林蓓_好大夫在线
微信扫码

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.7

在线服务满意度 100%

在线问诊量 8615

左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会
林蓓

林蓓

主任医师 教授
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
左箭头 返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患者问诊 心意礼物 患友会

论文精选

先天无阴道治疗现状

发表者:林蓓 5435人已读

王明乾 林蓓

      先天无阴道在女性生殖道畸形中并非罕见,其发生率为1/4000~1/5000[1],分为完全性和不完全性两种,前者多合并先天无子宫。患者往往在青春期之后由于原发性闭经及(或)经血排出不畅引起腹痛就诊才发现。目前国内外治疗先天性无阴道的方法很多,主要方法有以下几种:中国医科大学附属盛京医院妇科林蓓

1 乙状结肠阴道成形术

    自1914年Ruge[2]首次报道乙状结肠法人工阴道成形术成功以来,该手术方法经过不断改进,其成功率高,远期效果好,已被证明是目前治疗先天无阴道最好的手术方式[3]。我院从1979年9月至今已经完成乙状结肠法人工阴道成形术700余例,成功率高达99%。

该手术成功的关键是保证移植肠段的血供,确保移植肠管的存活[4]。为此,选取移植肠段的部位不能过高,以平骶骨岬高度作为远侧端切断部位为宜;切除肠段长度按盆腔深度+1/2系膜长度计算,一般应取16~18cm为宜[5],保留的乙状结肠血管应远离移植肠段的下植端,避免下植困难或下植后牵拉过紧影响血供;术中仔细辨认乙状结肠动脉,注意其变异与畸形,切断血管分支前务必严格试夹,观察阻断血供后肠管颜色有无缺血性变化,若试夹后出现血供障碍,应再试夹其它血管分支。下置肠管于阴道穴时,不能扭转,肠系膜不能过紧;人工阴道外口的成形方法应注意避免下植肠段系膜侧过紧,对侧过松的状态,可采用下植肠段“另开口”的方法。

    其次,保证阴道口的宽敞,避免狭窄也很重要。阴道造穴时宽度至少容三指,必要时取“M”形切口。此外还要防止肠瘘腹内疝的发生,这就要求术中肠管切断处的系膜游离不宜太多,应限于1cm以内,吻合后的肠腔应无张力,并且应将切开后的肠系膜间断缝合于后腹膜[6]

    该手术的优点是成功率高,阴道宽度和深度充裕,术后不用使用阴道模具,并且性生活时再造阴道具有分粘液和收缩功能,这些都使夫妻性生活更满意。其次我院对行乙状结肠人工阴道成形术后1~11年的患者35例进行实验测定,发现其粘膜PH值在6.5~8.5之间[7],而阴道毛滴虫及霉菌最适宜生长的PH值为5.5~6.0和PH值5.5~6.5,从而抑制了滴虫和霉菌的生长与繁殖。虽然许多细菌适合碱性环境生长,但大部分是条件致病菌,只有在粘膜破损或机体抵抗力下降时才可致病。因此注意保持局部清洁,避免发生损伤也是很重要的。当然该手术需开腹且操作方法复杂,有一定死亡率,文献报道死亡率为3.2%[8],且植入肠管可能脱出是其缺点。

2. 回肠阴道成形术

    1904年Baldvoin提出小肠法人工阴道成形术,在当时被广泛采用,但由于病死率太高而被放弃。随着现代外科技术,麻醉,无菌等医疗技术的进步,手术并发症,病死率不断减少和下降,回肠阴道成形术又被采用。周纯义[9]等于1988年报道回肠阴道成形术12例手术成功,通过10例术后4~22个月的随访表明夫妻性生活满意。新的阴道口径及阴道腔均可通过2指以上,其深度为11~14cm。由于回肠具有分泌肠液的功能,能否因分泌物过多给患者带来不快和痛苦是人们所关心的问题。据报道患者术后半年阴道分泌物很少,无臭味,且术后无须使用润滑液和模具。术后检查阴道分泌物10例中有6例为中性,4例为弱碱性(PH值为8.0),没有因此而导致外阴部病变,其配偶外生殖器也无任何改变。

