕血、黑便),用四味止血散(白及、阿胶珠、大黄炭、三七粉各等分研末)以藕粉调服。

2. 发热

(1) 外感温热

证候特点:恶寒发热,口干咽痛,干咳或咳而有痰,口舌生疮。舌质淡红,苔薄白,脉浮数 。

治法:辛凉解表,清热解毒

代表方剂:银翘散加味

常用药物:辛凉透表薄荷、牛蒡子、荆芥穗、淡豆豉、桑叶、菊花等;清热解毒可用银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、穿心莲等。

基本处方:金银花15g,连翘14g,桔梗10g,薄荷6g,淡竹叶6g,淡豆豉6g,荆芥穗12g,牛蒡子10g,每日1剂,水煎服。

加减法:咽痛明显者加射干清咽止痛;咳嗽甚者配麻杏石甘汤并鱼腥草30g,冬花10g,紫菀10g等清泄肺热,止咳化痰;口舌生疮者以锡类散、冰硼散加入盐水中漱口兼外涂。

(2) 外感湿热

证候特点:发热,无汗,口渴心烦,伴腹痛腹泻,泻下不爽,或尿有淋漓,或肠痈腹痛,或肛周肿痛。舌质红,苔黄腻,脉滑数。

治法:清热利湿解毒。

代表方剂:黄连解毒汤加味。

常用药物:清热躁湿可用黄芩、黄柏、栀子、苦参、白头翁等;清热解毒可用银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、野菊花、穿心莲等;利湿通淋可选用滑石、木通、车前子、灯心草、萆懈等。

基本处方:黄连10g,黄芩10g,黄柏10g,栀子10g,每日1剂,水煎服。

加减法:偏于腹泻痢疾者,加葛根12g,茯苓15g,泽泻10g,木香5g,或白头翁汤加味以清热利湿止泻;偏于肠痈腹痛者配大黄牡丹汤以泄热祛湿,破瘀消肿;偏于尿赤、淋漓不尽者,配八正散加味以清热利湿通淋。

(3) 热毒炽盛

证候特点:高热不退,神昏谵语,肌衄发斑,口渴不欲饮。舌红,少苔,脉数。

治法:清热泄火,凉血解毒。

代表方剂:犀角地黄汤加减。

常用药物:清热泄火可用石膏、知母、天花粉、竹叶、黄芩等;凉血解毒可用羚羊角粉、生地、赤芍、牡丹皮、水牛角;清心开窍可用牛黄、菖蒲、郁金、麝香等。

基本处方:羚羊角粉1.0g(冲),生地黄25g,赤芍15g,牡丹皮10g,每日1剂,水煎服。

加减法:配安宫牛黄丸以协同清热解毒开窍,共凑清热泄火,凉血解毒以气血两清。

(4) 阴虚内热

证候特点:低热盗汗,夜寐多梦,五心烦热,腰膝酸软。舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴清热。

代表方剂:知柏地黄丸加味。

常用药物:滋补肾阴可用熟地黄、山茱萸、龟甲、女贞子、旱莲草、枸杞子等;养阴清虚热可用白薇、地骨皮、胡黄连等。

基本处方:知母10~15g,黄柏10~15g,熟地黄25g,山茱萸15~20g,怀山药20~25g,泽泻10~15g,牡丹皮10~15g,茯苓10g,每日1剂,水煎服。

加减法:若阴虚明显者,加枸杞子24g,黄精15g,龟甲胶12g(烊化),鳖甲胶12g(烊化)等滋补阴精,盗汗者加白芍12g,地骨皮15g,生龙牡各24g以滋阴敛汗,低热明显者,加地骨皮15g,银柴胡9g,胡黄连9g等清退虚热。

 (5) 气虚发热

证候特点:身热伴倦怠乏力,嗜睡,自汗,面色无华。舌淡苔白,脉虚无力。

治法:补中益气,甘温除热。

代表方剂:补中益气汤加味。

常用药物:补中益气选用北芪、白术、党参、茯苓、陈皮等;甘温除热选用柴胡、升麻北芪等。

基本处方:黄芪20g,人参5~10g,当归10~15g,陈皮10~15g,升麻10~15g,柴胡5~10g,白术10~15g,甘草10g,每日1剂,水煎服。

加减法:若气虚倦怠乏力明显者,加黄芪至45g,配合党参24g,有条件者易人参为花期参6~12g以强益气之效,自汗明显者,加玉屏风散加味施治。

二、西医冶疗

再生障碍性贫血的治疗原则,主要包括:①早期诊断和治疗;②加强支持疗法,包括防治出血和感染的多种措施和必要的输血;③采用改善骨髓造血功能的药物;④分型治疗:对急性再障、慢性再障治疗上应区别对待;⑤联合治疗:中西医结合治疗或药物合用;⑥坚持治疗:治疗慢性再障,一般应坚持用药半年以上,过早换药可能影响疗效;⑦维持治疗:病情缓解后相当长的时间内需维持治疗,这对巩固疗效有重要意义;⑧脱离和病因的接触;⑨考虑有无脾切除的适应症;⑩考虑骨髓移植的可能性。

(一) 祛除病因

禁止使用影响造血功能的药物;除必须检查外,避免与放射线接触;有病毒性肝炎者,积极治疗肝炎;因妊娠引起再障,可根据情况,终止妊娠。

(二) 支持治疗

严重贫血时应当输血,但要掌握适应症:①血红蛋白过低,通常低于55g/L时;②血红蛋白虽不太低,但由于下降太快,患者不能适应者;③有心功能代偿不全症状者;④有严重出血趋势者;④有严重感染者。对贫血严重,特别有贫血性心脏病患者,一次输血量不宜过多,速度宜慢。目前成分输血较普遍,根据血液有形成分缺少及出血、感染等情况,采用相应的成分输血。

