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林海   主治医师 讲师

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学术前沿

ESVD (转载)

发表者:林海 人已读

017.12.22-23日广东省中医院举办“门脉高压食管胃静脉曲张内镜下诊疗新进展”培训班,邀请北京地坛医院消化内科李坪教授,江西赣州市第五人民医院消化内科梁斌教授进行ESVD手把手培训,子敬(广东省连州市人民医院潘新智)利用工作之余,观看网络视频回放学习并记录下李坪教授演示第一例手术视频部分内容,现整理成学习笔记,分享如下:临沂市中心医院消化内科林海

病例一:患者资料(略):李坪教授边操作边讲解操作要点如下:

第一针:针尖没有悬在血管里,我们就不打药,现在没见到有血,说明没扎中血管。现在病人呼吸动作有点大,可能是麻药不够,可以稍为麻得深一点。我们要扎到有回血,有时候挺难的,现在还没扎着血管,粘膜有点厚,我再多扎一下,好,有回血了,说明扎着血管了,等我把针尖悬好再打胶-好-打水。你看,我在中间扎了那么多针,才扎到血管里头,打对了,这个局部是不会臌得太厉害的。再来准备一套,跟刚才的一样(第一管是聚桂醇2ml预充到注射针里,第二管是0.5ml组织胶,后面是2.5ml空气,第三管是生理盐水3ml)。每一针都要不辞辛苦的去扎对了才注射,不要那么着急去打药。

    第二针:扎完第一针后,我们去扎九点钟那个位置那条血管。波科的针还是挺好的,把我们ESVD给提升了一下。这个时候我们在打这个九点位,现在我们把九点位调至六点钟位置去扎。出针芯,一定要去扎准了,跟我们护士给病人输液一样,顺着这个血管方向去扎,针尖在血管里停留的可能性就会大一些-有血了-来吧-打胶。一定要扎中血管,为防止胶喷到镜头,这个时候可以喷点水,胶一出来就被水给打散了。打完了吗-针推不动?-有点堵了-有点堵就回针芯,这个可能要飙点血,准备下一针,空气压的时间可以稍微长一点。

    第三针:前一针堵了,胶没打全,接着再来。每针都要打好,这个时候沿着这个出血的血管稍微更远的地方去扎,也可以沿着原针眼扎。来吧-打吧-打完了吗-回针芯-还是没打进去-是吧!等会,病人动了,麻醉浅了!你看,没打进去。你压空气压长一点,压得太短了,胶没推进去,效果就不好。不要害怕,你多推一会,空气是个压缩的,它需要有一定张力,你要顶住它。 

第四针:好,出针尖,打胶时要胶在下,立起来打,空气在胶后头,别着急-打-立起来打-使劲-好,打水-对。你看,这不就打中了吗-好-回针芯,这个胶一定要在前面的针鞘的胶干透了以后,再退回,不然镜子就会给胶粘上了。这是福爱乐胶,它粘在镜子上,可稍微蹭一蹭,看看能不能下来,不能下来,果断的把它拔出来,清理一下就行。

再准备一套,我们看一看,我们刚才打了几针以后,食道血管较前清晰了,感觉好象张力下去了一点。 

第五针:因为这个的血管的来源血管相对细小,所以我们要打的更加仔细一点。先打表面的血管,去探那些稍微比较浅的地方,出针芯-好-扎过去,这个病人的胃黏膜比较韧,扎-没有血-再扎-没有血-再扎-血来了-好-打胶-立起来打-打水-回针芯,好勒,再准备下一套。要仔细去找这些小血管,针眼出点血是好事,这说明我们找到曲张静脉了。

第六针:有的医生会问:胃底体交界这些血管是不是跟门脉高压高有关系?如果你不放心,可直接对着这个血管扎一下,看他彪血不彪血,没有特别厉害的彪血,不是咱们的重点;咱们要去找那个彪血的,跟门脉高压相关的地方去打。扎-没有-扎-没有-扎-没有-扎-这个有血了-一直哗哗出,那我们就把这根血管打掉,沿着原针眼去-打-你看-下面就臌起来了-好-回针芯。所以,每一个小血管都不要放弃,因为这人的血管就是个网状形的,你找的点要更细一点,更密一些。来-再来。这个病人静脉典张不是主干型进的食道,所以进到胃。

第七针:我们接着探血管-由远及近地去找血管,找得越远,找着血管越好,这里可能是打过的区域,扎进去-里面有气泡出来,就说明刚才干扰过-这里扎进去有血,才是真正的血管-沿着原针眼进去-打-不要怕他喷血-越喷血,应该越高兴-好-好。你看-喷血多利害-只要打准了-一支胶准搞定,不用第二针!再来,现在趁机把胃底体里的血清一清,有碳酸氢钠吗?可以用小苏打的水冲一冲,以减少血块的形成。

