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李佃贵

主任医师 教授

河北省中医院 脾胃病科

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典型病例

反流性食管炎

发表者:李佃贵 2504人已读

初诊  2008年7月31日。患者,张xx,女性,52岁,已婚,工人,邢台市南宫人。

【主诉】间断胃脘痞闷,胸骨后烧灼痛2个月。

【现病史】患者两个月前因饮食不规律,生气后出现胃脘痞闷,可以忍受,未曾治疗,后症状逐渐加重,且伴有胸骨后烧灼痛。遂于当地医院就诊,做电子胃镜示:反流性食管炎,慢性浅表性胃炎。口服奥美拉唑,吗丁啉后症状未见明显好转,故来就诊。现患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、食后加重,反酸、嗳气频、口苦、纳呆,大便质可,2~3日一行,舌红苔薄黄腻,脉弦细滑。河北省中医院脾胃病科李佃贵

【既往史】患者否认高血压糖尿病史,无肝炎、结核及其它传染病史,无外伤、手术史。

【个人史】生于原地,住地无潮湿之弊,条件尚可。

【婚育史】23岁结婚,育二子一女,身体尚健。

T 36.5℃,R22次/分,P80次/分,Bp 130/80mmHg。发育正常,体型消瘦,全身皮肤黏膜无黄染,心肺无异常;腹部平软,未见肠型、胃型蠕动波,无腹壁静脉曲张。剑突下压痛、无反跳痛及肌紧张。未触及包块,肝脾肋下未及,肠鸣音正常。

【实验室检查】血常规正常。电子胃镜(2008年7月11日)示:反流性食管炎,慢性浅表性胃炎。腹部B超示:肝胆胰脾双肾未见明显异常。

【诊断】

中医诊断:1.痞满

 肝胃不和,湿热中阻

2.胸痛

肝胃不和,湿热中阻

西医诊断:⒈反流性食管炎

⒉慢性浅表性胃炎

【治法】养肝和胃,清热化湿。

【方药】百合15g,乌药12g,川芎9g,白芍30g,茯苓15g,白术6g,生石膏30g,浙贝15g,瓦楞粉20g,黄连15g,瓜蒌15g,清夏12g,枳实15g,川朴15g,紫苏15g,炒莱菔子15g。

7剂,水煎服,每日一剂,分两次温服。

【医嘱】按时服药,进软食,忌辛辣刺激之品及甜食,畅情志。避免持重、弯腰等动作,勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm,睡前3小时勿进食。

二诊  药后患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛减轻,纳增,现时反酸,嗳气,口苦,大便可,一日一次,小便调,舌红苔薄黄腻,脉弦细滑。

【治法】疏肝和胃降逆,清热化湿。

【方药】瓜蒌15g,薤白12g,丹参15g,生石膏30g,浙贝15g,黄连15g,海螵蛸20g,川朴15g,枳实15g,香附15g,紫苏15g,陈皮12g,竹茹9g,半夏9g,炒莱菔子20g,焦槟榔15g,茵陈15g,柴胡12g。

7剂,水煎服,每日一剂,分两次温服。

三诊  患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、反酸、嗳气均明显减轻,口苦亦减轻,纳增,寐安,大便稀,一日一次,小便调,舌红苔薄黄微腻,脉弦细。

【治法】疏肝和胃降逆,清热化湿。

【方药】瓜蒌15g,薤白12g,丹参15g,生石膏30g, 黄连15g, 川朴15g,枳实15g,香附15g,紫苏15g,陈皮12g,竹茹9g,半夏9g,炒莱菔子20g,焦槟榔15g,茵陈15g,柴胡12g,生薏米15g。

水煎服,每日一剂,分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗三个月,症状基本消失。

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发表于:2012-07-06 21:32

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