输血常可引起并发症,常见有传染性肝炎、血色病、同族免疫反应。

(三) 对症处理

1. 出血的治疗  出血倾向明显,可用止血敏、止血芳酸、维生素K、维生素C。非胃肠道出血,还可加地塞米松或氢化可的松静脉滴注。阴道出血可肌肉注射丙酸睾丸酮50~100mg,每日一次,如再无效,可加用催产素肌肉注射,配合输血小板,可控制出血。

2. 感染  因中性粒细胞减少所致,<0.5×109/L时感染不可避免。病原体多来自皮肤、黏膜、呼吸道,也可来自胃肠道、胆管、泌尿道的条件致病菌。病原体以G-杆菌和真菌为主。凡重型患者需采取隔离或住层流室;注意皮肤、口腔、肛门卫生及饮食卫生。口服庆大霉素、新霉素、克霉唑等有关肠道消毒剂;避免污染各种穿刺和插管;医护人员及家属出入层流室按规定严格执行等。

患者持续发热、体温超过38.5℃,临床又有感染征象时,应立即取可疑部位标本如咽拭子、血、尿、粪作细菌或真菌培养,即用广谱抗生素,早期使用庆大霉素和氨苄青霉素或氧哌嗪青霉素治疗可能治愈,若经72h体温不退,可换用先锋必、复达欣等,用药1周后仍无效,可停抗生素,追查有无真菌感染。肠道真菌可用制霉菌素,深部真菌可用氟康唑、二性霉素B静脉滴注。粒细胞缺乏,严重感染而抗生素治疗无效者,可输注粒细胞每天至少(1~2)×1010个粒细胞,连续3~5天,方能控制感染;或运用丙种球蛋白输注、注射造血刺激因子(GM-CSF、G-CSF等)。

(四) 慢性再生障碍性贫血的治疗

1.雄性激素类药物  此类药物的作用机制是增加促进红细胞生成素(EPO)的产生,加强EPO对造血干细胞的刺激作用,驱使休止期(G0期)干细胞进入增殖周期,促进其增殖分化,产生红系细胞。常用药物有:

(1) 丙酸睾丸酮  每次50~100mg,每日肌肉注射1次。

(2) 康力龙  每次2~4mg,每日3次,口服。

(3) 羟甲雄酮  每日15~60mg,分2~3次口服。

(4) 大力补  每次5~10mg,每日3次,口服。

(5) 复方长效睾丸酮注射液(巧理宝)  为油剂注射液,内含丙酸睾丸酮20mg,戊酸睾丸酮80mg和十一烷酸睾酮150mg,共含睾丸酮脂250mg。肌肉注射,每周2次,每次250mg。

(6) 安雄  40mg/次,日2~3次,口服。

(7) 达那唑  0.2/次,日3次,口服。

2. 骨髓兴奋剂

(1) 硝酸士的宁  方法为肌肉注射5天,间隔2天,重复进行,直至缓解,每日剂量分别为1、2、3、3、4mg;15岁以下儿童每日剂量为1、1、2、2、3mg。本药连续应用6~12个月,未发现不良反应。

(2) 一叶秋碱  成人每日8~16mg,肌肉注射,小儿酌减。连用1.5~2个月,可出现疗效,疗程不得少于4个月。

3. 茛菪类药物

主要是解除骨髓微环境的血管痉挛,调整其血流灌注,从而改善造血微环境,使造血组织有丰富的血液供给,恢复其造血功能。

654-2:肌肉注射,儿童0.2~0.5mg/kg,成人每次5~10mg,每日1~2次;静脉滴注,0.5~2.0mg/kg,加入5%~10%葡萄糖注射液250~500ml,每日一次,多在2~3h内滴完,疗程宜在3个月以上,治疗中有口干、视力模糊和排尿费力,一般不需处理,可在3~5天内消失。用药30~50天后出现网织红细胞和血红蛋白上升。

4. 微量元素类药物

(1) 氯化钴  钴能抑制细胞酶,使细胞缺氧,从而刺激肾脏增加红细胞生成素的产生,促进红细胞成熟过程中铁的利用和红细胞释放。儿童患者疗效较好,2~4mg/(kg.d),分2~3次,饭后服用,成人40mg,一日3次,疗程至少需3个月以上。

(2) 碳酸锂  体外实验证明,锂盐对人体粒细胞的集落有刺激生长作用,故推论可能治疗再障有效。凡有残余粒细胞系祖细胞存在的再障患者,可用此药。剂量:碳酸锂每次300mg,每日3次,口服,连用4~6周为一疗程。

5. 免疫调节剂主要药物为左旋咪唑,每次50mg,每日服3次,连续服药3天,间隔4天,疗程为3个月以上,其他药物尚有胸腺素、转移因子等。

6. β-受体阻滞剂心得安片10mg/次,日3次口服,以后逐渐增至30~50mg/次,日3次口服。

7. 肾上腺皮质激素这类药物仅能降低毛细血管通透性,减少出血,无刺激造血干细胞增殖和分化作用,也不能改善造血微环境,而且副作用大,故一般不主张用于治疗再障。但在下列情况时可用此药 ①出血严重,特别体表出血明显者;②合并溶血者;③小儿再障用雄性激素时,易使患儿骨骼提前骨化,影响生长发育,此时加用肾上腺皮质激素,可对抗此副反应。常用泼尼松,每日5~10mg,为治疗出血,可用氢化可的松或地塞米松与其他止血针剂合用,静脉滴注。

8. 脾切除切脾的机制是去除红细胞的扣押场所,消除产生抗体,破坏白细胞、血小板和抑制骨髓造血的作用。切脾适应症:

(1) 髂骨骨髓增生活跃,红系增生活跃,网织红细胞>2%;