第八针:接着继续探,把那根冒血的血管扎出来,好-来-出针尖-好-不持续流,它就不是我们要的;这里面有点气泡和血出来,说明这个血管来源还没堵住,我们再打,已经打了过一次了,打胶-打不动了-是吧-空气压的时间短了-回针芯,胶没完全推进去,针头就会给胶糊住。再加上在打过的血管里,它就有点胶,针芯进去,可能会堵。 

第九针:咱们接着探,来-出针芯-扎-这个是出血-打胶,使劲打-按住-按住-按住-按住-胶进去了,你再换水都来得及。

第十针:再来一套,胶溢出来粘针的话,让胶凝一会儿,把镜子拉近,镜头顶着粘膜再拔针,相当于有个手摁着粘膜再拔。如果拔不下来,有可能胶打太多了,粘得太牢了,我们每针打0.5ml的胶,漏出来的部分就很少。好-出针芯-这个里面有空气,就说明我们干扰过,好好去找血管-这个点出血利害-打胶,这不是同一条血管,这是个网络,胃底的血管在这地方也是一个网络,就是我们刚才说的那个网子往下拉了,所以它们之间是互相有点通,在粘膜下他们本来是相通的,所以空气气泡都会从别处冒出来,你只要把它们一一都塞住就行了。再来。这种网状型的病人,你看着血管轻,但是栓塞治疗费的胶多,那种粗大型的静脉,其实花费的耗材更少。 

第十一针:好,咱们接着来找血管,你看这下面有一根血管一直在渗血,那我们就得把它塞掉,一会儿这个粘膜就可以看见别点的了,那下面就没有血管了,这个针眼一直还有出血。出针芯-打-空气压的时间还可以再长一点-好-回针芯,粘在针头的胶别第一时间往镜子靠,让胶在粘膜上蹭一蹭,冲点水,胶就下去。让它完整地下去,胶就不粘镜头了。

第十二针:再来探一探,你看这个下面就有点臌,有臌的地方下面就有血管。碳酸氢钠抽好了吗?给我来一管,先把胃腔打点碳酸氢钠,就不容易形成血块。你看还有个地方象个小动脉出血,让我把小动脉给找着了,这可能是动静脉漏造成,我们扎的位置是比较浅的,它如果还蹦血,那就可能动脉给它供的血,这个地方就容易导致动静脉瘘。让它蹦一会,我先不管它。下面去找找别处的血管。出针芯-好-打个小隧道-插进去-血可能要往外飙的-连针带鞘都打进去才叫打隧道,要把粘膜下面血管齐刷刷的隔断,你把它隔断了以后,隧道里打胶,胶自然就会跑到血管断端里去了,因为这是个隧道,是个密闭的腔隙。不怕出血,越出血越高兴,越出血越能证明找准了血管。 

第十三针:我胃底打过最多是20来针,梁斌主任最多打过33针。其实,无所谓,只要是打到血管里,怎么都是有道理的; 你打在粘膜下了,那是浪费胶的了。组织胶遇水不凝,见血才凝,每打一个点都要换一支针。再来,你看,我有效地避开那个小动脉。好-扎-这个地方没有血管了-回针芯。我们再来探一下,边边角角的地方要特别重视,是很容易遗漏的地方,要打仔细了。出针芯-穿刺的方向变一下,随时调整穿刺的方向-好-打的都在粘膜下,不要害怕-没有-咱们在这个缝隙里头再探一探-来-出针芯,奔着食道方向去扎就行了-好-没有血-再扎-没有血-回针芯,现在胃底的血管快探完了。这个地方还得需要再探一探-出针芯-打,胶是粘不住管鞘的,多结实的胶也没有你的劲大,都能拔出来的,不用害怕。

打完了胃底这一圈,我们出食道观察一下,这个病在食道压力是下去了,也开始在变白了,红色征还未完全消失,还要分层次再打一下,这个是分层次,打隧道咱们也打过了,旁边也打过了,这个时候我们就垂直去找静脉来源支,让护士准备再来一套。 

第十四针:把这个针鞘垂直架在镜身左侧,架在镜身的右侧这边也行,架在镜身右侧这边好一点,架在这里就相当于垂直于这个创面,出针芯-扎-血出来了-打胶,这条血管就是扎得更深一层了,这里就是我们刚开始看食道小弯侧的血管对应的红色征,小弯侧是最难打的,所有的医生都会觉得这个位置相对困难,所以你要有不同的技巧去扎血管,每一针都是锁住小旋钮。 

