李蕾_好大夫在线

李蕾

主治医师

好大夫工作室 皮肤科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.4

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 739

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
李蕾

李蕾

主治医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

激光、光子美容

黄褐斑的激光治疗进展

发表者:李蕾 11902人已读

    黄褐斑俗称妊娠斑、肝斑,临床表现多见于面颊、前额和上唇部等呈不规则的棕色或浅灰棕色的色素沉着,日晒后加重,不同程度影响个人自信及社交活动,是一种常见的碍容性皮肤病。以中青年女性多见,近年来由于生活方式的改变,工作压力的增大以及不当的护肤美容产品滥用,发病人数有增多的趋势,发病年龄有低龄化的倾向。发生人群按Fitzpatrick 皮肤分型,多见于 III~V 型,所以亚洲人群高发。由于黄褐斑发病机理未完全明确,同时具有顽固性和复发性的特点,故其治疗较困难,常规治疗效果不佳。其治疗方法很多,主要包括全身、局部治疗及一些物理治疗,虽然有不同程度的疗效,但距医生和患者的期望效果还有很大的差距,开拓新的技术,更多的提高疗效是医患双方共同的愿望。随着激光医学技术的进步,激光在治疗色素增加性疾病显示了卓越的效果,许多色素性疾病获得了根本性的改善。所以,医生对激光在治疗黄褐斑上的作用充满了希望,并且不断努力探索,本文就激光在治疗黄褐斑方面的进展作一综述。好大夫工作室皮肤科李蕾

1 黄褐斑的一般治疗状况
1.1 全身治疗:主要是针对抗氧化,清除自由基,抑制酪氨酸酶活性,减少黑素形成。包括维生素类和谷胱甘肽、碧萝芷(pycngenol 一种松树皮提取物)、黄酮醇类( 如银杏叶、沙棘制剂)、羟基白藜芦醇(oxyresveratrol 一种红葡萄皮中提取物)、原花色素(葡萄籽提取物)、茶多酚(一种茶叶提取物),中医中药。
1.2 局部治疗:主要以外用去色素或脱色素制剂为主。常见的如氢醌、全反式维 A 酸、曲酸、壬二酸、果酸、熊果甙、金属硫蛋白、糖皮质激素、β- 胡萝卜素、N- 乙酰 -4-S- 半胱胺酚、L-抗坏血酸-2-磷酸酯镁、亚油酸制剂、雷琐辛、小杨树素F。
1.3 物理治疗:微晶换肤、化学剥脱、冷冻等。黄褐斑经过上述一般方式单独或者结合方式治疗后,无论是在色素的面积还是色素程度上均有不同程度的改善,但改善的质量仍有继续提高的空间,特别是针对一些难治性患者仍感棘手。在目前治疗药物没有取得突破性进展的情况下,激光治疗黄褐斑被寄予了新的希望。