(2) 出血较重,各种内科治疗方法失败且危及生命时,手术的死亡率<4%。但对严重出血,术中伤口渗血,要准备好血小板悬液,输新鲜血液。要切除副脾。疗效出现最快在术后1个月,最慢长达3年,约2/3病人在1年内生效。

10. 脐血输注  脐带血中含有丰富的造血干细胞CFU-GM、BFU-E和CFU-Mix,含有多种造血刺激因子、IFN-ν等,有利于患者的免疫功能调节。此外,还含有较多红细胞、白细胞及血小板等成分,故脐带血可作为造血干细胞的来源代替骨髓,也可替代输血,改善临床症状,故可治疗再障等骨髓造血功能障碍性疾病。采脐血时注意防止感染,避免混入母血,输血前作交叉配血。脐血来源广泛,价格低廉,有应用前景。

(五) 急性再生障碍性贫血的治疗

1. 免疫抑制治疗

(1) 抗淋巴细胞球蛋白(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白(ATG)  本品具有针对免疫活性T抑制细胞介导免疫的功能,它们能诱发T细胞增殖,刺激产生更多的IL-2和IL-2受体,通过体内造血因子生成增多,促进G0期造血干细胞进入增殖周期,使造血恢复。

治疗方法:ALG或ATG治疗前需作皮肤试验,皮试阴性时,按兔ALG(或ATG)5~10mg/(kg·d) ,猪ALG(或ATG)15~20mg/(kg·d),马ALG(或ATG)15~40mg(kg·d)加氢化可的松100~200mg, 掺入生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注。疗程4~5天,亦有7~8天或更长者。

(2) 环孢菌素A(CSA)  环孢菌素A(CsA)是一种Ts细胞和Tc细胞克隆的杀伤剂,抑制T细胞表达白介素-2受体并抑制其生成IL-2和干扰素,纠正再障患者的免疫紊乱,促使重症再障的骨髓造血功能恢复。一般剂量为5~8mg/(kg·d),也有推荐应用较大剂量10~12mg/(kg·d),分2次口服,连用2~3个月以上。并应长期应用适当维持量以提高疗效。在应用ALG或ATG失败的患者中,CsA联用雄激素的有效率约50%。

(3) 大剂量甲基泼尼松龙(HDMP)  甲基泼尼松龙为一强有力的免疫抑制剂,其免疫抑制效应可能与抑制Ts细胞分化增殖及NK细胞活性有关。一般给药途径为静脉注射,治疗第1~3天20mg/(kg·d),第4~7天10mg/(kg·d),第8~11天5mg/(kg·d),第12~20天2mg/(kg·d),第21~30 天1mg/(kg·d),然后0.1~0.2mg/(kg·d)长期维持。

(4) 大剂量丙种球蛋白  本品有封闭免疫活性细胞和抗病毒作用,每次1g/kg的大剂量静脉滴注,每4周1次,连续3~6次。本品在患者有反复严重感染,应用ATG及环孢菌素不适宜时可以考虑。

2. 造血生长因子这些因子有促进细胞生成作用,是基因工程发展的产物,如重组粒-巨噬细胞集落刺激因子(rhGM-CSF)3~5μg/kg/次;重组人体粒细胞集落刺激因子(rhG-CSF)2μg/kg/次,皮下给药,每日1次,可使白细胞迅速上升。目前因价格昂贵,多用于白细胞低于1×109/L的易感染者。促红细胞生成素(Epo)2万u皮下注射,3次/周,疗程3个月;白介素-3(IL-3)250~500μg/m2/d,皮下注射,用于治疗再障有一定疗效。又发现一些作用于早期造血祖细胞(如干细胞因子、IL-11)和淋巴细胞生成(IL-9,IL-10,IL-12)等新因子,以及杂交因子(重组融合蛋白)如GM-CSF/IL-3,、IL-2/IL-6、IL-3/Epo等,通过这些有协同作用的造血生长因子,应用于再障的治疗研究,将进一步提高本病的治疗水平。

3. 骨髓移植(BMT)  用骨髓移植治疗再障,在国外已取得许多经验,其中50%以上的患者输入的骨髓能够生长,供髓者为患者的HLA组织配型相近的兄弟姐妹,如为同卵孪生兄弟姐妹,则更为理想。输骨髓后,最初三个月死亡率最高,多死于移植物排斥或移植物抗宿主病(GVHD)。由于骨髓移植不易找到HLA组织配型相近的供髓者,而且耗费大量人力、物力,故应严格选择适应证。关于适应证,有如下看法:①重症再障(老年人除外),粒细胞在0.5×109/L以下,血小板在20×109/L以下,骨髓内淋巴细胞在75%以上;②最好在确诊后3个月以内进行;③年龄在20岁以下;④移植前输血次数少者,最好未输过血;⑤HLA配型相同。

四、 名医、专家验方

1. 凉血解毒汤治疗急劳髓枯温热型(急性再障)(梁冰)

组成:羚羊角粉0.5~1.0g(冲),牡丹皮10~15g,赤芍10~15g,生地黄25g,麦门冬20~25g,茜草10~15g,板蓝根10~15g,黄芩10~12g,贯众10~12g,地肤子10~25g,生龙牡各25g,三七粉2.0g(冲),琥珀粉0.5~1.0(冲),辛夷10g,苍耳子10g,甘草10g。

主治:急劳髓枯温热型再障,起病急骤,病程短,面色苍白,低热常见,或高热不退,头晕目眩,心慌气短,行动艰难,全身泛发紫癜,齿鼻衄血,尿血便血,妇女月经多或淋漓不断,口内血腥味,汗出热不退,甚则神昏谵语,舌质红降,苔黄白腻,脉洪大数疾。

方解:本证为本虚标实,方用羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、麦门冬滋阴补肾,凉血止血;贯众、黄芩、板蓝根、地肤子清热疏风解毒;茜草、三七、琥珀止血以收标本兼顾之功。

