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学术前沿

老年人高血压与高血压急症的治疗(中国急救复苏与灾害医学杂志.2010;5(9):871-873.)

发表者:李贺 2302人已读

李贺,赵玉娟 ,孙振学 ,杜海科


   与世界人口老龄化发展同步,2005年起我国进入老龄化国家,≥60岁人口达总人口11.03%,≥65岁人口占总人口7.69%,2008年≥60岁人口达总人口12.0%,≥65岁人口占总人口8.3%。随老龄人口迅速增加,老年人,特别是≥80岁高龄老年人群健康、医疗问题日益凸显,受到广泛重视。除少数老年特有疾病外,主要年龄相关疾病为高血压、冠心病(coronary heart diseaseCHD)、脑血管病(cerebrovascular disease,CVD)、代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)、糖尿病、外周血管病等。由于年龄相关的机体组织、器官功能变化,老年人群疾病有其特定的规律和特点,即使老龄后不同年龄段疾病的发生、发展特点也不完全相同[1,2]。老年人高血压和高血压急症是常见临床问题,有其特殊的治疗对策,特别是高龄老年人高血压治疗的许多相关问题尚待阐明,近年来倍受关注。平津医院老年病科李贺
 

      1     老年人群高血压流行病学特点,常见类型及机制研究进展

      Framingham研究显示,60~69岁老年人1/2以上发生高血压,70岁以上增加至3/4。55~65岁血压正常者,80~85岁时90%将发生高血压。随年龄增加收缩期高血压(systolic hypertension)发生率升高,50岁以上,特别是老年女性,单纯收缩期高血压(Isolated Systolic Hypertension,ISH)最为常见[1,3]。大规模流行病学研究,动态血压监测结果显示>60岁人群非勺状血压(nondipping)变化比例增加[4],白大衣高血压(white coat hypertension,WHP),高血压-低血压综合征(hypertension-hypotension syndrome)多见[5]。老年人群不同年龄段、不同性别对血压水平也有重要影响,与年轻成人比较,老年人群高血压特点、发生机制也有所不同(表1)[5,6]。通过复杂的机制,老年人机体老化过程(aging)导致动脉硬化,并进一步导致收缩期高血压(图1)[6]

通常认为,动脉硬化引起脉搏波幅度增大和反射波(reflected wave)提前到达,反射波落在大动脉压力波的时相从舒张期提前到收缩期,导致迟发的收缩期波峰出现,严重时反射波压力可超过40mmHg,引起收缩期血压升高。新近发表的关于与年龄相关血压变化机制汇总分析结果(研究对象:4~91岁,平均53岁,共13770人),与以往的认识-动脉波反射时间提前到达收缩期不同,未见随年龄增加反射波明显提前,这一变化速度极为缓慢,每10年仅提前7.1ms,即使>60岁老年人也不超过43ms,但压力反射波增强指数(augmentation index,AI:压力升高值/动脉脉压;压力升高值:反射波血压值与最高血压之差)随年龄增加明显。因此提出随年龄增加主动脉顺应性下降对发生收缩期高血压更为重要[7]

1 与年龄相关的高血压变化趋势

1  随年龄机体盐敏感性增加,利尿剂治疗易发生低血压反应

2  单纯收缩期高血压最为常见

3  动脉血管硬度增加

4  内皮功能降低发生率升高

5  血压白大衣效应发生率升高

 

 

 

 

 

 

 

 

      2    老年人高血压常规治疗与应注意的问题

     与成年人高血压降压治疗结果比较,不同年龄段老年人治疗获益不同,也有证据显示老年人降压治疗较年轻成人获益更大。目前多倾向已患心脑血管病、糖尿病的老年高血压,降压治疗获益较大,老年轻、中度高血压,特别是高龄老年人降压治疗是否有益,收缩压和/或舒张压控制在何种水平合适尚不完全清楚[1,8-10]。降压治疗包括生活习惯、饮食结构调整、运动、药物治疗等几方面。老年人高血压的早期预防,高血压前期的早期治疗及非药物治疗均有重要意义。一般情况下,老年人降压药物选择与成年高血压治疗基本相同。需要特殊注意的是老年人机体功能变化,常合并多种疾病,特别是心血管病,以及多种药物联合使用时药物之间的互相作用等因素,在药物选择时应全面考虑[5,6,8-10]

      高血压治疗指南-JNC 7(the Seventh Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of Hypertension)推荐的血压控制目标可试用于老年人,高血压降压目标为<140/ 90mmHg,伴糖尿病或慢性肾功能不全的患者<130/80 mmHg,但迄今尚无专门推荐用于老年人高血压降压治疗的血压控制目标[8]。通常首选降压药为利尿剂,当血压高于控制目标20/10mmHg时常需二种降压药联合治疗,并且其中一种常为利尿剂。并根据治疗效果,逐渐增加剂量及联合治疗药物种类。老年人使用小剂量噻嗪类利尿剂,每日一次即常可有效的降压。循证医学证据显示,β-受体阻滞剂(β-adrenergic receptor blockers,β-ARBs)对心肌梗死、卒中预防、降压作用均不及其他药物,以及对糖尿病、加重胰岛素抵抗等不良影响,因此近年来β-ARBs不再作为老年人高血压的一线治疗药物[11,12]

