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医学专业文章

颈椎病分型及治疗

发表者:李道通 2189人已读

颈椎病的概念在国际较为含糊,对该病的认识,也只是近几十年的事情。1946年Bclast因发现颈椎病变后出现的症状和征候多种多样,而命名为颈部综合征。以后逐渐为国际上认可,也有人称为颈椎综合征(cervical spine syndrove或cervical spndylosis)在我国则多称为颈椎病,并定义为:因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激或压迫邻近组织,并引起各种症状和体征者,称之为颈椎病。河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)颈腰痛研究治疗中心李道通

对于颈椎病的分类,各家意见不尽一致,如spurling等按致压物的来源分,把该病分为:椎间盘脱出型,骨赘型,骨关节型等。Stooken则按压迫位置分类:中央压迫型,双侧压迫型,单侧压迫脊髓型,及侧方压迫神经根型。Jung、kehr和躬森健分类为:局部型,神经根型,脊髓型,椎动脉型及混合型。目前国内多采用以下分类方法:颈型,根型,脊髓型,椎动脉型,食管压迫型及混合型。现将各型分别阐述于后。

1. 颈型颈椎病 本型是由于颈椎椎节退行性变所引起的,在临床最为常见,症状亦较轻微,以颈部症状为主,若处理不当,易发展成他型。

1.1 发病机制:颈椎退变初期,主要表现为髓核与纤维环的脱水,变性和张力降低,进而继发引起椎间隙的松动与不稳。常于晨起、过劳、姿势不正及寒冷刺激后加重。椎节的失稳不公引起颈椎局部的内外平衡失调及颈肌防御性痉挛,胸有成竹同时直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的窦-—椎神经末梢,以致出现颈部症状。此时我表现为局部疼痛,颈部不适及活动受限。少数病例可因反射作用而有一过性上肢症状,其范围与受累椎节一致。当机体通过代偿及调整后使颈部建立起新的平衡后,上述症状即逐渐消失。

1.2 临床特点:①以青壮年为多,但对于椎管矢状径较宽者,可在45岁以后首次发病;②除晨起多见(与枕头过高或与睡眠姿势不当有关)外,亦常见于长时间低头工作或学习后,这表明椎间盘间隙内压力升高直接相关;③常见症状以颈部酸痛不适感为主,尤其患者常常诉说头颈不知放在何种位置好。约半数病人颈部活动受限或被迫体位,个别病例上肢可有短暂的感觉异常。④检查可见患者多取“军人立正位”(即颈部呈伸直状,生理曲度减弱或消失)患节棘突及棘间可有压痛,一般较轻。

1.3 影像学改变:X线上除颈椎生理曲度变直或消失外,在动力位侧位片上约三分之一病例患节间隙显示松动(轻度梯形变),MR成像显示髓核有早期变性征,少数病例可发现髓核后突征。

1.4 诊断标准:①患者主诉颈、肩及枕部疼痛等感觉异常并伴有相应的压痛点及颈部呈僵直状;②X线片示颈椎曲度改变,侧位动力性片上示椎体间关节不稳与松动(轻度梯形变),MR成像示椎间盘变性或后突征。③须排除的疾患主要有颈部损伤、肩关节周围炎、风湿性肌纤维织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退变所致的颈肩部疼痛疾患。

1.5 治疗原则:①以非手术疗法为主。各种疗法均有效,自我牵引、理疗按摩、中草药外敷、颈围外用及间断性或持续性颈椎牵引等均可缓解症状,其中以轻重牵引(1-3Kg)最为有效。②避免与消除各种诱发因素。应注意睡眠及工作的体位,避免长期屈颈,头颈部外伤,劳损及寒冷刺激。③手术疗法。一般不需手术,但若症状持续,非手术疗法久治无效,已严重影响生活质量者可酌情椎节融合术;疗效均较满意,但应注意安全,避免并发症。