加减法:在上方为主治疗基础上,若高热不退,属温热外感,热入营血,配合紫雪散、安宫牛黄丸治疗,皮肤黏膜出血明显者重用犀角地黄汤凉血止血,上部实热出血选用大黄止血方(大黄、代赭石、甘草等)降逆止血,上消化道出血内服四味止血散(蒲黄炭、白及、阿胶珠、汉三七等)以活血收敛止血。(江杨清主编.中西医结合内科研究.北京:北京出版社,1997.513)

2. 生血增白汤治疗血劳(慢性再障)(梁贻俊)

组成:人参10~20g,白术15g,当归10g,首乌20g,仙灵脾20g,菟丝子20g,肉桂3~6g,枸杞子20g,女贞子20g,赤芍30g。

主治:虚劳、血劳。症见面色苍白、身倦懒言,动则气短,食少便溏,腰脊酸冷,两足痿弱。

方解:本方是根据《内经》“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,“肾主骨生髓”,“肾藏骨髓之气”及后世谓“骨髓之液谓之精”,既藏生殖之精,又藏五脏六腑之精与骨髓之精。骨髓之精可以化血,有赖于骨髓之气,骨髓之气源于肾阳,故欲生血,首当补肾之阴阳,故立本方,以仙灵脾、菟丝子、肉桂为君,温补肾阳,促其功能旺盛使精可化血;首乌、枸杞子、女贞子为臣,滋补肝肾之阴,补充化精血之物质;人参、白术为佐,补脾肺之气,以利后天营卫化生和精血之间转化;当归、赤芍为使,养血活血,将化生之血能迅速运达诸脏。全方据营出中焦、卫出下焦、精血之间可以互相转化的理论而制定。三药补肾阳,三药补肾阴,使肾中之精气充盛,髓气旺盛而化血,用人参、白术补后天之本,脾肺之气增强,精血化生有源。

血劳一证乃疑难重证,常药难以收效,方中人参重用应予重视。临床上多以党参代之,一般疾病尚可,而于本病则断不可。临床表明,用人参往往收效快捷,不易“滑坡”,疗效容易巩固。对此,不可忽视。(张丰强等主编.首批国家级名老中医效验秘方精选.北京:国际文化出版公司,1996.209~210)

3. 益气补血汤治疗气血阴阳两虚型再障(周信有)

党参20g,黄芪20g,黄精20g,山茱萸20g,女贞子15g,仙灵脾15g,巴戟天20g, 丹参15g,鸡血藤20g,龟甲30g,鹿角胶9g(烊化),大枣10枚,生地黄15g。

主治:再生障碍性贫血表现为阴阳两虚者

再生障碍性贫血是严重的血液疾患。西医认为是骨髓造血功能障碍引起的严重贫血。中医认为肾主藏精,脾为气血生化之源,再障贫血,主要是由于脾肾虚损,气血化生无源,故致气血虚损不足。故本方的设计,突出增补脾肾、益气养血这一基本原则。根据《内经》“阳生阴长”的理论观点,培补脾肾,补益气血,又当以温阳益气为先。故本方把健脾益气之党参、黄芪、黄精与补肾助阳之仙灵脾、巴戟天、山茱萸、鹿角胶等作为基本药于疾病之全过程。据临床观察,这类药对红细胞的造血功能有促进作用,这与中医观点是一致的。同时,根据“血以和为补”的原则,加入功兼补血与和血作用的丹参、鸡血藤,这类药有改善循环及清除病损处代谢障碍的作用;加入干地黄滋阴补肾凉血,大枣健脾益气,共奏补脾肾、益气血之功。

再障目前尚无特效药物,中药能改善症状、纠正西药之副作用。至于中药的选用原则以补药为主,本方除重在温补脾肾之外,尚辅以丹参、鸡血藤养血活血,有祛瘀生新之意,与众不同,对指导临床处方用药颇有启示。(张丰强等主编.首批国家级名老中医效验密方精选.北京:国际文化出版社公司,1996.212~213)

4. 参鹿长血汤治疗虚劳(慢性再障)(吴翰香)

组成:鹿角12~15g,补骨脂12~15g,白术12~15g,生地黄12~15g,炙甘草9~12g,陈皮9~12g,山茱萸9~12g,棉花根30g,红参3~6g(研粉吞服)。

主治:虚劳血虚之再生障碍性贫血,属脾肾两虚,阴阳气血亏乏者。

方解:再障多属中医虚劳和血证范畴。其发病与心、肝、脾、肾四脏有关,尤以脾、肾两脏为密切。脾为后天之本,气血生化之源,肾为先天之本,主骨生髓,藏精化血;脾肾虚损,则气血化生无源,精血化生乏能,则见贫血等一系列征候,故多从温补脾肾治疗,本方则着眼于脾肾之阴阳气血。方以红参,棉花根,白术,炙甘草,陈皮益气健脾,山茱萸,补骨脂,鹿角,生地补肾助阳,生精填髓。因本方偏于温补,故阴虚内热较著及有出血和感染者忌服。

加减法:阴虚血亏较重者可选加当归、熟地黄、白芍、何首乌、阿胶等。(杜怀棠主编.中国当代名医验方大全.石家庄:河北科学技术出版社,1990.260~261)

5.刘氏益气补血汤治疗虚劳(再生障碍性贫血)(刘济群)

组成:太子参30~60g,黄芪30~60g,茯苓30~60g,白术15~30g,怀山药15~30g,炙甘草10~15g,何首乌15~30g,当归15~30g,枸杞子15~30g,阿胶15~30g(烊化),五味子10~15g,桑椹子15~30g,九香虫10~15g。