2 激光治疗黄褐斑的原理
激光去除色素颗粒的基本原理是基于选择性光热解作用,即一定波长的激光,以一定的时间照射病变部位皮肤后,被病变部位色素颗粒选择性吸收,色素颗粒吸收光后迅速膨胀、破裂,形成小碎片,继而被体内吞噬细胞吞噬后排出体外,而正常组织不会受到损伤。由于黄褐斑在病理生理上表现为色素细胞异常活跃的特殊性,故有学者根据以往激光探索黄褐斑治疗中不断获得的经验,提出激光治疗黄褐斑的新理论 - 亚细胞选择性光热解作用。由于黄褐斑色素细胞功能活跃,为了最大程度减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害,从而避免黄褐斑加重,在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破,而尽量避免或减少对色素细胞激活,通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制,同时色素颗粒的多次光爆破,可以使色素颗粒更微小化,更有利于被吞噬排出。这个假设从理论上提炼了临床上治疗黄褐斑采用大光斑小能量,多次反复的方法。随着对黄褐斑形成的病理生理研究发现,血管因素在黄褐斑发病中也起一定作用,最新研究也发现血管内皮细胞也是皮肤色素合成细胞之一,临床也观察到部分黄褐斑同时伴有毛细血管扩张,在治疗毛细血管扩张的同时,色素也有所减退。因此,用长脉冲染料激光配合治疗黄褐斑的机理主要在于抑制血管内皮细胞活性,减少血管内皮生长因子(VEGF)过度表达。随着局灶性光热解(Fractional Photothermolysis)理论的提出,学者们设计出了新一代的点阵激光(Fractional laser)。其基本原理为一些对组织中水具有强吸收波长的激光,在一定的能量密度下,激光光束以排列成点阵状的柱状光束经过表皮穿透进入真皮,导致该部位发生柱状的热变性区,这种热损伤启动机体程序化的创伤愈合过程,产生包括表皮和真皮的皮肤全层发生重塑和重建,同时又保护一部分正常皮肤不受损伤,从而使皮肤尽快恢复。点阵激光最初的适应证不是针对色素性疾病,但在临床应用上对色素性疾病有效,有学者提出“黑素穿梭功能(melanin shuttle function)”和黄褐斑皮下异常真皮结构重塑来解释点阵激光治疗的可能机制,黑素穿梭是基于研究发现点阵激光治疗后,一些真皮组织与坏死的细微表皮结合在一起,黑素穿梭过表皮经过角质层代谢掉,而黄褐斑皮下异常真皮结构重塑主要是研究发现黄褐斑皮下真皮组织有异常的血管改变和变异的成纤维细胞在黄褐斑发病中起一定作用,这有助于治疗作用的解释。