      限盐、体重控制对老年高血压降压仍有一定效果。老年ISH患者低盐饮食(每日盐摄入量60~90 mmol)可产生降压作用。一项对照研究观察到,24例ISH老年人限盐1月与非限盐患者比较,24小时尿钠排泄量明显降低,收缩压从166 ± 19 mm Hg降至156 ± 20 mm Hg。限盐对轻度高血压有效,并可避免利尿剂治疗诱发的高尿酸、痛风[5]。饮食钠摄入对血管内皮功能有重要影响,研究显示,低盐与肱动脉血流介导的血管扩张(Brachial artery flow-mediated dilation,FMD)负相关,低盐饮食可增加中年及老年ISH患者FMD,说明内皮功能改善,对降低心血管病危险性意义重要[13]

减轻体重可降低收缩压。最近一项研究汇总分析减轻体重对血压影响临床试验结果,对象年龄为18~65岁,体重指数<35 kg/m2的成年人,观察2~3年,结果显示体重减轻可有效的降低收缩压,体重每减轻1kg,收缩压下降1mmHg[14]

       规律的有氧运动(aerobic exercise)可发挥降压作用。研究显示,老年女性ISH患者每天运动5小时以上,收缩压明显低于较运动量少的患者。有氧运动可增加血浆高密度脂蛋白胆固醇水平、降低心血管病危险性,对高血压并血脂异常、糖尿病的患者特别有益[5]

     老年人高血压治疗还需注意的常见问题是,降压治疗时易发生直立性(orthostatic hypotension,OH)、餐后低血压、晕厥及跌倒[5,6,15],英国老年人群中女性OH达28%[16]。常用降压药如利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEIs)、血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor antagonists,ARAs)、钙拮抗剂及硝酸盐类药物等均可诱发。治疗过程中应提高警惕,及时调整治疗方案[5,17]

流行病学资料显示,人群WHP发生率可达20%,并随年龄增高发生率增加,白大衣效应(white coat effect)还影响高血压患者的血压。研究表明动态血压监测对鉴别WPH,诊断新发高血压,指导治疗有重要意义[18-20]

3     高血压急症的治疗

      根据JNC 7(The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)的定义,通常高血压急症突出特征为血压显著升高(>180/120 mm Hg),并预计将发生或已并存进展性靶器官功能不全,如急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)、不稳定心绞痛、肺水肿、急性脑卒中包括缺血(acute ischemic stroke,AIS)和出血性脑卒中(Intracerebral hemorrhage,ICH)、主动脉夹层、高血压脑病、进展性肾功能不全等。此时需要紧急治疗高血压以预防或限制靶器官损伤。降压治疗多采用静脉给药,血压控制目标为数分钟~1小时内动脉血压降低不超过25%,如病情稳定,2~6小时内血压控制在160/100~110mmHg,病情继续稳定者,24~48小时内逐渐控制血压至正常水平。对于主动脉夹层患者,如能耐受,收缩压应控制在<100mmHg[11]

        然而,急性脑卒中(包括AIS和ICH)患者的血压控制对策与上述情况不同,迄今尚无一致认识[21,22]。急性ICH时,早期降压治疗是否有益尚待阐明,曾有建议维持收缩压≤180mmHg和/或平均动脉压<130mmHg[21]

      通常对AIS急性期血压增高并不积极处置直至病情稳定,或仅控制在允许溶栓治疗的血压范围,以免发生因降压导致的不良作用。血压显著升高的患者,美国卒中协会(American Stroke Association)建议:近期缺血性脑卒中,收缩压>220 mm Hg或舒张压达120~140mmHg的患者,谨慎降低血压10~15%,同时严密观察与有无与血压下降有关的神经系统症状恶化表现;舒张压>140mmHg的患者,严密监护下给予硝普钠静脉滴注,控制血压降低10~15%;溶栓治疗的患者,特别是24小时内,收缩压≥180或舒张压≥105mm Hg时可静脉给药控制血压,以免发生脑出血[11,22]。最近一项多中心TICA研究观察老年AIS患者早期降压对发病后3月预后的影响,结果显示在<70岁患者收缩压适度降低(10~27mmHg)预后改善,而>70岁患者降压治疗可致预后不良,提示老年AIS患者应避免基础血压快速降低>10%[23,24]

     高血压急症还包括血压显著升高,但无进展性靶器官功能不全证据的患者,特别是无症状患者。血压显著升高的老年高血压患者,即使血压达230/120mmHg,如无高血压相关症状,应谨慎处理,不推荐积极控制血压,以免发生由于血压快速降低产生重要器官供血不足的严重不良后果,这种结果对老年患者危害更大,宜选择密切观察的对策[25]

 

4      结语

     随人口老龄化的加速,老年人,特别是高龄老年人群在总人口中所占比例将迅速增加,老年人群高血压及相关疾病的治疗将成为医疗实践中最为常见的一个重要问题,近年来受到世界各国的极大关注,进行了多项主要针对老年人群的临床研究[8]。由于老年人机体组织器官功能变化的特殊性,以及许多老年人疾病的规律尚不完全清楚,虽然目前对老年人高血压治疗对策有一定认识,但对老年人高血压的治疗原则、血压(收缩压/舒张压)控制在何水平为宜,以及严重高血压,合并多种疾病时如何治疗获益最大、预后最好均不完全清楚,是我们面临的一系列亟待解决的重要临床问题。

 

参考文献

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发表于:2010-10-09 00:39

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