主治:虚劳血虚之再生障碍性贫血,证属气血两虚型,症见头晕,乏力,心悸,气短,面色萎黄,舌质淡,脉虚数或细弱或结代者。

方解:再生障碍性贫血是由红骨髓显著减少,造血功能衰竭而引起的一组综合病症。临床症状比较复杂。大多属于中医虚劳和血证之范畴。本方取归脾汤之意,结合长期临床经验拟定,方以黄芪、太子参、白术、山药、炙甘草、茯苓等益气以生血,健脾以资气血生化之源;当归、何首乌、枸杞子、阿胶、桑椹子、五味子等滋肝肾,养阴血;九香虫理气止痛,温中壮阳。全方旨在益气补血,故以益气补血汤命名,应用于上述病症。

加减法:若出血或皮肤紫斑者加旱莲草、白茅根、槐花、地榆、大黄、仙鹤草以凉血止血;若发热、咽痛、咳嗽、舌红苔黄者加芦根、生石膏、杏仁、金银花、连翘、黄芩、鱼腥草等清泄肺热,利咽止咳;如阴虚潮热者加生地黄、麦门冬、沙参、知母、地骨皮等滋阴清热;肾虚者加巴戟天、菟丝子、覆盆子等补肾济阳。在服用本方时须禁房事,节劳养神,忌食油煎炙烤之品和一切燥热之品。(杨思澍主编.中国现代名医验方荟海.武汉:湖北科学技术出版社,1996.564)

6.解毒补托汤治疗虚劳血虚(慢性再障)(刘大同)

组成:黄芪30g,白花蛇舌草30g,女贞子30g,虎杖25g,党参25g,旱莲草25g,连翘25g,当归20g,丹参20g,柴胡15g,葛根15g,陈皮15g。

主治:热毒内陷,骨髓枯竭,血生乏源,气阴两伤型慢性再障。

方解:再障的主要病因乃为热毒,系热毒内陷,灼血阻络,伤精耗髓,致精髓枯竭,血生乏源。故方中以白花蛇舌草、虎杖、连翘等清热解毒,力挫热毒燔灼营血之势;柴胡、葛根以托举入髓之热毒外出,达攘外安内之功;黄芪、党参补耗散之气,助托毒之力;女贞子、旱莲草填精益髓,以补耗损之阴血;当归、丹参化髓道之瘀;陈皮健脾行气,以运中焦斡旋之地,疏散凉药、补药之壅滞。诸药和合,共奏清热解毒,益气养阴,托邪外出之功。

加减法:阴虚重者加何首乌、生地黄、阿胶;阳虚重者加菟丝子、桂枝、鹿角胶;气虚重者加太子参、黄精、白术;血瘀重者加莪术、桃仁、红花;高热者加石膏、知母、大青叶;低热者加白薇、银柴胡、地骨皮;出血重者加仙鹤草、茜草、白茅根。

本方长期服用,不见病人高热、出血之症状复起,实见血象稳步上升之良效,诚为毒出髓健,精旺血生之结果。(刘大同,郭京丽,王冠军,等.解毒补托汤治疗慢性再生障碍性贫血74例疗效观察.新中医,1994,(5):18~20)

7.大菟丝子饮

组成:菟丝子、女贞子、枹杞子、制首乌、熟地黄、山萸肉、旱莲草、桑椹子、补骨脂、肉苁蓉。

功效:滋阴补血,益精养血。

方解:根据肾主骨生髓造血理论,经多年临床实践证实,补肾比补血、补脾疗效好。方中女贞子、旱莲草、枹杞子、首乌、熟地黄、山萸肉、旱莲草、桑椹子滋补肾阴,菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等壮肾阳。

诸药相合,避免了阴盛碍阳,阳盛伤阴之弊,使阴为阳之基,阳为阴之统,阴阳互根,共奏补肾作用。

临床应用:主要用于再生障碍性贫血肾虚型,适应证较广泛,肾阴虚及肾阳虚皆可用,化疗后骨髓抑制及其他肾虚患者亦可用。(周霭详,庄杰盾,邓成珊,等.大菟丝子饮为主补益中药治疗慢性再生障碍性贫血169例的临床观察和实验研究.中华血液学杂志,1986,7(8):492)

8.补肾泻肝方

组成:熟地、生地、首乌、当归、补骨脂、巴戟天、仙灵脾、虎杖根、水牛角、丹皮、黄连、大青叶、女贞子、怀山药、白术、苏梗。

功效:补肾生血,滋阴助阳,泻肝凉血,清泄瘀热。

主治:心慌气短,乏力头晕,并有手足心热,盗汗自汗,怕冷,口渴不思饮,纳呆便溏,心烦易怒,舌淡苔白,脉细数。

方解:熟地黄滋肾为君。“精血同源”血为真阴所化,故配合首乌、当归养精生髓,化气生血;女贞子、生地黄补肾抑肝为佐。无阳则阴无以生,无阴则阳无以化,故取巴戟天、补骨脂、仙灵脾温补肾阳,化生精髓,以促生血;合用虎杖补中寓泻,以泻瘀热;因肝火失制,热伏阴血,内耗精气,故配合黄连、丹皮、水牛角、大青叶泻肝凉血,清泄伏热,护生精髓,此泻火即生血之意;因肝木侮土,脾失健运,怀山药、白术扶脾助阳,以辅气血之化源;苏梗降逆制火,调和肝脾。全方共奏补肾生血、滋阴助阳、泻肝凉血、清泄瘀热之功。

临床应用:用于阴阳两虚型兼肝旺侮脾慢性再生障碍性贫血。(黄振翘,黄韬,周永明,等.补肾泻肝方治疗再生障碍性贫血的临床研究.上海中医药大学学报2000,14(1):20-24)

五、 单方验方

1. 四合粉  徐长卿,紫河车,小叶凤尾草,生甘草各等量。口服每日2~4次,每次2~4g。1~4个月为1疗程,饭前服为宜。健脾补肾,气血阴阳并补。

2. 复方马钱子散  马钱子,人参,鸡血藤,鳖甲,鹿角胶等。严格炮制。散剂,每日 0.3g,睡前口服,每周用3天,停4天,每周增加0.1g,可填精生血,补肾生髓,补养气血。