3 激光治疗进展
3.1 Q- 开光激光
3.1.1 红宝石激光(Q-switched ruby laser):这是最早报道激光对黄褐斑治疗的探索。Taylor 等采用 Q-ruby 激光,能量 1.5~7.5 J/cm2,治疗 8 例难治性患者,结果显示:色素无明显改善,而且每个病例均出现色素加深,活检显示治疗后表皮和真皮受到损伤,数月后表皮色素才恢复到治疗前。作者认为 Q-ruby 激光不适合用于难治性黄褐斑或炎症后色素沉着的治疗。因此在随后的许多年,医生均认为黄褐斑不宜激光治疗。
3.1.2 翠绿宝石激光 (Q-switched alexandrite laserQSAL)):Q-ruby 激光效果不佳后,有学者开始试探 QSAL激光治疗黄褐斑,同时和超脉冲 CO2 激光比较,4 例真皮型黄褐斑,随机 2 例先用超脉冲 CO2 激光破坏异常的色素细胞,再用 QSAL 激光选择性清除真皮色素;另 2 例单独用超脉冲 CO2激光治疗,结果显示:两种激光组,效果满意,单独 CO2 激光组出现圈状色素沉着。随后,另一学者用同样方法在 6 例黄褐斑患者同一张脸又比较了 QSAL 激光结合超脉冲 CO2 激光和单独用 QSAL 激光治疗,结果显示:两种激光结合组疗效较单独 QSAL 组明显好,治疗中 2 例出现重度炎症后色素沉着,结合组面部部分出现暂时性色素减退斑、接触性皮炎。作者认为尽管治疗有效,但高发的副作用,需要更多病例来评估有效率和安全性。近期又有学者[12]采用 QSAL 激光以小能量,多次治疗方式治疗 3 例真皮型黄褐斑,取得较好效果,没有出现色素沉着,随访两年未见明显复发。
3.1.3 Nd:YAG 激光(Q-switched Nd:YAG laser,1064nm):总结以往 Q- 开关激光治疗黄褐斑采用小光斑、大能量、少次数的治疗方式,发现通常可造成对周边皮肤组织和基底膜的损伤,容易出现色素加重的副作用。近两年开始改进治疗手法,采用大光斑、小能量、多次治疗方式,取得了很好效果。这方面报道相继增多,治疗人群数量也是最多的,成为亚洲人群主流的激光治疗方案。Polnikorn首先报道 2 例治疗效果良好,无色素沉着发生,观察 6~12 个月未见复发,有效性、安全性均较满意;随后国内相继进行了大样本人数的治疗观察,一般采用 6~8mm 光斑,2.2~3.5 J/cm2,效果满意,痊愈率从 44.0%升至 65.6%,有效率从 87%升至 96.5%,副作用发生率少,偶见色素加重或继发性色素减退斑,均可在2~6 个月恢复。最近,韩国学者[17]也报道了采用 Nd:YAG 激光大光斑、小能量治疗黄褐斑取得较好效果。
3.2 剥脱性激光 : 主 要 是 CO2 激 光 和 铒 激 光 (Er:YAGlaser),Manaloto 曾报道 10 例难治性黄褐斑用铒激光进行剥脱治疗,结果显示治疗后即时效果明显,但在治疗后3~6 周,所有病例均出现暂时性炎症后色素沉着,同时部分病例伴发持久性红斑,作者建议仅用于难治性病例。近期还有学者报道用可变方形脉冲铒激光(VSP Er:YAG laser)治疗 20 例表皮型黄褐斑,结果显示治疗后暂时性有效,停止治疗后容易复发;CO2 激光治疗主要是配合 Q- 开关激光进行(见 Q- 开关激光部分)。剥脱性激光治疗的风险主要在于加重色素沉着的副作用。
3.3 点阵激光(Fractional laser):最初点阵激光其波长主要以水为吸收介质,所以,主要适应证是嫩肤除皱、外伤性瘢痕、痤疮凹陷性瘢痕等,随后欧美学者延伸用于黄褐斑的治疗观察。美国学者率先报道1 例对多种治疗抵抗的混合型黄褐斑采用 1 550nm 点阵激光治疗 2 次,间隔 3 周,随访 6个月,色素明显减退,无明显副作用;相继又有学者报道10 例难治性黄褐斑患者,用 1 535nm 和 1 550 nm 双波长点阵激光治疗,共治疗 4~6 次,间隔 1~2 周,结果显示:60%的患者达到 75%~100%的改善,1 例出现炎症后色素沉着,无色素减退斑出现。2 年后,再次报道6 例华人女性患者给予点阵激光治疗,4 周 1 次,治疗 3~4 次,结果显示:3 例获得50%以上改善,2 例获得 30%以上改善,其余获得 20%以上改善。为了进一步证实点阵激光的治疗效果,有学者在治疗前及治疗后 3 个月取活检,光镜显示治疗后组织内色素细胞数量相对降低,电镜显示在角质形成细胞周围色素细胞数量减少及黑素颗粒相对减少,另外,6 例 III 型皮肤显示很好改善,而 4 例 IV 型皮肤显示相对好的改善,作者认为从超微结构上的改善可以解释临床上的效果。有学者[24]对点阵激光在治疗黄褐斑上的价值提出质疑,认为目前的报道治疗人数太少,希望有更多病例积累后再评估。最近,韩国学者报道了点阵激光在亚洲人群中的疗效评价,结论显示:点阵激光为黄褐斑的治疗提供了一种新的治疗方法,但研究的结果显示点阵激光的应用与其他常规的治疗方法相比没有大的差异性,这一点与以往发表的对点阵激光治疗黄褐斑过于乐观的结果不相同,更多的研究将有助于点阵激光在黄褐斑治疗中的确切地位。尽管在 2005 年非剥脱性 1 550 nm 点阵激(FraxelRe:store,Reliant)获得美国 FDA 批准黄褐斑适应证,而且是唯一批准治疗黄褐斑的激光仪器,但值得注意的是,作为其批准依据的研究总共仅涉及不足 20 例患者,可见相关研究仍相当不足。特别是针对亚洲人群的治疗效果需要更多研究来证实。
3.4 脉冲染料激光(Pulse Dye Laser PDL):这类激光主要的吸收介质是血红蛋白,主要适应证是针对血管瘤、毛细血管扩张等血管性疾病,因为基础研究发现血管因素在黄褐斑发病中的作用,所以有学者进行这方面尝试,近来韩国学者报道了对于伴有毛细血管扩张的黄褐斑患者采用 Q- 开关 Nd:YAG 激光结合PDL 治疗,取得了较好效果。
3.5 强脉冲光(Intense Pulsed Light,IPL):强脉冲光是由氙灯发出的高功率的普通光,波长 500~1200 nm,根据患者肤质及皮损情况选择相应滤光片,筛选出不同波长的光用于皮损的治疗,其作用原理同 Q- 开关激光一样,仍是选择性光热作用和光化学作用,所以色素问题也是其适应证。台湾学者对比了 IPL 与氢醌治疗黄褐斑的效果,17 例患者给予 4次治疗,每次间隔 4 周,结果显示:IPL 组平均达到 39.8%的色素指数改善,而氢醌仅有 11.6%;其中 IPL 组达到 50%以上色素改善的是 35%,而氢醌仅14%,IPL 组有 2 例出现暂时性炎症后色素沉着。国内近年也相继报道大样本的 IPL 对黄褐斑的治疗,广州中医药大学报道 50 例黄褐斑患者,接受针灸加 IPL 治疗,结果显示 98.0%的患者得到改善,比较后认为 IPL 加针灸治疗黄褐斑效果优于单纯针灸。中国医科大学报道 89 例患者,接受每 3 周 1 次,共 4 次 IPL 治疗,观察面部色素及毛细血管扩张的改善,结果显示:77.5%患者获得51%~100%的改善,表皮型效果好于混合型,没有明显副作用。结果认为 IPL 治疗黄褐斑是一个较好的选择。