1.6 预后 大多较好,只要注意保护颈部,避免各种诱发因素,绝大多数病例均可痊愈,但如继续啬颈部负荷及各种诱发因素,则有可能便病程延长或进一步发展。

2.神经根型颈椎病  本型发病率仅次于前者临床亦较多见,主要表现为与脊神经分区一致的感觉、运动及反射障碍。

2.1 发病机制:主要由于髓核的突出或脱出,后方小关节的骨质增生或创伤性关节炎,钩椎关节的骨刺形成,以及相邻的三个关节(椎体间关节、钩椎关节及后方的小关节)的松动与移位等均可对脊神经根造成刺激与压迫。此外,根管的狭窄,根袖处的粘连性蛛网膜炎和邻近部位的炎症与肿瘤等亦可引起本病相类同的症状。

由于本型的发病因素较多,病理改变复杂,因此视神经根受累的部位及程度的不同,其症状及临床体征各异,如前根受压为主,则肌力改变较明显;以后根为主者则感觉障碍较重。但在临床上两者多并存,这主要是由于在狭小的根管内,多种组织密集在一起,大家都难有退缩的余地,因此当脊神经根的前侧受压,在根管内的后方亦同时出现受压现象,其发生机制除了由于作用力的对冲外,也与在受压情况下局部血管的瘀血与充血所致,彼此均受影响,因而感觉与运动障碍两者同时出现者居多。但由于感觉神经纤维较为敏感,故而感觉异常会较早地表现出来。

引起各种各种临床症状的机制有以下三方面:一是各种致压物对脊神经根的压迫、牵拉及局部继发的反应性水肿等,此时表现为根性症状;二是通过根袖处硬膜囊壁上的窦—椎神经末支而表现出颈部症状;三是在前两者基础上引起颈椎内外平衡失调,以致椎节局部的韧带、肌肉及关节囊等组织遭受牵连所产生的症状。

2.2 临床特点:①颈部症状:视引起根性受压的原因不同而轻重不一。主要因髓核突出所致者,由于局部窦—椎神经直接遭受刺激而多伴明显的颈部痛、椎旁压痛、颈椎棘突或棘间直接压痛或叩痛多为阳性,尤以急性期明显,如系单纯钩椎关节退变及骨质增生所致者,则颈部症状较轻微,甚至无特殊发现。②根性痛:最为多见,其范围与受累椎节的脊神经根分布区相一致。此时须与干性痛(主要指桡神经干、尺神经干及正中神经干)和丛性痛(主要为颈丛、臂丛及腋从)相区别。与根性痛相伴随的是该神经分布的其它感觉障碍,其中以麻木,指尖过敏及皮肤感觉减退等多见。③根性肌力障碍:以前根先受压者为明显,早期肌张力增高,但很快减弱并肌肉萎缩。受累范围仅局限于该脊神经所支配的肌组,在手部以大小鱼际肌及骨间肌最为明显,亦需与干性及丛性肌萎缩相区别,并应与脊髓病变引起的肌力改变相区别,必要时可行肌电图或皮层诱发电位等检查以资鉴别。④腱反射改变:即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈活跃,而中、后期则减退或消失,检查时应与对侧相比较,单纯根性受累不应有病理反射,反之则表示有脊髓同时受累。⑤特殊试验:凡增加脊神经根张力的牵拉试验大多阳性,尤以急性期及后根受压为为者。颈椎挤压试验阴性者多见于以髓核突出、髓核脱出及椎节不稳为主的病例,而因钩椎关节增生所致者大多较轻,因椎管内占位病变引起的多为阴性。

2.3 影像学改变:视病因不同X线片所见各异,一般表现为椎节不稳,生理弯曲消失,椎间孔狭窄及钩椎关节增生等异常现象中的一种或数种。MR成像可显示椎间盘变性、髓核后突甚至可突向根管或椎管内且大多偏向患侧处。CT扫描对软组织显示欠清晰,一般不选用。

2.4 诊断标准:①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛等)且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致;②压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性,痛点封闭无显效,但诊断明确者需作此试验;③X线平片上可见颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等异常所见,MR成像可清晰地显示局部的病理解剖状态,包括髓核的突出与脱出,脊神经根受累的部位与程度等;④临床表现与影像学所见异常一致;⑤须排除颈椎骨骼实质改变(如结核、肿瘤等)胸廓出口综合征、腕管症候群、尺神经、桡神经及正中神经损伤,肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。