3. 乳犬红参汤  乳犬1只,红参12g。取出生1~10天雄乳犬1只,窒息处死洗净,加红参,文火烧熟后服用,每周1~2只,连续服用3个月以上。温补脾肾,益气生血。

4. 五福饮  人参6g,熟地黄9g,当归9g,白术4.5g,炙甘草3g。有调补五脏,补益气血功效,适用于气血两虚型慢性再生障碍性贫血。

5. 乌龟粉  乌龟洗静放在低温的铁板上烘烤,待壳、肉呈焦黄时研粉备用。3~5g/次,每日3次。功能补肾益髓,主治肝炎后急性再生障碍性贫血(肝炎-再障综合征)。

6. 充髓玉液  肉桂30g,附子30g,玉竹60g,怀山药60g,山茱萸30g。加水煮煎2次,然后合并浓缩至250ml,加白糖适量及防腐剂。日3次,每次15ml,饭后服。功用益气补血,温肾填髓。主治脾肾阳虚型造血功能低下的再生障碍性贫血等证。

7. 羊脊胎方  羊脊骨髓2条,胎盘1个,黑豆90g。用水15碗,慢火煲至6小碗,贮好分3日服,每日2次,早晚各服1小碗。功效益精补髓,适宜于精血亏损的再障贫血证。

8. 加味参芪仙补汤  人参6~12g,生黄芪30g,补骨脂24g,仙灵脾15g,甘草6g。有益气补肾之功效,适用于气虚肾亏型慢性再生障碍性贫血。

9. 保元汤  炙黄芪24g,党参15g,肉桂3g,炙甘草6g。有补气温阳之功效。适用于元气不足型慢性再障贫血。

10. 五味止血散  大黄炭,阿胶珠,白芨粉,三七粉,蒲黄炭。将上药等份,研为细末,过100目箩筛备用,每次10,加适量藕粉和水再加热调成糊状,温服,每日3次,大便潜血转阴后,再服3天,以巩固疗效。适用于慢性再障并消化道出血者。

 

◆经验与体会

中医诊治再障,是在确诊的基础上,按急、慢性分型论治。慢性者属中医“虚劳血虚”范畴,从肾论治,辨别阴阳,酌加活血化瘀、疏肝解郁方药,依据中药药理学研究,适当配伍具有刺激造血细胞生长的中药,提高疗效。针对慢性再障证型之演变规律,分初、中、末三阶段论治。急性者以“急劳髓枯温热型”论治,着重以凉血解毒法治疗,以取得疗效。

一、慢性再障以“虚劳血虚”概括,从肾之阴阳辨证

祖国医学无再障贫血一词,更无急慢性之分,我们认为慢性再障因劳倦过度、外感邪毒、房室不节等导致脏腑阴阳受损,气血亏虚,而成虚劳证。临床主要表现为面白无华、倦怠乏力、心悸气短、头晕耳鸣等一派血虚失荣征象,故以“虚劳血虚”加以概括诊断;因“肾主骨、藏精、生髓”,“精血同源”,肾虚则精少髓枯,血不得生。故慢性再障的本质是“肾虚”,在临床诊治时,依患者偏阴偏阳之象而进一步辨证为肾阴虚型、肾阳虚型、肾阴阳俱虚型。

二、从肾论治,兼活血疏肝

在临证时依症状、舌脉表现,辨之阴阳偏盛偏衰,从肾论治,以滋阴济阳补肾,填精益髓生血。脾肾阳虚衰型常用人参、黄芪、补骨脂、仙灵脾、肉苁蓉、全当归、鹿角胶、淡附片、肉桂、枸杞子等;肝肾阴亏虚型常用补骨脂、太子参、生黄芪、仙鹤草、知母、黄柏、龟甲、生地黄、青蒿、女贞子、旱莲草、猪脊髓等;肾阴阳俱虚型常用太子参、生黄芪、补骨脂、仙灵脾、天门冬、生熟地、黄柏、砂仁、黄精、鹿角胶、女贞子、旱莲草等。临证时还应注意应用“阴阳互根”的原则,在补阳药中酌加少量补阴药以阴中求阳,在补阴药中酌加少量补阳药以阳中求阴;应用血肉有情之品以峻补精血,填精益髓,促进造血恢复;酌加健脾之品以资化源,益气生血等以提高治疗效果。

再障患者有不同程度之“瘀血”,原因有二:再障病程较长,“病久必有瘀”,应从活血治疗,祛瘀生新;其二,经过观察舌象,发现舌下系带多偏紫,舌面微循环障碍,有瘀血之象。临床常常加入活血祛瘀药味:当归、汉三七、鸡血藤、桃仁、红花等,共奏补肾活血之效。

再障患者因患病日久,常见情志抑郁,肝气不疏,气郁化火,则肝失藏血,而血溢脉外,遂致出血,复因肝气抑郁,情志不疏,则肝郁犯脾,脾失健运,则气血生化乏源,血虚更甚,贫血难于恢复,临证时在补肾活血方中佐以疏肝和解之柴胡、葛根等药味施治,每获良效。

三、结合药理学研究,辨证加减具有刺激血细胞生长的药物

根据药理学研究,显示下列药物具有刺激血细胞生长疗效:(1)增加红细胞及血红蛋白的药物:鹿茸(鹿角胶)、紫河车、阿胶、鸡血藤、人参、黄芪、党参、首乌、枸杞子、白术、补骨脂、锁阳、巴戟天等;(2)增加网织红细胞的药物:鹿茸(鹿角胶)、鸡血藤等;(3)增加白细胞的药物:人参、西洋参、鸡血藤、丹参、虎杖、石苇等;(4)升高血小板的药物:当归、白芍、肿节风、卷柏、山茱萸、紫河车、大黄、三七等。