3. 游离皮瓣阴道成形术

    许多学者认为再造的阴道不但应有一定的宽度和深度,而且应柔软湿润,具有感觉并且稳定不收缩,肌皮瓣提高了一个可信赖形成阴道的方法。1938年,Mc Indoe采用游离皮瓣移植于人工阴道造穴内覆盖创面,并放置模具,使游离皮瓣生长覆盖穴腔壁,从而取得较好效果。由于此方法简单,安全,成功率高,所以在国内外被广泛采用。常用的皮瓣有:⑴阴股沟皮瓣:阴唇后动脉是阴股沟皮瓣的主要血供,该皮瓣以阴唇后动脉为蒂,血供恒定,切取皮瓣容易且皮瓣弹性好,含有多种血管神经,感觉功能好,切口隐蔽,无功能影响,远期仅留下线状瘢痕。新形成的阴道不须配带模具,感觉功能好,性生活较满意。蚌埠医学院附属整形美容治疗中心从1992.5~1999.12应用双侧阴股沟皮瓣移位阴道成形术34例,33例皮瓣一期存活,一例因碘仿纱条填塞过紧部分坏死经换药痊愈,取得良好效果[10]。⑵腹股沟岛状皮瓣:该皮瓣以悬髂浅动脉和腹壁浅动脉为主要血供,但操作较复杂,其优点是会阴部无瘢痕且阴道内无阴毛生长。⑶阴唇瓣:宋儒耀于1963年首次提出使用,但该法对外阴形态破坏较大,手术时间长,术后供区疤痕明显。此外,使用股前内侧皮瓣再造阴道[11]取得成功;使用臀大肌皮下蒂皮瓣修复阴道[12]取得成功,但均操作复杂,具一定危险性。国外也有报道用头皮移植于再造阴道取得成功[13]

4. 羊膜阴道成形术

    1935年Brindean采用新鲜羊膜作为覆盖人工阴道穴腔的材料[14 ]之后,被很多人采用。1978年江西省妇幼保健院[15]总结过羊膜法阴道成形术的效果,认为这种方法不但成功率高,操作简单,而且最后形成的阴道腔壁为黏膜组织覆盖,与自然阴道很相似,有弹性且润滑,可以满足生理需求。国外有报道[16],羊膜阴道成形术的纤维细胞学研究。在羊膜阴道成形术后60天,用电镜观察收集的样本,发现一层鳞状上皮细胞,表明羊膜上皮细胞已经化生为阴道上皮细胞,细胞按正常阴道上皮样排列,具有表皮,间质,深层。这些都表明人类羊膜细胞可以完全转化为鳞状细胞,但这种细胞转化机制还不清楚。也有报道证明羊膜只是在创面形成一层纤维素细胞支架,阴道前庭粘膜上皮沿此支架向内移行生长。我院曾采用羊膜阴道成形术治疗先天无阴道患者,保留患者子宫,婚后足月妊娠经人工阴道自然分娩成功[17]

5. 腹膜阴道成形术

    1933年Ksido首创此方法[18],经不断改进后,认为这种方法优于其它术式。这种手术操作并不复杂。在人工阴道穴腔形成后,利用盆腔腹膜覆盖穴腔壁。刘小春等于1985年报道28例该术式术后随访结果,无一例发生疤痕狭窄,人工阴道深度为5~11cm,宽度均为2~3指,阴道壁为淡红色,柔软湿润,弹性好,具有正常阴道的外观,阴道分泌物为酸性。通过术后阴道镜观察,组织学检查,细胞学检查及雌、孕激素受体测定,表明腹膜法阴道成形术是较理想的人工阴道术式,优点是阴道柔软、宽敞,可受激素影响,温润,可鳞状上皮化,其缺点是术后必须使用阴道模具。一般术后2个月内须持续放置,2个月至半年内可仅于夜间放置,半年后可不放置。