2.5 治疗原则:①非手术疗法。各种有钍对性的非手术疗法均有明显效果,尤以头颈持续或间断牵引、颈围制动及纠正不良体位更为重要。手法推拿疗效亦好,但应严防意外发生。②手术指征。凡具以下几种情况可考虑手术:经正规非手术治疗3月以上无效者,临床表现、影像学所见及神经学定位相一致;有进行性肌肉萎缩及疼痛剧烈者;非手术疗法虽有效,但由于反复发作影响工作学习及生活者。

术式以颈前路侧前方减压术为宜不仅疗效佳,且对颈椎稳定性影响不大,伴椎节不稳或根管狭窄者,亦可同时选用椎节间界面内固定术将椎节撑开及固定融合。通过切开小关节达到减压目的,颈后路术式虽有效,但因术后易引起颈椎成角畸形,目前已逐渐被大家所放弃。

2.6 预后 ①因单纯性颈椎髓核突出所致者,预后大多良好,治愈后少有复发;②髓核脱出已形成粘连者则易残留症状;③因钩椎关节增生引起者,早期及时治疗预后多较满意。如病程较长,根管处已形成蛛网膜下粘连时,则易因症状迁延而欠满意;④因骨质广泛增生所致根性痛者,不仅治疗复杂,且预后差。

3.脊髓型颈椎病  此型较前两型较少见,但因症状严重,且多以“陷性侵袭”的形式发展,易误诊为其它疾患而延误治疗时机,因此在诸型中处于重要地位,由于其主要压迫或刺激脊髓而出现脊髓神经感觉、运动、反射及排便功能障碍,故称之为脊髓型颈椎病。

3.1 发病机制:①先天性因素。主要指颈椎管发育性狭窄,国内外学者们均证实颈椎管矢状径是构成兴奋髓型颈椎病早发及发展的主要因素。从病因角度来看,它是此型中其实其它病因的病理解剖学基础。除非占位性病变体积过大,一个大椎管者发病率明显地较狭窄者为低,即使出现症状,也多轻微且易治愈;②动力性因素。主要指椎节的不稳与松动、后纵韧带的膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前突以及其它有可能突向椎管,对脊髓致压而又可因体位的改变能够消失或减轻者;③机械性因素:指因骨质增生、骨刺形成、髓核脱出尤其是已形成粘连无法还纳者及蛛网膜下腔有粘连形成者。这些因素大多是在前者基础上而对脊髓形成持续压迫的主要原因;④血管因素。脊髓血管及其血供量像脑部血管一样,具有十分惊人的调节能力以维持脊髓在各种复杂活动中的血供,其政党状态与异常状态的供血量可相差20倍左右,如果某组血管遭受压迫或刺激时,则可出现痉挛、狭窄甚至血栓形成,以致养活或中断了对脊髓的血供。严重者则有可能出现不可逆转的后果,在临床上具有代表性的部位包括:脊髓前中央动脉受压引起的四肢瘫、沟动脉受压引起的脊髓中央管前方缺血而出现的上肢瘫(也可波及下肢)、软脊膜缺血时引起的脊髓刺激症状以及大根动脉受限所引起的脊髓变性等。此种在临床上难以被察觉的因素,实际上对脊髓的病理生理改变起着重要作用。

由于以上四方面的原因而易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭受刺激与压迫。早期,多系在椎管狭窄的基础上由于动力性因素对脊髓本身或脊髓前动脉搏,或沟动脉等的刺激而出现肌张力升高,反射亢进及感觉过敏等症状,并有较大的波动性,而后期,由于致压因素以机械性(骨赘等)因素为主,对脊髓的压力持续不消,不仅症状与体征日渐加重,且可形成难以逆转的后果。

