拿什么拯救你的肺功能？——单孔胸腔镜精准肺段（亚段）切除术——微创、切除彻底、肺功能保留的完美统一

发表者：林风武人已读

根据《2015年中国癌症统计》研究结果显示，2015年我国共有429.2万新发肿瘤病例和281.4万癌症死亡病例,其中肺癌的发病率和因癌症致死率均居各种肿瘤之首。而“早发现，早诊断，早治疗”则是肺癌患者获得良好预后的关键。

目前对于早期肺癌外科手术仍是公认的首选方案。随着我国社会福利、医疗保障以及人们健康意识的提高，CT筛查已逐渐普及，越来越多的早期肺癌以磨玻璃影和小结节形式被检出。对于此类病灶，过去传统的手术方式常常是肺叶切除，但人体只有5个肺叶，行肺叶切除虽然可以达到肿瘤切除的目的，但“杀敌一千自损八百”，手术将不可避免的造成肺组织损失，有效呼吸面积的减少。尤其对于高龄、体质虚弱、既往慢性呼吸系统疾病、心肺功能差的患者，过多地切除肺组织可能会进一步影响心、肺功能，造成难以耐受手术以及术后生活质量明显下降。

对于早期肺癌患者如何在保证手术效果及远期疗效的同时，尽可能的保留肺功能？

针对这一矛盾，美国《NCCN指南》给出了这样的答案，对于心、肺功能差，肺部结节直径≤2cm，尤其是结节内磨玻璃样成分大于50%的患者，进行亚肺叶切除可能是更好的选择，这也为早期肺癌的治疗提供了新的模式。

那什么是肺段切除呢？

首先我们先了解一下肺段的定义。每个肺叶由若干肺段组成（肺段又由若干亚段组成）。肺段在解剖学上是一个完整和独立的肺单位，呈圆锥形，尖端朝向肺门，底朝向肺表面，每一肺段除有肺组织外，还有相关的支气管和动静脉相伴而行，正常人共有19个肺段。

肺段切除就是把肺叶保留下来，而是将病变所在肺段切除的技术。如图病变长在右上肺叶前段，我们仅需切除右上肺前段，保留尖段和后段。相当于保留了三分之二的功能。

此外，肺段作为独立的解剖单位，切除肿瘤所在的肺段既能保证肿瘤及所属淋巴结的完整切除，又能最大限度保留其他肺组织工作，达到两全其美的目的。但由于静脉、动脉、支气管均“深藏”在肺组织内，且肉眼不易分辨各肺段的边缘，因此肺段切除手术具有一定难度。尤其是胸腔镜下微创手术，还需要解决手术入路微小化与术野充分显露的矛盾，因此国内开展胸腔镜下精准肺段切除的单位仍有限。

如果病灶在肺段间怎么办呢？

可以行联合肺段或段联合亚段切除。（在接下来的病例中有展示）

随着研究不断深入，目前已有多项研究结果显示：对于早期肺癌，肺段切除与肺叶切除临床效果无差异。此外肺段除切除手术应用于早期肺癌治疗之外还适用于：肺癌侵及相邻肺段，转移瘤但局部切除困难，多原发或双肺小结节，良性病变或良恶性难定的病变但局部切除困难以及妥协性切除等。

近年来吉大三院（中日联谊医院）胸外科林风武副主任，王振兴主治医师医疗组优化手术流程、突破技术难点、发挥微创手术优势，成功开展了 “单孔胸腔镜下精准肺段切除术”、“单孔胸腔镜下精准联合亚段切除术”，单孔胸腔镜下精准联合肺段切除术”等术式。在达到肿瘤根治的同时，精准切除病灶所在的肺段，最大程度保留患者的呼吸功能，并在减少术后住院时间、减轻术后疼痛等方面取得良好疗效，使病人全方位获益。

（此前该医疗组分别成功于2012年完成东北首例胸腔镜肺叶切除、支气管成型术，2018年完成吉林省首例 “单孔胸腔镜右肺上叶袖状切除、系统性淋巴结清扫术”等高难度手术。）

下面结合一些典型病例来具体介绍一下肺段切除的适应症

一、多原发病灶

1、单孔胸腔镜下右上叶联合下叶背段（RUL+ S⁶）切除

老年女性，体检发现右肺上叶及下叶肿物。患者女儿具有相当丰富的国内外医疗人脉资源，入院之前患者曾于全国多家权威医院就诊，几经咨询，最终慕名找到了林教授。

考虑到患者年龄较大，肺功能一般，且为多发病灶，如按照传统观念进行上叶联合下叶切除对患者损伤较大，所以我们为患者设计了“单孔胸腔镜下右上叶联合下叶背段（RUL+ S⁶）切除”的手术方案。手术非常顺利，术后病理结果显示：患者三处病灶均为肺腺癌，手术切除彻底无残留（R0）,术后患者恢复良好，患者及家属非常满意。