6. 胎儿皮阴道成形术

     采用胎儿皮作为人工阴道穴壁的覆盖物是目前国内多家医院已试行的新方法。1991年白风楼[19]报告20例,认为这种方法简单,病人痛苦小,利用中期引产的胎儿皮无排异现象,手术可在30~40分钟内完成,对病人损伤小,且不宜损伤其它组织血管,术后阴道深度和宽度比较好,滑润,松软,是目前比较理想的方法,术后需连续使用阴道模具半年。

7. 颊粘膜阴道成形术: 

2002年Simman[20]使用颊黏膜在动物实验中阴道游离移植取得成功,但在人身上因取材限制    未应用。2003年Yesim Ozgenel G和Ozcan I[21]报道了4例用人大片全层颊黏膜移植于人工阴道内取得成功,这样就获得了提共黏液的引导内膜,而且手术瘢痕极其隐蔽;经组织学鉴定人工阴道内确实为口腔黏膜,人工阴道内分泌的液体经染色分析也确实为黏液。经15个月的随访评估,所有病人均有满意的性生活。这个结果表明该技术有待进一步发展应用。

8. 腹腔镜治疗先天无阴道

    国外有文献报道用腹腔镜成功的将盆底腹膜植入人工阴道18例[22]。该手术方法的优点是将组织损伤降至最低,人工阴道的长度及深度合适,日后不宜回缩,且有象正常阴道一样的皱襞,无性交困难及疤痕,性生活满意。国内外也有文献报道用腹腔镜成功地完成了乙状结肠代阴道成形术[23]

9. 顶压阴道成形术

    1938年Frank提出的一种非手术方法。是用一硬质棒状物在会阴,尿道和直肠间向内顶压形成人工阴道。这种方法虽然避免了手术但需要较长时间和极大耐心才有可能形成满足性功能的阴道。1969年Vecchitti创造一种使阴道前庭黏膜上提形成人工阴道的方法,收到满意效果。1981年Znqram[24]采用一种新的顶压方法,利用一种坐骑式椅子,椅座前端装有顶压用的扩张器,各有大小长短不同的三套扩张器,以15~30分钟间隔顶压,每次至少2小时,并逐步更换更大更长的扩张器。形成具有性功能的人工阴道一般需4~6个月时间。个别病人由于婚后长期性生活的顶压,特别是外阴发育良好的病人,可形成满足性生活需要的人工阴道,则不需要任何治疗,但绝大多数病人需采用人工阴道成形术[17]

综上所述,人工阴道成形术的术式在不断创新,治疗效果及安全性在不断提高,并发症和死亡率也在明显减少。但从疗效好,损伤小,方法简单,安全可靠,经济实用考虑,目前所采用的方法均不够理想。国外有关于术后发生癌症的个例病例报告。例如行乙状结肠代阴道患者术后22年发生腺癌[25],本院也发现一例患者乙状结肠代阴道术后22年发生腺癌,另有一例报道没有组织移植的单纯顶压法后20年发生鳞状细胞癌[26]。这些病例为我们敲响了警钟,再造的阴道经过机械刺激增加了致癌的危险性,对病毒的抵抗力不强,因此先天无阴道患者无论用何种方法再造阴道,以后均需要定期复查。但随着科学的进步和医学的发展,一定会创造出更好的治疗方法,尤其是覆盖材料方面一定会有理想的材料被采用。

参考文献  

1.Tarry WF, Duckett JW, Stephens FD. The Mayer-Rokitansky syndrome: pathogenesis, classification and management. J Urol. 1986;136(3):64

2.秦良磨.人工造腔术(s状结肠法).手术,1972261):76

3.梅耀宇,邵勇.乙状结肠人工阴道成形术.重庆医科大学学报,2000254):420-421

4.王明乾.乙状结肠法人工阴道成形术.实用妇科与产科杂志 199064):213

5.侯香圃,银铎,王明乾.乙状结肠法人工阴道成形术519例报告.中国医科大学学报.1995.244):422-423

6.苏应宽,刘新民.妇产科手术学.北京:人民卫生出版社,1992278~283

7.杨滨.,王明乾, 陆景明等. 乙状结肠人工阴道成形术后阴道菌群的研究[J]  中国医科大学学报.1995.246):631-632

8.Niazi ZB, Kogan SJ, Petro JA, et al. Abdominal composite flap for vaginal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1998;101(1):249.