3.2 临床特点

3.2.1 锥体束征 为脊髓型颈椎病之主要特点,其产生机制是由于致压物对锥体束(皮质脊髓束)的直接压迫或局部血供减少之故。临床上多先从下肢无力、双腿发紧及抬步沉重等开始、渐而出现足踏棉花、抬步打飘、跛行、易跌倒、足尖不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进,踝、膝阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失,手部持物易坠落(此表示锥体束深部已受累),最后呈现为痉挛性瘫痪。锥体事在髓内的排列顺序,从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维,视该束纤维受累之部位不同可分为以下三种类型:

①         中央型(上肢型):是由于锥体束深部先被累及,因该神经纤维束靠近中央管处,故称为中央型。症状先从上肢开始之后方波及下肢。其病理改变主要是由于沟动脉受压或遭受刺激所致。如一侧受压则表现一侧症状,双侧受压则出现双侧症状。

周围型(下肢型):挤压力先作用于锥体束表现而下肢,但程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或脱出之髓核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

②         前中央血管型(四肢型)即上肢同时发病者。这主要由于脊髓前中央动脉受累所引起,通过该血管的支配区造成脊髓前部缺血而产生症状。该型的特点是经治疗痊愈快,非手术疗法有效。

以上三种类型又可根据症状之轻重分为轻、中、重三型。轻度指症状出现早期,虽有症状,但尚可坚持工作;中度指已失去工作能力,但个人生活仍可自理;如已卧床休息,不能下地及失去生活自理能力者,则属重度。一般重度者如能及早去除致压物,仍有恢复的希望,但如继续发展至脊髓出现变性甚至空洞形成时,则脊髓功能难以获得逆转。

3.2.2 肢体麻木 由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与前者相似,自内向外依次为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维,因此其出现症状的部位及分开与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维亦有所差异,即痛、温障碍明显,而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍,易与脊髓空洞症相混淆,临床上应注意鉴别。

3.2.3 反射障碍 主要有以下表现: ①生理反射异常:视病变波及脊髓的的节段不同,各生理反射出现相应的改变,包括上肢的肱二头肌、肱三头肌和桡反射,下肢的膝反向和跟腱反射,多为亢进或活跃。此外腹壁反射和肛门反射可减弱或消失;②病理反射出现:以Hoffmann征及掌颏反射的阳性率为最高,病程后期,踝阵挛、髌阵挛及Babinski征均可出现。

3.2.4 自主神经症状 临床亦非少见,可涉及全身各系统,其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多,起初以尿急、排空不良、尿频及便秘多见,渐而引起尿潴留或大小便失禁,且许多病人是在减压术后当症状获得改善时,才追忆起可能是因颈椎病所致,可见术前如不详细,常常难以发现。

3.2.5 屈颈试验 此种类型最怕屈颈动作。如突然将头颈前屈,由于椎管内有效间隙突然减少,致使脊髓处容易遭受激惹的敏感状态,患有脊髓型颈椎病者,双下肢或四肢可有“触电”样感觉。这主要由于在前屈情况下,不仅椎管容积缩小,且于椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接“撞击”脊髓及其血管,与此同时,硬膜囊后壁向前方形成的张压力,亦加重了对脊髓的压应力。

3.3影像学改变: 主要有以下几方面①椎管矢状径大多小于正常,按比值计算,椎体与椎管矢状径比值大多小于1:0.75;绝对值也多小于14mm,约半数病例在12mm以下;②病程较短之病例,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致,大多因突出或脱出之髓核及椎节不稳所致。因些,在动力侧位片上患节椎体间关节可显示明显梯形变,X线较MR成像技术阳性所见时间为早,同样,已有骨刺形成的病例,其邻节在出现骨刺之前亦先从梯形变开始;③约80%的病例于患节后缘有较明显的骨刺形成,其矢状径自1-6mm或更长,以3-5mm居多;④某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合、及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症状的发生与发展亦有密切关系;⑤无论是在该病的诊断及治疗方面,应尽量选用有特殊优势的MR成像技术。

3.4诊断标准:①临床具有脊髓受压的表现;②影像学检查有椎管矢状径狭窄、椎节不稳、骨质增生、硬膜囊受压及脊髓信号异常等各种影像学所见;③应排除肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意两种以上疾患共存的患者,临床上常有发现;④根据情况选用脑脊液穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。