4 不良反应及处理
4.1 炎症后色素沉着:主要出现在剥脱性激光治疗后,或治疗能量过大时,或者激光治疗后防晒不当。表皮型、不稳定型黄褐斑更容易出现,一般在 3~6 个月逐渐恢复正常,个别患者可持续更久。处理:口服或静脉滴注大剂量维生素 C,联合使用去色素药品,加强防晒。
4.2 继发性色素减退:发生率低,主要在部分剥脱性激光治疗后,或 Nd:YAG 激光治疗次数过多时出现,急性色素减退,一般在 1~3 个月恢复正常,但对于慢性色素减退,恢复较困难,治疗中需要控制能量及治疗次数。

5 展望
激光治疗黄褐斑的进展经历了曲折的历程,早期由于这类治疗引发炎症后色素沉着(PIH)的几率相当高(在某些研究中,甚至高达 100%)。因此,大多数医生认为,传统 Q 开关激光(包括红宝石、翠绿宝石或 Nd:YAG)不适宜用于治疗黄褐斑。随着对黄褐斑与激光相互作用的认识深化,新的治疗理论提出,治疗方法上的改进,新的激光仪器出现,激光对黄褐斑的作用会越来越重要,在目前激光仪器没有突破性进展的情况下,治疗黄褐斑的疗效进一步提高,副作用进一步减少,最大的突破口在于有机、合理的联合各种仪器,同时还需要进一步探索不同皮肤类型、不同病理类型、不同时期的黄褐斑对各种仪器的最佳反应,以有益于优化仪器的组合;激光作用于皮肤后对皮肤屏障稳定性、完整性的影响,也需要加强研究,以减少黄褐斑的复发。

问医生

与医生电话交流 开始

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2012-03-05 21:53

李蕾大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

李蕾大夫电话咨询

李蕾大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

电话咨询

网上咨询李蕾大夫

李蕾的咨询范围: 在常见皮肤病、色素性皮肤疾病、性传播疾病的诊治上具有丰富的临床经验。尤其擅长太田痣、咖啡斑、黄褐斑、炎症后色素沉着、鲜红斑痣、痤疮、扁平疣、尖锐湿疣等疾病的诊治。 更多>>

咨询李蕾大夫