四、结合证型演变,遵循治疗规律

慢性再障病之初,多呈(肝)肾阴虚表现,肾不藏精,精不化血,阴血虚少,滋生内热而呈五心烦热,夜寐盗汗,虚烦不眠,齿龈渗血,舌质淡干少津,脉弦细数,乃骨髓造血功能减退,全血细胞减少而出现的代偿性机能亢进之表现。此乃一派虚热象,治宜滋阴补肾,填精益髓,佐以凉血止血,因虚不受补,故不宜一味进补;经滋阴补肾施治,阴虚火旺渐除,病情相对稳定,此时阴虚内热症状渐消,而出现阳虚证候,或阴虚、阳虚证候交替呈现,病程进入中期,治疗上拟滋补肾(肝)阴与温补肾(脾)阳并施之阴阳双补法,也可两方交替服用;我们认为此阶段为时不长,疾病较快进入进一步稳定生血后期,即脉证相符之(脾)肾阳虚型,或有的患者素以阳虚为主,病变之初就属(脾)肾阳虚者,治疗上施以温补肾阳,填精益髓,“深渊之水不生鱼龙,寒冰之地难生万物”,温补肾阳,填精益髓可促进阳生阴长,化生精血,促进贫血改善,出血症状消减,血象恢复。此进入病程末期,属再障缓解后的巩固治疗,为促进血象进一步恢复,达治愈程度,在滋阴济阳,填精益髓治疗基础上,宜加用辛热大补之品如肉桂、附子等,可达到预期目的。

我们在慢性再障的治疗过程中,摸索出证型演变及治疗规律变化,病程分初、中、后、末,治疗用药为凉、平、温、热之规律。亦即病之初期滋阴补肾,促进发热、出血症状消减,以稳病情;中期滋阴济阳,缓解症状,巩固病情;后末期温补肾阳,填精益髓,促进生血,使造血功能恢复。

五、急性再障以“急劳髓枯温热型”加以诊治

急性再障乃温热邪毒,侵及骨髓,内陷营血所致;临床上呈迅猛之势,全身造血组织迅速而广泛地遭到破坏,甚至衰竭,呈现急劳血虚之证;面黄无华、头晕倦怠等血虚之象进行性加剧,乃造血之源肾髓急性枯竭,即为急劳髓枯之证,温热邪毒外感则高热不退,内陷营血则齿鼻衄血,尿血黑便,口舌血泡等,均属温热之象,故急再以“急劳髓枯温热型”予以概括,其舌象多呈舌质淡红、舌尖红、舌苔薄白,脉象呈滑大数疾之象。

外感温热邪毒是致病之因,乃标证,急劳髓枯系病本。在治疗上,针对上焦外感温热之证投《济生方》之苍耳子散以疏散风热。温热邪毒内陷营血,取《千金方》之犀角地黄汤以清热凉血,急劳髓枯之病本选《卫生宝鉴》之三才封髓丹加味以补肾降火,三方加味施治以凉血止血、散风清热、滋阴补肾,组成凉血解毒方,乃扶正祛邪、标本兼治的补肾新法,有不同于传统的一味温补肾阳、滋补肾阴之观念。其凉血解毒方之药味组成见相关章节。

尽管虚劳血虚等症状进行性加重,但不宜补虚治疗,用传统的补肾法治疗急性再障,易补阳热更炽,滋阴血不生,病人多半在短期内死于大出血或严重感染。采取凉血解毒法施治,凉药的应用宜早不宜迟,采用凉血解毒新途径治疗使温热致病邪毒得以及时清除,出血、发热症状得以及时控制,使病情得以及时稳定,促进精血化生。

凉温交替之法施治,旨在稳定病情,消除发热、出血症状,在必要时加味滋阴济阳补肾中药(自拟参芪仙补汤加减施治:人参、党参、太子参、黄芪、补骨脂、仙灵脾等组成),可促使造血功能恢复,精血得生。此方法比单纯一味补虚扶正治疗效佳。

六、再障并发上消化道出血的治疗

再障常因血小板减少等原因导致上消化道出血,如不及时加以控制,易危及患者的生命,我们在临床上采用自拟四味止血散施治:阿胶珠、三七粉、白芨粉、蒲黄炭等组成,上药各等分,共为细末,每次10g,用藕粉调成粥状,口服,且不需禁食,以免造成患者明显的饥饿感,不利于疾病的控制。每用于临床,屡屡显效。

 

◆预后与转归

慢性再障起病相对缓和,并发感染出血症状不甚严重,但治疗显效时间较长,予以补肾活血等中药和/或雄激素治疗,大部分患者可使病情缓解,有效率在80%左右,预后良好,但若误于施治,可迁延不愈,甚可转为重型再障,严重影响患者的生存。

急性再障是一组发病急、进展快的骨髓衰竭性疾病,常伴内脏出血、严重感染,常危及生命,预后不良;在治疗上予以清热凉血解毒中药,积极配合现代医学的成分血输注,广谱抗生素,丙种球蛋白,造血刺激因子等支持疗法,或可配合免疫抑制剂治疗,可挽救相当一部分患者生命。

预防与调理

再障治疗较为困难,预后不良,预防本病的发生十分重要。

一、生活调理

1.加强体育锻炼,注意饮食卫生,调理情志,保持心情舒畅,劳逸结合,增强机体抵抗力,防止感染病毒继发再障。

2.从事放射工作者,必须严格操作规程,加强防护,而患者应尽可能减少放射诊断治疗次数,避免过量照射发生。

3.化学物质尤其是药物是导致再障的最常见的因素,所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、解热镇痛剂(保泰松、扑热息痛等)等可能引起再障的药物,宜观察血象变化,以便及时停药。