3.5治疗原则:

3.5.1非手术疗法:也属本型的基本疗法,成以早期的中央型及前中央血管型,约近半数病例可获得较明显的疗效。但在进行中应密切观察病情,特别是手法推拿宜谨慎小心,一旦病情加重,应及早手术,以防引起脊髓变性。

3.5.2手术疗法:

3.5.2.1病例选择:①急性进行性颈脊髓受压症状明显、经临床检查或其他影像检查证实者,应早尽快手术;②病程较长、症状持续加重而又诊断明确者;③脊髓受压症状虽为中度或轻度,但经非手术疗法治疗2-3疗程以上无明显改善而又影响工作者。

3.5.2.2入路及术式:①以锥体不受压症状为主者,原则上采取前方入路。而以感觉障碍为主、伴有颈椎管狭窄者,则以颈后路手术为主。两种症状均较明显者,视术者习惯先选择前路或后路,1-3月后再根据恢复情况决定是否需要行另一路减压术;②因髓核突出或脱出者,先行髓核摘除术,之后酌情选择界面内固定术、或植骨融合术、或人工椎间盘植入术。因骨刺压迫脊髓者,可选择相应的术式进行切除骨赘。施术椎节之范围视临床症状及MR而定原则上应局限于受压的椎节。后路手术目前以半椎板切除椎管成形术为理想,操作时应注意减压范围要充分,尽量减少对椎节稳定性的破坏。③须重视术后的护理、后续治疗及康复措施。

3.6 预后 因椎间盘突出或脱出所致者预后较佳,痊愈后如能注意保护则少有复发者,中央型者对各种疗法反应收效较快,预后亦多较满意,椎管矢状径明显狭小伴有较大骨剌或后纵韧带钙化者,预后较差,病程超过一年且病情严重者,尤其是脊髓已有变性者,预后最差,高龄者,特别是全身伴有严重疾患或主要脏器(肝、心、肾)功能不佳者,预后亦差。

4.椎动脉型颈椎病  发病率与前者相似,因其中大多由于椎节不稳所致,易为非手术法法治愈或好转,故住院及手术者较少,本型在诊断较复杂。

4.1 发病机制:本型是由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫,以致血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征。其发病机制主要有三:

4.1.1 动力性因素 主要由于椎节失稳后钩椎关节松动、变位而波及两侧上下横突孔,以致出现轴向或侧向移位而刺激或压迫椎动脉,并引起痉挛、狭窄或折曲改变。此种因素最为多见,大多属于早期轻型。此外,椎间隙的改变对椎动脉亦产生影响,因为在椎间隙退变的同时,由于上下椎体之间的间距变短,致使同节段的椎动脉相相对增长,这不仅直接破坏了椎动脉本身与颈椎骨骼之间原有的平衡,且易出现折曲、狭窄及弯曲等改变。只要恢复椎节间高度,此现象即可迅速消失。

4.1.2 机械性因素  主要由于持续性致压物所致,包括:①钩椎关节囊创伤性反应。椎节后方小关节囊处的创作反应主要影响脊神经根,而钩椎关节囊壁滑膜的肿胀、充血及渗出则由于直接减少了横突孔的横径(对椎动脉的影响较之矢状径更为重要),因而易波及椎动脉,可因局部的刺激或压迫而引起该动脉的痉挛、折曲或狭窄;②钩突骨质增生。在颈椎诸关节中钩椎关节是退变最早的部位之一,因此骨质增生亦较多见。增生的骨刺除直接压迫侧面后方的脊神经外,椎动脉亦易受压,加之横突孔这一骨性管道使椎动脉失去退缩与回避的余地,从而构成其发病的病理解剖主要特点之一;③髓核脱出。由于椎体侧后方钩突的阻挡,椎间隙内的髓核不易从此处突出压迫脊神经或椎动脉。但当它一旦穿破椎体后缘侧方之后纵韧带进入椎管内时,则有可能达到椎间孔处,在压迫脊神经根的同时波及椎动脉。