9.周纯义,时致和.回肠人工阴道成形术12例报告.实用妇科与产科杂志,198841):49

10.程新德,赵天兰,李光早等.薄形阴股沟皮瓣移位阴道成形术.实用美容整形外科杂志,1999106):302-304

11.Rullier E, McBride T, Zerbib F, et al. Total anorectal and partial vaginal reconstruction with dynamic graciloplasty and colonic vaginoplasty after extended abdominoperineal resection: report of a case. Dis Colon Rectum. 1999;42(8):1097-101

12.Hensle TW, Chang DT. Vaginal reconstruction. Urol Clin North Am. 1999 ;26(1):39-47

13.Hockel  I, Ienke  H, Germann G. Vaginoplasty with split skin grafts from the scalp: optimization of the surgical treatment for vaginal agenesis.Am J Obstet Gynecol. 2003 Apr;188(4):1100-2.

14.刘小春.先天无阴道的治疗.国外医学(妇产科分册),19846341

15.江西省妇幼保健院.人工阴道羊膜移植简易法.中华医学杂志,19789559

16. Bleggi-Torres LF, Werner B, Piazza MJ. Ultrastructural study of the neovagina following the utilization of human amniotic membrane for treatment of congenital absence of the vagina.Braz J Med Biol Res. 1997 Jul;30(7):861-4.

17. 王明乾.阴道发育异常及其矫治.中国实用妇科与产科杂志.1998.14(3):137-139

18.刘小春,刘天蕃.腹膜覆盖人工阴道成形术30例分析.中华妇产科杂志,1985;20(2):92

19.白凤楼,李林锡.胎儿皮移植阴道成形术20例报告.实用妇产科杂志,1991;7(2):102

20.Simman R, Jackson IT, Andrus L. Prefabricated buccal mucosa-lined flap in an animal model that could be used for vaginal reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2002 ;109(3):1044-9

21. Yesim Ozgenel G, Ozcan M. Neovaginal construction with buccal mucosal grafts.
Plast Reconstr Surg. 2003 ;111(7):2250-4.

22.Soong YK, Chang FH, Lai YM, et al.Results of modified laparoscopically assisted neovaginoplasty in 18 patients with congenital absence of vagina. Hum Reprod. 1996 ;11(1):200-3

23. Delga P, Potiron L. Sigmoid colpoplasty by laparoscopic and perineal surgery: a first case relative to Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1997;7(3):195-9.

24.Ingram JM. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 1981.15;140(8):867-73

25.Lamovec J, Zidar A, Bracko M, et al. Primary bone sarcoma with rhabdomyosarcomatous component. Pathol Res Pract. 1994;190(1):51-60.

26.Bobin JY, Zinzindohoue C, Naba T, et al. Primary squamous cell carcinoma in a patient with vaginal agenesis. Gynecol Oncol. 1999;74(2):293-7

 

问医生

图文问诊开始

×
分享到微信
打开微信“扫一扫”,即可分享该文章

发表于:2010-02-25 22:16

林蓓大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物

网上咨询林蓓大夫

林蓓的咨询范围: 妇科良恶性肿瘤(宫颈癌、内膜癌、卵巢癌、外阴癌等恶性肿瘤;子宫肌瘤,卵巢囊肿等良性肿瘤),宫颈癌前病变,盆底功能障碍,生殖道畸形 更多>>

咨询林蓓大夫