儿童急性早幼粒细胞白血病（APL）临床路径

一、适用对象

第一诊断为儿童急性早幼粒细胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）。

二、诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（张之南，沈悌主编，第三版，科学出版社）

（一）体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

（二）血细胞计数及分类。

（三）骨髓检查：形态学（包括组化）。

（四）免疫分型。

（五）细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），FISH(必要时)。

（六）白血病相关基因（PML/RARa及其变异型）。

三、选择治疗方案的依据

根据《急性早幼粒细胞白血病(APL)治疗的专家共识》(中华医学会血液学分会，白血病学组)

（一）诱导治疗：

1.单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合使用柔红霉素（DNR）：

ATRA：20-30mg·m^-2 ·d^-1×28-40d；

如联合DNR，DNR在ATRA治疗后第4天开始，最大量可达135mg·m^-2，至少拆分为3天给予。

2.ATRA联合三氧化二砷（ATO）：

ATRA:20-30mg·m^-2 ·d^-1×28-40d；

ATO:0.2mg·Kg^-1·d^-1×28-35d。

可根据治疗过程中白细胞数量变化适量加用DNR、羟基脲等细胞毒药物。

（二）缓解后巩固治疗，可行3疗程化疗，可供选择的方案如下： DA方案，MA方案，HA方案，单用DNR，单用MTZ，ATO联合ATRA：

1.DA方案:DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×7d；

2.MA方案：米托蒽醌（MTZ） 6-10mg· m^-2 · d^-1×3d，Ara-C 100-200mg·m^-2 ·d^-1×7d；

3.HA方案: 高三尖杉酯碱（HHT）2.0-4.0mg·m^-2 ·d^-1×7-9d,Ara-C 100-200mg·m^-2·d^-1×5-7d；

4.单用DNR: DNR 40-45mg·m^-2·d^-1×3d;

5.单用MTZ: MTZ 6-10mg·m^-2 ·d^-1×3d;

6.ATRA联合ATO：ATRA 20-30mg·m^-2 ·d^-1×28d， ATO 0.2mg·Kg^-1·d^-1×28d。

如为高危患者（初诊时WBC≥10×10⁹/L），可将DA或MA方案中的Ara-C换为1-2g·m^-2，q12h ×3d。

（三）中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少4次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：

甲氨喋呤（MTX）：年龄<12月 6mg，年龄12-36月 9mg，年龄>36月 12.5mg；

Ara-C：年龄<12月 15mg，年龄12-36月 25mg，年龄>36月 35mg；

地塞米松（DXM）：年龄<12月 2.5mg，年龄12-36月 2.5mg，年龄>36月 5mg。

（四）缓解后维持治疗，序贯应用ATO、ATRA、6-巯基嘌呤(6-MP)+甲氨喋呤（MTX）或6-TG+Ara-C方案，共5周期。

1.ATO 0.2mg·Kg^-1·d^-1×14-28d。

2.ATRA 20-30mg·m^-2 ·d^-1×14-28d。

3.6-MP+MTX或6-TG+Ara-C：

（1）6-MP+MTX ：6-MP 50-100mg·m^-2 ·d^-1，持续12周口服，MTX 20mg·m^-2，每周1次，持续12周；

（2）6-TG+Ara-C：6-TG 75 mg·m^-2 ·d^-1×7d，Ara-C 100mg·m^-2·d^-1×7d。

四、根据患者的疾病状态选择路径

初治儿童APL临床路径和完全缓解（CR）的儿童APL临床路径（附后）。