4.1.3 血管因素 主要表现在以下几个方面:①血管动力学的异常。本病多见于中年以后,除因颈椎本身的退变因素外,血管亦出现老化,尤其是50岁以上的病例,主要出现血管本身的弹性回缩力减弱。当然,此种现象亦与颈椎的活动量大有关,尤其是旋转、前屈等均使椎动脉处于被牵拉状态,从而也加速形成了血管退变及老化;②动脉硬化性改变。是前一种病理改变的结果,即便是正常人,50岁以后,其全身动脉均可出现程度不同的硬化性改变,椎动脉亦不例外,其程度与年龄成正比。如果于血管壁上再出现粥状斑(椎动脉为好发部位之一),则加速这一病变的形成;③血管变异。解剖材料表明椎动脉及椎静脉易出现变异,包括横突孔的分隔、矢状径及横径的改变、血管数量的差异、两侧血管的不对称及口径大小不一等,其均与本病的发生及发展有一定的关系。 

以上几种因素可同时出现,或以某一种为主。其中由于椎节不稳及局部创伤性反应所致者,易通过局部制动等有效措施而使症状消除。而因增生的骨刺等机械因素引起者则多为持续性。如在同一病例数种发病因素并存,当通过治疗后其中属于可逆性因素已经消除,而症状随之消失或明显减轻,则说明其他因素并非占主导地位,其预后多较佳。但如果采取各种疗法后症状并无明显缓解时,则表明机械性致压物为本病病例发病与发展的主要原因,在除外其他疾患基础上多需手术疗法。

4.2 临床特点  主要为椎—基动脉供血不全症状,其次为椎动脉周壁上交感神经节后纤维受刺激后所引起的交感神经症状,颈部症状则较轻。

4.2.1 椎—基动脉供血不全症状 椎动脉分为四段,其中任何一段病变引起缺血时,均可出现相类同症状,主要有以下特点:①偏头痛。为多发症状,约80%以上,常因头颈部突然旋转而诱发,以颞部为重,多呈跳痛或刺痛状。一般均为单侧,有定位意义;②迷路症状。亦较多发,主要表现为耳鸣、听力减退及耳聋等症状。其发生率约为80%,主要由于内耳动脉供血不全所致;③前庭症状。主要表现为眩晕,约占70%左右,其发生、发展及加剧与颈部旋转动作有直接关系,须与美尼尔病鉴别;④记忆力减退。约60%的病例出现此种现象,往往在椎动脉减压手术刚结束,患者即诉“头脑清楚许多”。⑤视力障碍。约有40%的病例出现视力减退、视力模糊、复视、纪视及短暂的失明等,这主要是由于大脑枕叶视觉中枢,第3、4、6、颅神经核及内侧束缺血所致;⑥精神症状。以神经衰弱为主要表现,约占40%左右,其中以抑郁者较多;⑦发音障碍。较少见,主要表现为发音不清、嘶哑及口唇麻木感等,严惩乾可出现发音困难,甚至影响吞咽,主要是由于延髓缺血及颅神经受累所致,须与高位侧索硬化症患者相鉴别;⑧猝倒。系椎动脉痉挛引起锥体交叉处突然缺血所致,多系突然发作,并有一定规律性,约占20%左右。即当患者在某一体位头颈转动时,突感头昏、头痛,病人立即抱头,双下肢似失控状发软无力,随即倒地,发作前多无任何征兆,在发作过程中因无意识障碍,跌倒后可自行爬起。

4.2.2 自主神经症状 由于椎动脉周围附有大量交感神经的节后纤维,因此当椎动脉受累时必然波及此处的交感神经而引起自主神经系统的平衡失调,临床上以胃肠、心血管及呼吸症状为多。个别病例可出现Horner征,表现为瞳孔缩小、眼睑下重及眼球内陷等。

