肾癌诊断与治疗指南-2014版

肾癌诊断与治疗指南-中国2014简化版中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科管考鹏

肾细胞癌(RCC)是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80%~90%。

一、流行病学政病因学

肾癌约占成人恶性肿瘤的2%~3%，各国或各地区的发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家。肾癌的病因未明。其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关。

二、病理

(一〉大体

绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%~20%为多发病灶。

〈二〉分类

2004年WHO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改(第3版)，包括:透明细胞癌(60%~85%)、肾乳头状腺癌( I型和II型)(7%~14%)、嫌色细胞癌(4%~10%)、未分类肾细胞癌、集合管癌（分为Bellini集合管癌和髓样癌）、增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。推荐采用2004年WHO肾细胞癌病理分类标准(推荐分级B)。

（三）组织学分级

1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的I、II级合并成高分化、FuhrmanIII级为中分化、FuhrmanIV级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准(推荐分级B)。

(四〉分期

2010年AJCC对肾癌TNM分期进行了修订，有4点变化:①T2期进一步分为T2a(7cm<< span="">肿瘤最大径<10cm)< span="">与T2b(肿瘤最大径≥10cm);②肾上腺受侵由T3a修改为T4(肾上腺受侵)与M1 (肾上腺转移);③肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期;④淋巴结转移由N0~2简化为N0(无淋巴结转移)与N1 (有淋巴结转移)，远处转移取消MX(远处转移无法评估)。2010年AJCC定义肾脏的区域淋巴结包括；肾门淋巴结、下腔静脉周围淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。

三、临床表现

目前，临床出现血尿、腰痛、腹部肿块"肾癌三联症"的已经不到6%~10%，这些患者诊断时为晚期，组织学上为进展性病变。有些患者表现转移灶症状，如骨痛和持续性咳嗽。

四 诊断

肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标，确诊则需依靠病理学检查。

1.推荐必须包括的实验室检查项目

尿素氮、肌断、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶(推荐分级C)。

2.推荐必须包括的影像学检查项目

腹部B超或彩色多普勒超声，胸部CT平扫、腹部CT平扫和增强扫描(碘过敏试验阴性、无相关禁忌证者)。腹部CT平扫和增强扫描及胸部CT是术前临床分期的主要依据。

3.推荐参考选择的影像学检查项目

核素骨显像检查指征:①有相应骨症状;②碱性磷酸酶高;③临床分期≥III期的患者；头部MRI、CT扫描检查指征：有头痛或相应神经系统症状患者;腹部MRI扫描检查指征:肾功能不全、超声波检查或CT检瘤查提示下腔静脉瘤栓患者。

5.肾肿瘤穿剌活检

对于准备进行手术治疗的患者无须行肾肿瘤穿刺活检。

肾肿瘤穿刺活检主要应用于以下情况：①对于小的肾脏占位希望进行积极监测的患者；②在进行消融治疗前明确病理诊断；③在进行靶向治疗或放化疗前明确病理诊断。穿刺可以在超声或CT引导下进行。

五、治疗

综合影像学检查结果评价临床分期(cTNM分期)，根据cTNM分期初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期(pTNM)评价，如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。

〈一〉局限性肾癌的治疗

局限性肾癌：2010年版AJCC的TNM分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为I，II期。

外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。

1.根治性肾切除手术是得到公认可能治愈肾癌的方法。对于临床分期I(T1N0M0)期不适于行肾部分切除的肾癌患者、临床分期II(T2N0M0)期的肾癌患者，根治性肾切除术是首选的治疗方法(推荐分级C)。

经典的根治性肾切除范围包括:肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌脚至腹主动脉分叉处腹主动脉或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。

手术方式包括：开放性手术、腹腔镜手术、机器人腹腔镜手术、单孔腹腔镜子术及小切口腹腔镜辅助手术等。开放性及腹腔镜根治性肾切除术两种手术方式的治疗效果无明显区别。不推荐根治性肾切除术前常规行肾动脉栓塞。

根治性肾切除术患者不常规行同侧肾上腺切除术，但在以下情况下推荐同时行同侧肾上腺切除术：术前CT检查发现肾上腺异常或术中发现同侧肾上腺异常考虑肾上腺转移或直接受侵。

因为没有明确证据显示肾癌患者行区域或广泛性淋巴结切除术能提高患者的总生存时间，因此，不推荐对局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫术，若术中可触及到明显增大的淋巴结或CT扫描发现增大淋巴结时，为了明确病理分期可行肿大淋巴结切除术。

2.保留肾单位手术(NSS)

根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行保留肾单位手术，NSS的疗效同根治性肾切除术。行保留肾单位手术时，只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行，切缘组织冷冻病理检查。