2、单孔胸腔镜下左肺上叶尖后段联合下叶背段切除（L S¹⁺²+S⁶）

青年女性，体检行胸部CT发现左肺上叶及下叶磨玻璃病灶。通过CT我们可以判断，左肺上叶病灶位置较深，无法进行楔形切除。而直接行左上叶切除手术方法虽然简单但是患者肺功能损失过大。考虑到为多原发病灶，患者较为年轻，于是我们设计了“单孔胸腔镜下左肺上叶尖后段联合下叶背段切除（L S¹⁺²+S⁶）”的手术方案。术后患者恢复迅速，很快出院。两处病理均为腺癌。经过精心设计，巧妙施术，我们在彻底切除病灶的同时也为这名年轻患者的后半生保留了良好的肺功能储备。真正做到了手术切口美观、肿瘤切除彻底、肺功能最大限度保留的完美统一。

二、良恶性难定的病灶

单孔胸腔镜下左肺上叶舌段及部分固有上叶切除L S⁴⁺⁵

青年男性，经胸部CT检查发现左肺上叶肿物，患者曾于多家医院就诊，并行PET/CT检查，胸部CT报告及PET/CT报告均提示“不除外肺癌”。一般在这种情况下医生会直接选择左肺上叶切除。但具有丰富胸外科临床经验的林风武教授在仔细阅片后，一方面分析尽管PET/CT提示病变为恶性，但根据经验来看病灶良性可能仍较大。另一方面考虑到患者年纪轻，而且是家里的顶梁柱, 保留肺功能对其意义重大。于是设计了“单孔胸腔镜下左肺上叶舌段及部分固有上叶切除（L S⁴⁺⁵）的方案。手术过程非常顺利，病理结果提示病灶为良性。此例手术得益于不盲从于辅助检查及准确的经验判断。在切除病变的同时，还避免了大部分左肺上叶被无谓的切除，最大限度的保留了患者的功能。这是非常成功的病例典范。

三、原发性转移性难定的病灶

右下肺转移瘤，右肺下叶后基底段联合背段切除L S⁶+S¹⁰

中年男性，肺功能一般。行胸CT发现右肺下叶结节影，患者既往2年前曾因直肠癌行手术治疗。根据患者术前资料无法判断病灶为转移瘤还原发肺癌。我们术中将患者病灶楔形切除，送快速病理提示“腺癌，无法确定是否转移瘤”。面临这样的难题，我们考虑如果病灶为转移瘤直接切除右下叶的话切除范围过大，患者将损失较多的肺功能，如果仅仅行楔形切除一旦病灶为原发肺癌，切除范围又不够。所以术中决定行“右下肺后基底段联合背段切除（L S⁶+S¹⁰ ）” ，这样既能保证切除范围，又可保留右下叶功能性肺组织。即使是肺癌，切除范围也是足够的，这样就可以做到进可攻退可守。术后石蜡病理回报提示“直肠癌转移癌”。术后患者顺利恢复，当天下床，1周出院。这是一个决策和操作完美统一的病例。

四、高龄或者肺功能不佳，不能耐受过多肺组织切除的病灶

1、右肺中叶联合右上叶后段部分切除及右下叶前内基底段一体化切除 R S⁴⁺⁵+S⁸

老年女性，肺功能差，经CT检查发现病灶位于右肺中叶，但是累及右肺上叶后段及右肺下叶外基底段，为求完整且彻底切除病变，我们采取“单孔胸腔镜下右肺中叶联合右上叶后段部分及右下叶前内基底段一体化切除（R S⁴⁺⁵+S⁸）”的术式，我们先切除部分右上叶后段，然后切除右肺中叶，最后是右下叶前内基底段，将三部分标本整体移除胸腔。病灶完整的包含在切除标本之中。并进行了彻底的淋巴结清扫。这样就既达到了肿瘤的根治又兼顾了肺功能，就这样传统手术无法解决的难题得到了很好的解决，做到了真正的最优的个体化外科治疗。而且切口单一，美观，病人术后疼痛轻微，不影响咳嗽及活动。术后病人很快康复并出院。

2、右上叶后段切除RS²

老年男性，根据患者胸部CT判断患者右肺上叶病变可为恶性肿瘤倾向腺癌。但患者既往多年慢阻肺病史，肺功能极差，无法满足上叶切除条件。因此经改善肺功能治疗后我们采取了“单孔胸腔镜下右上叶后段切除（RS²）”的术式。术中解剖清晰精准，保留了上叶尖段和后段的段间静脉V2a ,避免了术后肺淤血的可能发生。术后患者快速康复并出院。随访2年多，没有不良反应发生，无任何复发迹象。手术既切除了病变，又减少肺功能的损失，让原本不能接受外科手术的患者完成手术治疗，明显提高患者生存期和生存质量。

五、位置深在，无法做简单局部切除的小病灶

左肺上叶尖后段水平亚段+上舌段外亚段L S¹⁺²_c+S⁴_a

中年女性，患者既往甲状腺癌病史，经胸CT发现左上叶结节影。术前不能确定病灶良、恶性，也无法判定是否为转移瘤，但病灶位置较深，无法楔形局部切除。如果直接切除肺叶，切除范围过大，肺功能损失严重，对病人未来生活影响较大。于是我们采取了“单孔胸腔镜下联合肺亚段切除技术（左肺上叶尖后段水平亚段+上舌段外亚段L S¹⁺²_c+S⁴_a）。不但完整、彻底地切除病变，而且最大限度保留了肺功能。术后病理提示病灶为“原位肺腺癌”。病人术后当天就下床活动，术后康复迅速，术后5天出院。现患者已随访两年，呼吸功能等各项指标良好，也无任何肿瘤复发迹象。