4.2.3 颈椎病的一般症状 如颈痛、后枕痛、颈部活动受限等。如病变同时波及脊髓或脊神经根时,则出现相应症状。

4.3影像学改变  主要包括以下几个方面:①在X线上除可发现颈型颈椎病特征外,还可发现钩椎增生及椎间孔狭小及椎骨畸形等异常所见,同时胸有成竹留意有无其它异常:颅底与第一颈椎之间,第1、2颈椎之间有无不稳,有无颅底凹陷症(椎动脉第3节可被累及),以上各项对鉴别诊断有重要意义,须仔细观察;②MR成像对判定脊髓状态及两侧横突孔有无变异,是否对称,内径有无差异等具有重要意义,尤其是椎动脉MR成像(MRA)对椎动脉的判定既安全又具有诊断价值,然其清晰度较DSA为差;③DSA为通过股动脉穿刺与插入导管,注入少量造影剂,以数字减影技术获得清晰椎动脉图像。不仅对诊断,且对手术部位的确定至关重要。

4.4 诊断标准  ①有上面椎—基底动脉缺血征和(或)曾有猝倒病史者;②旋颈诱发试验阳性;③X线片显示椎体间关节失稳或钩椎关节骨质增生;④一般均有较明显的交感神经症状;⑤除外眼源性和耳源眩晕;⑥除外椎动脉第1段(进入颈6横突孔之前的椎动脉)受压引起的基底动脉供血不全;⑦除外神经官能症与颅内肿瘤等;⑧本病的确诊,尤其是是术前定位,须根据MRA、DSA或椎动脉造影来判定。

4.5  治疗原则

4.5.1 非手术疗法 为本型的基本疗法,90%以上病例均可获得疗效,尤其是因颈椎不稳所致者,大多可痊愈而不留后遗症。

4.5.2 手术指征:①有明显颈性眩晕或猝倒发作,至少2次以上者;②经非手术疗法治疗无效,且又影响正常生活及工作者;③经血管数字减影、椎动脉造影或MRA证实者。

4.6  预后  本病预后大多良好,尢以因椎节不稳所致者,症状严重经手术治疗之病例预后亦多满意。

5.食管压迫型颈椎病  该型又称吞咽困难型颈椎病,临床上相对少见,但亦应引起注意,以防漏诊或误诊。

5.1 发病机制:主要由于椎间盘退变、继发前纵韧带及骨膜下撕裂、出血、机化、钙化及骨刺形成。由于椎体前方为疏松的结缔组织和富于弹性的食管,其缓冲间隙较大,一般不致出现症状,但如果出现下列情况则易引起:①骨刺过大。如骨刺过大,并超过椎体前间隙及食管本身所承受的缓冲与代偿能力时,则可出现食管受压症状;②骨刺生成较快。如因外伤等因素致使椎体前缘骨刺迅速形成,其长度虽较小,但由于该处较组织来不及适应与代偿致使局部平衡失调而出现症状;③食管异常。临床上遇到有的骨刺仅长4-7mm亦表现吞咽障碍症状的病例,这主要由于食管本身可能有炎症存在,也可能与食管的活动度及局部反应程度等有直接关系;④解剖特点。症状出现与否及出现早晚,与食管节段有密切关系。在环状软骨(相当第六颈椎处)与隔膜部的食管较为固定,因此较小的骨刺即可引起症状。

5.2 临床特点

5.2.1 吞咽障碍 早期主要为吞服硬质食物进有困难感及食后胸骨后的异常感(烧灼、刺痛),渐而影响软食与流质饮食。按其吞咽障碍程度不同分为三度①轻度:为早期症状,表现为仰颈时吞咽困难,屈颈时则消失;②中度:指可吞服软食或流质者,较多见,且来就诊者较多;③重度:仅可进水,汤者,比较少见。

5.2.3 其它颈椎病症状 单纯此型者少见,约80%病例尚伴有脊髓或脊神经根或椎动脉受压症状。因此应对其进行全面检查以发现其他症状。

5.3 影像学改变 ①X线检查。显示椎体前缘有骨刺形成,典型者呈鸟嘴状,其好发部位以颈5、6最多,次为颈6、7及颈4、5,约50%病例其食管受压范围达2个椎间隙;②钡餐检查。在钡餐吞服透视下,可清晰显示食管狭窄的部位与程度,食管的狭窄程度除与骨赘大小成正比外,且与颈椎体位有关,即屈颈时钡剂易通过,反之不易通过;③MR及CT检查。均可显示椎节局部的病理改变,包括椎节前后骨质增生情况及对食管的影响。