第十五针:再准备一套。我回去看看食道,来点水冲洗一下,碳酸氢钠也行,什么水都行。好-对-冲一冲,我们看看食道比刚才好点了。所以说你们现在知道精准了,但是精准怎么打得全?最困难的就是这种病人,因为这些曲张静脉本身就是个网络。好,我再探一下-这次就跟架台球杆一样,打胃底不用加美蓝,加了美蓝视野变得暗了,反而不好扎,打食道的时候可以加点美蓝,加几滴就行。现在我们再垂直打一下,这个位置确实不好对,现在病人有点清醒,反应有点大。我们从镜身左侧这边再来一下,出针芯-好-有突破感-嗳-他咳嗽-打-快打-好。我们急诊病人都清醒做的,但我们只打破口,等一周以后患者身体条件好一点,然后我们再做根治。急诊的时候把血止住就OK了,见好就收。因为急诊时胃腔有那么多血,你怎么能够做到精准,不可能的。有的时候做急诊,胃里面很多食物,可变成右侧卧位。

现在退出食道,曲张静脉小很多了,红色征已经开始没了,这就差不多了,但是在我心目中可能还不是百分之百。

第十六针(棸桂醇打食道曲张静脉):再来一针,顺着方向打也可以的,实在没招了,就顺着方向打,也是一样的。抽10毫升棸桂醇,刚才剩下的3毫升,可凑在一起,加几滴美蓝,看颜色合适就行,预备一次胶。如果打食道曲张静脉“仙女散花”散得很好,那么我就在贲门这个地方再追加一只胶。你们想看放血的话,我就放一下。你看这个病人实际上应该不会再怎么出血了-我们扎一扎-张主任提出要扎红色征那个点-好-出针芯-回针芯-现在这现象就不叫出血了-这根血管已没有张力和压力了-实际上是不出了。下面打聚桂醇,预备的那支胶可能就不一定打了。聚桂醇接好-出针芯-打吧-打完-回针芯。打食道的量是棸桂醇美蓝把整个食道静脉全都充满了为止,但是如果血管没断流,你打的聚桂醇都浪费掉了,就会跑了,那反而不好。食道、贲门部尽量不打胶,容易引起狭窄,排胶的时候会有食道贲门梗阻的表现。

第十七针(棸桂醇打食道曲张静脉):再来10ml聚桂醇加美蓝,只要聚桂醇打到血管内,后期不会引起任何的并发症.如果按照传统的方法打聚桂醇,实际上传统方法打聚桂醇大部分是打在粘膜下,绝对会有变狭窄的。准确打至血管内,聚桂醇对黏膜、肌层是没有任何影响的,恢复好了血管就消失了。ESVD不是全部断流,是充分断流,有的时候你想做到百分之百断流干净,那很难。除非是那几个主要的分支,你是可以做到百分之百断流,像这种多支的,你或多或少会留下一些网络血管,所以为什么象这样病人,你后续需要再补点硬化剂,这个硬化就反流至胃底,小血管也就塞掉了。胃底通常打10余针。打硬化剂不需要换针。出针芯-轻轻打-打完-好-回针芯。初期练习的时候可以带透明帽打,但透明帽也有缺点,第一是视野小了,第二呢透明帽可能会阻挡这个静脉的回流,透明帽阻挡了静脉的回流,聚桂醇不太容易散布到其它地方去。不带透明帽要求要高一些。现在这个病人我们胃底、食道都封堵得可以了,留下点任务,你们三个月、两个月、一个月或者一周也行,你们想要复查的时候,你们按照你们的套路来给患者复查,如果有哪地方有遗留,有缺失的地方,你们再补一补就行了。

第十八针:我们还要探一下还有没有隐藏的血管,找着了,我们就打胶,没有找着就结束手术了。出针芯-再仔细的排查一下-还都挺好-回针芯。所以某个教授给我们取的名字叫扎西瓜,这胃就象当着西瓜扎,扎-这根血管出血还相对厉害一点-来吧-打最后一支胶-打水-回针芯。这次打是含是含有美蓝的硬化剂,所以看的比较清晰一些。

好了,我们结束手术了,这个病人晚上可以进食和活动了,下地活动也行。所以ESVD好就好在不影响病人的生存质量。当然做之前要注意有没有异位的胃、12肠的静脉曲张。

术后处理:病人麻醉醒过了,就可进食了,不用禁食,术后用3-5天抗菌素,头孢三代的,只要病不发烧,就可以停了;术后不需要用善宁(生长抑素),用了生长抑素以后,病人门脉压力会下降,在聚桂醇的作用和组织胶主导下,很可能会出现加重门脉血栓的形成,所以压力越高,流速越快越好。可以用点PPI,患者正常饮食的话,PPI不用都没问题,饮食吃得少,则可加一点PPI,排胶溃疡要一周后才出现,第一个礼拜不吃药没什么影响,一周以后可能还要加ppI会更好。B受体阻滞剂能用当然好了。

一周以后你们会见到奇迹的,所以你们想攒资料,你一周后复查胃镜看一眼,不想攒资料3月看,还不想攒资料,半年看。病人不会有什么事。另外我教你们一招,镜子粘到胶,不需要用丙酮,可以用点风油精擦试,不伤病人,不伤自己,不伤镜子,还省钱。 

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发表于:2018-02-26 11:15

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