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阳痿

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勃起功能障碍(ED)指持续或反复不能达到或维持足够阴茎勃起以完成满意性生活。一般认为,病程至少应在3个月以上方能诊断为ED。

勃起功能障碍的病因及发病机制
病因:
随着科学发展、社会进步,人们对ED的认识也在深化。比如说,早在15世纪认为ED是魔鬼附体,18世纪认为是手淫所至,19世纪初还认为ED都是心理性疾病,1950年后又认为是行为性疾病。1970年前仍被视为与雄激素量的减少、自然年龄老化和心理因素有关。由于人们缺少了解ED的常识,使许多ED患者背上了沉重的思想包袱,影响了正常的家庭生活,也往往变得性格孤僻和易于暴躁,从而影响到人际关系。1970年后由于勃起生理和病理研究的进展,人们认识到心理因素固然可以引起ED,但对大多数男性来说,ED与许多疾病(高血压、糖尿病、心血管疾病)、药物、外伤及手术等有关,因为勃起机制是阴茎海绵体平滑肌松弛、阴茎动脉扩张、血流增加和静脉回流受阻等完整血流动力学过程,在这一过程中,任何功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍。所以勃起功能障碍的病因可以分为:
心理性ED:指紧张、压力、抑郁、焦虑和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障碍。
器质性ED:
血管性原因:包括任何可能导致阴茎海绵体动脉血流减少的疾病,如动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常等,或有碍静脉回流闭合机制的阴茎白膜、阴茎海绵窦平滑肌减少所致的阴茎静脉漏。
神经性原因:中枢、外周神经疾病或损伤均可以导致勃起功能障碍。
手术与外伤:大血管手术、前列腺癌根治术、腹会阴直肠癌根治术等手术及骨盆骨折、腰椎压缩性骨折或骑跨伤,可以引起阴茎勃起有关的血管和神经损伤,导致勃起功能障碍。
内分泌疾患、慢性病和长期服用某些药物也可以引起勃起功能障碍。
阴茎本身疾病:如阴茎硬结症(induration of penis)、阴茎弯曲畸形、严重包茎和包皮?头炎。
混合性ED:指精神心理因素和器质性病因共同导致的勃起功能障碍。此外,由于器质性ED未得到及时的治疗,患者心理压力加重,害怕性交失败,使ED治疗更加趋向复杂。国内1组628例ED患者病因分类的研究表明:心理性占39%,器质性为15.8%,混合性占45.2%。
发病机制:
分类:根据ED病理生理机制可分为6大类:
心理性勃起功能障碍:约占ED患者50%,主要原因有焦虑、抑郁、紧张、夫妻感情不和或配偶缺乏性吸引力、童年不良癖好等。
内分泌性勃起功能障碍:如低促性腺激素性性功能减退症、高促性腺激素性性功能减退症、高泌乳素血症、Klinefelter综合征、睾丸外伤、甲状腺功能异常等。
神经性勃起功能障碍:骶髓发出的副交感神经或躯体神经的损伤可引起部分或完全性勃起功能障碍。此外,某些疾病导致的神经性疾病亦可引发勃起功能障碍,如糖尿病、慢性酒中毒。
动脉性勃起功能障碍:如阴茎海绵体动脉的粥样硬化可使管腔狭窄,前列腺癌根治、骨盆骨折等致阴茎动脉损伤,导致血液灌注压力的降低和血流量的减少。另外吸烟、高血压、糖尿病可引起动脉性病变。
静脉性勃起功能障碍:有时尽管阴茎动脉灌注充足,但过度的静脉泄漏也可引起勃起障碍,如白膜缺损、海绵体平滑肌功能异常等。
其他:药物性,通常干扰阴茎勃起中枢神经-内分泌功能或影响局部神经血管调控的药物易诱发勃起功能障碍,如抗高血压药、抗抑郁药、抗胆碱药、雌激素等。通常将2. ~5. 称为器质性勃起功能障碍。
分度:ED分轻、中、重三度,勃起功能国际问卷(IIEF)表可较客观地量化ED症状。
重度ED:IIEF表积分5~7分。
中度ED:IIEF表积分8~11分。
轻度ED:IIEF表积分12~21分。
无ED:IIEF表积分≥22分。

勃起功能障碍的临床表现
详细的病史分析:应包括下列内容:系逐渐发展抑或突然发生,间断抑或持续发生;夜间阴茎勃起情况;有无受过重大精神打击;婚姻情况应了解与配偶的感情、生育情况、求医的目的。还应询问用过何种药物,有无外伤史,有无糖尿病或其他慢性疾患,有无手淫习惯和烟酒嗜好,是否施行过前列腺摘除术,绝育手术或下腹部手术,有无慢性前列腺炎或精囊炎等。
体格检查:
一般情况应注意体型、毛发及皮下脂肪分布、肌肉力量、第二性征、有无男乳女化等。这对提示有无皮质醇症、甲状腺疾病、高泌乳素症、睾丸等性腺功能异常有关。
心血管系统测定血压和四肢脉搏、股动脉、腘动脉搏动消失或减弱提示可能有腹主动脉、髂动脉栓塞或狭窄。
神经系统着重注意腰下部、下肢、会阴及阴茎的痛觉、触觉和温差感觉,阴茎及脚趾的振动觉,球海绵体反射(当刺激阴茎龟头时,插入肛门内手指应感到肛门括约肌收缩)等神经系统变化情况。
外生殖器
阴茎大小、外形及包皮有无异常。应仔细触摸阴茎海绵体,若有纤维斑块,提示有阴茎海绵体硬结症。包茎、包皮粘连或包皮系带过短,均可影响正常勃起功能;
睾丸大小、质地,有无鞘膜积液、附睾囊肿和精索静脉曲张等。巨大鞘膜积液和疝气也会影响正常性交;
肛门指检前列腺大小、质地、有无结节和触痛,肛门括约肌张力等,对50岁以上的ED患者更应重视肛门指检。