5.4 诊断标准 ①吞咽困难。早期惧怕吞咽较干燥的食物,以屈颈为重;②影像学检查。包括X线及钡餐检查,均可显示椎节前方有骨赘形成,并压迫食管引起痉挛与狭窄,必要时可行MR等检查;③排除其它疾患。如食道癌、贲门痉挛、胃十二指肠溃疡、癔病和食管憩室等疾患,必要时可采用MR或纤维食管镜检查。

5.5 治疗原则 ①以保守疗为主。包括颈部制动,控制饮食,避免各种较大的食物及各种对症疗法。有低热怀疑食管周围炎者,可给予广谱抗生素;②伴有它型颈椎病需手术治疗者。可在术中将椎间隙前方骨赘一并切除;③单纯型经保守治疗无效者。可考虑行手术切除,但对老年患者施术应注意全身状况及术后处理,有文献报道在骨刺切除术后第3日,咽喉处分泌物排出困难,引起窒息并继发纤维颤动经抢救无效死亡的病例。

5.6 预后 单纯型预后较好。

6.混合型颈椎病  指有2型同时存在于同一病人身上即为混合型。

6.1 本型特点

6.1.1 各原发型组合不同,症状与体征不同。此型症状复杂,故诊断较难,在鉴别诊断上须注意。治疗时需全面考虑,抓住主要因素,防止顾此失彼,尤其注意此型病人年龄多偏大,全身状态欠佳,本型预较单一型者为差。

6.1.2 各种组合的发生率:①颈型+根型者最为多见,约占本型的48%左右;②颈型+椎动脉型较前者为次,约占25%;③颈型+根型+椎动脉型约占12%左右;④根型+脊髓型约占6%;⑤脊髓型+椎动脉型者约占4%;⑥脊髓型+食管型者约占2%左右⑦其他类型组合约占3%。

6.1.3 年龄结构 以年青组与老年组多见,前者因颈椎椎节不稳,以致在引起颈椎局部刺激与压力同时,相邻的钩椎关节亦出现不稳,使脊神经根和椎动脉遭受激惹而同时出现二组或三组症状,老年组则主要由于椎节局部广泛增生,使多处组织受侵犯所致。

6.1.4 诊断复杂 此型不仅诊断较为复杂,需与多种疾患鉴别,就是各型之间,亦需从病理上搞清前后次序,主次有分,这样方可减轻治疗上的复杂性,按轻重缓急依序处理。

6.2 治疗要点 ①按发病机制治疗。在混合型诸型可能是一种病因引起的多型症状,也可是一种病因引起一型,前者代表是:椎节不稳,视机体的状态不同可以同时引起颈型、根型与椎动脉型,在治疗上只要恢复椎节稳定就可以了;后一种情况就多了,例如椎体后缘骨刺引起脊髓型,小关节增生引起根型,椎体前方骨刺出现食道压迫型等。这样,在治疗上能够主次兼顾最好,不可能是则应按轻重缓急依序处理;②对手术持慎重态度。除了椎节不稳所引起二型以上混合型病例在治疗上较明确、简单外,其它因素所致才病理改变错综复杂,且病程大多较久,因之在选择手术治疗时,应特别小心,需对其病情有全面考虑和认识并在术前做好充分准备工作;③注意年龄特点。分别对待,年青病例在治疗上较为简单,收效亦快,而年迈者,除病程长,骨质增生广泛和病理改变复杂外,其全身状态大多欠佳,尤其是心肺较差者,需注意检查,全面考虑方可。

 

 

 

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发表于:2011-01-31 00:27

患者评价
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    1***52 2014-09-19 18:23:02

    非常详细专业 不是简单的归类 而是系统的说明 对于我们患者来说有很好的指导普及知识的意义 感谢!

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