开放性肾部分切除术目前仍是肾部分切除术的标准治疗技术，而腹腔镜或机器人腹腔镜肾部分切除术是除开放性肾部分切除术之外可选择的治疗手段之一。

对于低分期(T1N0M0期)特别。特别是T1aN0M0期肾癌患者，若适合进行保留肾单位手术，建议首先选择保留肾单位手术。T1bN0M0期肾癌患者，根治性肾切除术或肾部分切除术都是可选择的治疗手段，两者治疗效果没有明显差别。

3.其他治疗

射频消融(RFA)、冷冻消融、高强度聚焦超声(HIFU)可以用于不适合手术的小肾癌患者的治疗，但应按适应证慎重选择。

4.积极监测

是指通过连续的影像学检查(超声、CT或MRI)，密切监测肾肿瘤大小变化，暂时不处理肾肿瘤，若肿瘤发生变化时再及时处理的方法。适应证：部分有严重合并症或预期寿命比较短的高龄小肾癌患者可采用积极监测手段。

5.肾动脉栓塞

对于不能耐受手术治疗但是伴有严重血尿、腰痛的患者，肾动脉栓塞术可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。

6.术后辅助治疗

pT1b-pT2期肾癌手术后1-2年内约有20%-30%的患者发生转移，随机对照临床研究结果显示手术后辅助的细胞因子治疗(IFN-α、IL-2)、放疗、化疗不能降低复发率和转移率，局限性肾癌手术后尚无标准的可推荐的辅助治疗方案。高危患者有可能在临床试验中获益。

〈二〉局部进展性肾癌的治疗

局部进展性肾癌：伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)，无远处转移的肾癌。局部进展期肾癌(T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0及T3N1M0期)首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度、患者的身体状况等因素选择是否切除。术后尚无标准辅助治疗方案。

1.区域或扩大淋巴结清扫术

研究结果认为区域或扩大淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义;由于淋巴结阳性患者多伴有远处转移，手术后需综合治疗，区域或扩大淋巴结清扫术只对少部分患者有益。

2.肾静脉和(或)腔静脉瘤栓的外科治疗

多数学者认为TNM分期、瘤栓长度、瘤栓是否浸润腔静脉壁与预后有直接关系。建议对临床分期为T3bN0M0的患者行肾和(或)腔静脉瘤栓取出术。目前CT或MRI是确定肾静脉或腔静脉瘤栓最常用的影像学检查方法。

3.术后辅助治疗

局部进展性肾癌根治性肾切除术后尚无标准辅助治疗方案。

（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗

转移性肾癌(mRCC)应采用综合治疗。mRCC尚无统一的标准治疗方案。外科手术主要为转移性肾癌辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。靶向药物的临床应用，明显提高了患者的生存期。

1.手术治疗

(1)肾原发病灶的手术治疗:

减瘤手术(CRN):对体能状态良好、低危险因素的患者应首选外科手术。由美国SWOG和欧洲EORTC开展的两项随机对照研究中，减瘤性肾切除术联合IFN-α治疗转移性肾癌患者的中位生存时间为13.6个月，而单独IFN忡-α治疗组为7.8个月，联合治疗使患者生存期平均延长了5.8个月，死亡危险性降低31%。

2)转移灶的手术治疗:

对根治性肾切除术后出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。对伴发转移的患者，可视患者的身体状况，转移灶切除手术与肾脏手术同时进行或分期进行。肾癌的转移多发生在肺，肺转移瘤患者手术后5年生存率为21%~60%。

肾癌骨转移的治疗原则:肾癌骨转移患者的治疗应采用综合治疗，骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。其他，肝、胰腺转移者切除转移灶可延长总生存期，且完整切除肝转移灶比部分切除肝转移灶有更好的生存优势。

2.药物治疗

20世纪90年代起，中、高剂量IFN-α或/和IL-2一直作为转移性肾癌标准的一线治疗方案。但是，细胞因子治疗的客观反应率仅为5%~27%，中位无进展生存期(PFS)仅为3~5个月，使大多数mRCC患者不能获得满意疗效。近年来国内外研究表明，较传统的细胞因子治疗，分子靶向药物更能显著提高mRCC患者的客观反应率，延长PFS和总生存期(OS)。分子靶向治疗药物(索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫斯、贝伐珠单抗联合干扰素-α、帕唑帕尼、依维莫斯、阿昔替尼)作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。

3化疗:

化疗只作为转移性非透明细胞癌患者或转移性透明细胞癌伴显著的肉瘤样变患者的基本治疗推荐。

用于治疗mRCC的化疗药物主要有吉西他滨、氟尿嘧啶（5-FU)、卡培他滨、顺铂。化疗对于mRCC有效率较低，约10%~15%左右。化疗联合IFN-α或(IL-2也未显示出优势。

4放疗:对骨转移、局部瘤床复发、区域或远处淋巴结转移患者，姑息放疗可达到缓解疼痛、改善生存质量的目的。近些年开展的立体定向放疗(γ刀、X刀、三维适形放疗、调强适形放疗)对复发或转移病灶能起到较好的控制作用，但应当在有效的全身治疗基础上进行。