4.避免接触苯等有害化学物质。有超量饮用糖精导致再障的报道,故宜少食糖精。患营养不良性贫血,积极治疗,以免迁延不愈发展造血障碍。

5.患者应树立坚持长期治疗获得痊愈的信心,保持心情舒畅,按时服药。

6.防止意外,尤应注意保护头部,避免外伤,以免引起严重内脏出血。

7.患者居室或病房空气要新鲜,阳光充足,定时紫外线消毒,重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。

二、饮食调理

强调饮食卫生至关重要,嘱患者切忌在外购买不净熟食,瓜果宜洗净削皮后食用,注意饮食宜清淡,勿食辛辣食品,加强饮食营养,进食易消化,高蛋白高维生素低脂饮食,可适当食用大枣山药粥,甲鱼汤,排骨汤等;有出血倾向者,宜进食无渣半流食。

1.虫草河车牛髓膏

冬虫夏草30g,紫河车30g,牛骨髓250g,山药、蜂蜜各250g,将冬虫夏草、紫河车研成细末加入怀山药与牛骨髓捣成的糊状物中,搅匀,装在瓷罐中,加入蜂蜜,再放入锅内,隔水用小火炖2小时即可食用。

治疗脾肾亏虚型再障贫血证

2.八宝粥

芡实、怀山药、茯苓、莲肉、苡仁米、白扁豆、党参、白术各6g,加水适量,煎煮40分钟 ,捞去掺皮,再加入淘净大米150g,煮烂成粥分顿调糖食用。

治疗各型慢性再障。

3.黄芪鸡汁粥

母鸡1只,黄芪15g,粳米100g。

母鸡煎取浓鸡汁,黄芪煎汁,入粳米煮粥,早晚趁热食用。

治气血两虚型再障。

4.黄根猪骨汤

黄根50g,猪骨500g。

二者共炖,每天服食2~3次。

5.鲫鱼鳔当归汤

鲫鱼鳔10g,当归10g,红枣10枚。

共水煮为汤,每日2次,长期食用,可大补气血。

6.补髓蜜膏

牛骨髓、生山药、蜂蜜各250g、丹参、紫河车各30g。

将上药共捣碎,在锅内炖50分钟。每次2汤匙,日3次。可补肾健脾养血。

7.骨脂鸭

老肥鸭1只,补骨脂100g,核桃仁90g,陈甜酒50g,酱油、味精、食盐少许。

将鸭宰后去毛皮及内脏,核桃仁、补骨脂用甜酒、酱油拌和,填入鸭腹腔内,以线缝好,放入盆内,不加水,盖严,用湿棉纸封固,置锅内隔水蒸至极烂,去药即成。每次1小碗,日2次。本方具养肾阴、补肾阳、纳肾气功效。

三、精神调理

再障患者的精神调理很重要,应尽量避免不良精神因素刺激,以免增加精神负担,从而干扰饮食及睡眠,不利于此病治疗,保持良好的精神状态,乐观的情绪是治疗获效的关键。

由于该病治疗周期较长,获效后也要坚持较长期维持巩固,故家人的良好生活调护极为重要,给患者创造一个清洁卫生,空气新鲜,环境宜人,愉悦氛围,有利于疾病的恢复。

要帮助患者树立同疾病作斗争的坚定信心,一定能治好此病,下定决心积极配合治疗,坚持治疗有恒心,长期施治有耐心,方能缓解乃至治愈。

鼓励患者在病情稳定时,适当地进行户外活动,可增加适应外界环境能力,参加太极拳、散步等活动可增强机体抗病能力,有助于疾病早日康复,避免疾病反复。

 

◆评述

再生障碍性贫血是造血系统较常见的一种疾病,给患者及家属带来身体上、经济上、精神上的痛苦,严重危害着患者的生活质量。

近年来随着工业的日益发达,环境污染日趋加重,且病毒感染的易感性、复杂性及不易控制性及化学药物与有毒物质的应用及接触等因素,使再障的发病率有逐年上升之趋势,引起医学界的广泛重视。

现代医学关于再障的治疗,慢性再障以雄激素为主配合改善造血微环境、免疫调节剂治疗,而急性再障以免疫抑制剂、造血刺激因子配合雄激素治疗,有较好的疗效,但上述药物或因雄激素类药物肝损害,男性化等副作用,使部分患者不易接受,或因免疫抑制剂、造血刺激因子价格昂贵、毒副作用大,极大地限制了临床应用。

在国内中医药治疗再障呈百花齐放之势,从肾论治为治疗再障基本原则,配合从肝、从脾、从瘀、从毒、从湿论治,疗效颇佳,尤其是中西医结合治疗,其疗效喜人;从实验角度证实了上述中药的刺激造血、调控造血、改善造血微环境等机制。

支持疗法:成份输血、广谱抗生素应用、造血刺激因子及免疫球蛋白疗法的开展进一步提高了再障的疗效。

但缓解治愈率偏低(50%左右),对照研究者少,缺乏客观依据和特定指标,应进一步提高与现代医学理论及实践相结合的研究,有待开发出有独特疗效,又不失辨证论治的系列成药,使中医、中西医结合治疗再障疗效更上一层楼。


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发表于:2010-04-25 22:15

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讲解透彻(1) 消除了我的困惑(1) 有我关心的内容(1)
  • h***4b 2018-09-29 09:28:39

    要改变自己的,让自己变

  • h***ur 2017-07-18 18:01:11

    分析很详细

  • h***cs 2017-03-12 22:40:26

    很详细!

  • 1***20 2016-10-08 20:17:00

    送出10个暖心 暖暖心意

  • h***vm 2016-09-28 15:31:36

    好,经典,收藏。

  • h***mr 2016-06-17 06:55:04

  • h***yj 2016-01-21 19:23:22

    送出5个暖心 心意多多

  • 1***68 2014-06-29 15:29:36

  • 2010-05-13 09:11:55

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