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拉米夫定耐药以后：“天仙配”及其他

发表者：李光荣 2375人已读

这个问题已有多年的实践经验，对于拉米夫定耐药的患者，加用阿德福韦酯优于换用阿德福韦酯(单纯换用会增高阿德福韦酯耐药率)，而且也优于恩替卡韦单药治疗。即使用于未耐药的患者，也是很好的组合。可以称之为“天仙配”。好大夫工作室感染内科李光荣

拉米夫定属核苷类，阿德福韦属核苷酸类，这两种药物的耐药位点是不重叠的，没有交叉耐药。根据“所用药物耐药位点不重叠”的原则，拉米夫定联合的最佳搭档无疑是阿德福韦酯。事实上，从临床资料看，拉米夫定治疗24个星期HBV DNA还没有转阴的病人，加上阿德福韦酯以后，疗效显著提高，病毒最终得到抑制。

拉米夫定耐药后如果病毒反弹超过10的5次方，加用阿德福韦效果就比较差，如果换用恩替卡韦每天2片就更有效。体外药物敏感性分析表明，同时具有拉米夫定和阿德福韦耐药变异的复制性克隆对于两者联合治疗的敏感性下降超过50倍，提示两种药物的联合治疗对于多重耐药病毒无效，因此不同药物耐药突变出现在同一基因组中是令人担忧的。

恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药位点置换的背景，如果在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药位点，那么恩替卡韦需多个位点才产生耐药的高耐药基因屏障则降低，变为只需一个恩替卡韦耐药位点就能产生耐药（低耐药基因屏障）。恩替卡韦在拉米夫定失效者中耐药率明显增加，1～5年的累计基因型耐药率为6%～51%。因此拉米夫定耐药换用恩替卡韦单药治疗应属迫不得已，但也不是“拉郎配”；一旦使用恩替卡韦，拉米夫定必须停药，不宜“联姻”。

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