勃起功能障碍的检查

实验室检查:
血、尿常规,空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝肾功能。
激素测定:包括血清睾酮、黄体激素(LH)、促滤泡激素(FSH)和催乳激素(prolactin,PRL)。若怀疑有睾酮分泌低下,应测定睾酮水平两次。
必要时行染色体检查。
其他辅助检查:
夜间阴茎勃起功能监测(nocturnal penile tumescence,NPT):
纸带或Snap-Gauge试验:于夜间临睡前将有3种不同拉力条带的测试环固定在阴茎上,第2天早晨检查拉力带断裂的情况,并据此判断夜间有无阴茎勃起及勃起的坚硬度。
阴茎硬度测试仪:是惟一可测定阴茎夜间膨胀度同时又反映阴茎硬度的无创检查。正常参数:夜间勃起频率3~6次,每次勃起时间持续5~10 min,硬度超过70%,膨胀>2~3 cm。
阴茎肱动脉血压指数测定(penile brachial index,PBI):用多普勒超声听诊器分别测肱动脉和阴茎背动脉收缩压。阴茎背动脉收缩压与肱动脉收缩压比值为阴茎动脉血压指数,若PBI>0.75为正常;<0.6为阴茎供血不足。
阴茎海绵体注射血管活性药物试验(intracavernous injection,ICI):直接将血管活性物质注入阴茎海绵体内,诱发勃起,从诱发勃起的时间、硬度、勃起角度、持续时间来判断阴茎的血流供应和静脉回流情况。常用的药物有:罂粟碱30mg加酚妥拉明0.5~1mg;或前列腺素El 10~40μg。
阴茎海绵体造影:适用于怀疑有静脉瘘者。先注入血管活性物质诱发阴茎勃起,然后迅速向海绵体内注射30%泛影葡胺30~100ml,立即摄阴茎正、侧位X线片。有静脉瘘者可有明显改变。
选择性阴茎动脉造影:动脉造影是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法,是一种有创检查,对患有严重高血压病、糖尿病、心肌梗死及脉管炎者禁忌使用。
神经系统检查:
自主神经检测:目前尚无直接检查方法,仅通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经之间的关系来间接了解,评价其神经功能。检查包括:心率控制试验、心血管的反射性检测试验、交感的皮肤反应、海绵体肌电图、温度域值测试、尿路肛门反射。
躯体神经系统检查:包括阴茎生物阈值测量试验、骶神经刺激反应、阴部神经传导速度、躯体感觉神经诱发电位。
彩色双功能超声检查(colour duplex ultrusonography,CDU):是一种无创伤性检查,高频探头可观察阴茎有无病理性改变,4.5 MHz脉冲测距探头可进行血流分析,测定血流率,结合ICI观察注射前后阴茎血流情况,了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制。主要参数有:动脉收缩期最大血流流率(PSV)>25cm/s为阴茎动脉血供正常、舒张末期血流率(EDV)<5cm/s为阴茎背静脉闭合功能正常、阻力指数(resistant index RI)正常人的平均值为0.99。
阴茎海绵体测压(cavernometry,CM):是诊断静脉性勃起功能障碍的有效方法,其中维持勃起的灌注流率(MF)与静脉瘘直接相关。MF>10ml/min可考虑静脉闭合。

勃起功能障碍的治疗

矫正引起ED的有关因素,包括:
改变不良生活方式和社会心理因素;
性技巧和性知识咨询;
改变引起ED的有关药物;
对引起ED的有关器质性疾病治疗,如雄激素缺乏者,可用雄激素补充治疗。
针对ED的直接治疗,包括:
性心理治疗:如性心理疗法或夫妇间行为治疗等。
口服药物:万艾可(Sildenafil)、艾力达(Vardenafil)、希爱力(Tadalafil)均是一种选择性5型磷酸二酯酶抑制剂,I临床应用有效,但禁忌与硝酸酯类药物合用,否则会发生严重低血压。酚妥拉明是一种a肾上腺素能受体阻断剂,对性中枢和外周均有作用,适用于轻、中度ED应用。
局部治疗:阴茎海绵体注射血管活性药物,前列腺素E1(PGE1),疗效可达80%以上,但因有创、疼痛,异常勃起以及长期使用后阴茎局部形成瘢痕,而少用;经尿道给药,比法尔是一种局部外用PGE。乳膏,疗效可达75%,不良反应有局部疼痛和低血压;真空缩窄装置是通过负压将血液吸入阴茎,然后用橡皮圈束于阴茎根部阻滞血液回流,维持阴茎勃起,缺点是使用麻烦,并有阴茎疼痛、麻木、青紫、射精障碍等。
手术治疗:包括血管手术和阴茎假体,只有在其他治疗方法均无效的情况下才被采用。

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发表于:2015-12-20 16:09

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