Document
林劲芝_好大夫在线

林劲芝

副主任医师

广东省第二人民医院 神经外科

在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生

微信扫码关注医生

有问题随时问

综合推荐热度 3.3

在线服务满意度 暂无

在线问诊量 762

返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患友咨询 心意礼物 患友会

林劲芝

副主任医师 
在线问诊 团队接诊 预约挂号 私人医生
返回医生主页 门诊信息 患者投票 科普文章 患友咨询 心意礼物 患友会

医学科普

偏头疼

发表者:林劲芝 人已读

简介  

    偏头疼是反复发作的一种搏动性头疼,属众多头疼类型中的“大户”。 它发作前常有闪光、视物模糊、肢体麻木等先兆,约数分钟至1小时左右出现一侧头部一跳一跳的疼痛,并逐渐加剧,直到出现恶心呕吐后,感觉才会有所好转在安静、黑暗环境内或睡眠后头疼缓解。在头痛发生前或发作时可伴有神经、精神功能障碍。同时,它是一种可逐步恶化的疾病,发病频率通常越来越高。 据研究显示,偏头疼患者比平常人更容易发生大脑局部损伤,进而引发中风。其偏头疼的次数越多,大脑受损伤的区域会越大。 广东省第二人民医院神经外科林劲芝

  长期反复发作的头疼史,间隙期一切正常,体检正常及偏头疼家族史诊断并不困难。眼肌麻痹可由动脉瘤引起,动静脉畸形也可伴发偏头疼,应作头颅CT扫描或脑血管造影明确诊断。复杂型偏头疼常由器质性疾病引起,应作神经影像学检查。枕叶或颞叶肿瘤初期亦可出现视野缺损或其他视觉症状,但随着病情的进展最终可出现颅内压增高症状。老年人颞枕部头痛需除外颞动脉炎,颞浅动脉或枕动脉增粗如绳索状,搏动明显减弱或消失,动脉活检见特征的多核巨细胞浸润。

临床表现

  根据1988年国际头痛学会所制订的国际头痛分类及诊断标准,结合我国临床实践分别概述如下。
  (一)不伴先兆的偏头疼(普遍型偏头疼)最为常见。发作性中度到重度搏动性头痛,伴恶心、呕吐或畏光。体力活动使头痛加剧。发作开始时仅为轻到中度的钝痛或不适感,几分钟到几小时后达到严重的搏动性痛或跳痛。约2/3为一侧性头痛,也可为双侧头痛,有时疼痛放射至上颈部及肩部。头痛持续4~72小时,睡眠后常见缓解。发作间有明确的正常间隙期。若90%的发作与月经周期密切相关称月经期偏头疼。至少出现上述发作5次,除外颅内外各种器质性疾病后方可作出诊断。
  (二)伴有先兆的偏头疼(典型偏头疼)可分为先兆和头疼两期:
  1.先兆期 视觉症状最常见,如畏光,眼前闪光、火花,或复杂视幻觉,继而出现视野缺损、暗点、偏盲或短暂失明。少数病人可出现偏身麻木、轻度偏瘫或言语障碍。先兆大多持续5~20分钟。
  2.头疼期 常在先兆开始消退时出现。疼痛多始于一侧眶上、眶后部或额颞区,逐渐加重而扩展至半侧头部,甚至整个头部及颈部。头痛为搏动性,呈跳痛或钻凿样,程度逐渐加重发展成持续性剧痛。常伴恶心、呕吐、畏光、畏声。有的病人面部潮红,大量出汗眼结膜充血;有的病人面色苍白,精神萎靡,厌食。一次发作可持续1~3日,通常睡觉后头痛明显缓解,但发作过后连续数日倦怠无力。发作间歇期一切正常。上述典型偏头疼可分成几种亚型:
  (1)伴有典型先兆的偏头疼:包括眼型偏头疼,偏瘫型偏头疼,失语型偏头疼等。至少出现过2次上述典型发作,排除器质性疾患后诊断方可成立。
  (2)伴有延长先兆的偏头疼(复杂型偏头疼):症状同(1)。先兆在头痛发作过程仍持久存在,延续时间超过1小时而不到1周。神经影像学检查不能发现有颅内结构病损。
  (3)基底型偏头疼(原称基底动脉偏头疼):有明确起源于脑干或双侧枕叶的先兆症状,如失明、双眼颞侧和鼻侧视野都有的视觉症状、构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、双侧性感觉异常、双侧轻瘫或精神错乱等。多在数分钟至1小时内消失,继而发现双侧枕区搏动性头痛。间隙期一切正常。
  (4)不伴头痛的偏头疼先兆(偏头疼等位发作):出现见于偏头疼发作的各种先兆症状,但有时间并不随后出现头痛。当病人年龄渐老,头痛可完全消失而依然有发作性先兆症状,但完全表现为先兆症状而无头痛者则较少。40岁后首次发病者需作深入检查,除外血栓栓塞性TIA。
  (三)眼肌麻痹型偏头疼 极少见。起病年龄大多在30岁以下。有固定于一侧的头痛发作史,在一次较剧烈头痛(眼眶或眶后痛)发作后,出现同侧的眼肌麻痹,以上脸下垂最多见。麻痹持续数日或数周后恢复。开始几次发病麻痹完全恢复,但多次发作后可遗留部分眼肌麻痹而不恢复。神经影像不宋体排除颅内器质性病损。
  (四)儿童期良性发作性眩晕(偏头疼等位发作)有偏头疼家族史但儿童本人无头痛。表现为多次、短暂的眩晕发作,也可出现发作性平衡失调、焦虑,伴有眼球震颤或呕吐。神经系统及脑电图检查正常。间隙期一切正常。部分儿童成年后可转为偏头疼。
  (五)偏头疼持续状态 偏头疼发作持续时间在72小时以上(其间可能有短于4小时的缓解期)的称偏头疼持续状态。

发病原因

  中外专家均称,偏头疼的病因目前尚不清楚,但可能与下列因素有关:
  (1)遗传因素,由于约60%的患者可问出家族史,部分病人家庭中有癫痫病人,故专家认为该病与遗传有关,但尚无一致的遗传形式。
  (2)内分泌因素,血管性偏头疼多见于青春期女性,在月经期发作频繁,妊娠时发作停止,分娩后再发,而在更年期后逐渐减轻或消失。
  (3)饮食因素,经常食用奶酪、巧克力、刺激性食物或抽烟、喝酒的人均易患血管性偏头疼。
  (4)其它因素,情绪紧张、精神创伤、忧虑、焦虑、饥饿、失眠、外界环境差以及气候变化也可诱发偏头疼。
  具体解释:
  病因不清,约50%病人有家族史。女性病员偏头疼倾向在月经来潮前发作,怀孕后发作减少,提示发病可能和内分泌或水潴留有关。精神紧张、过度劳累、气候骤变、强光刺激、烈日照射、低血糖、应用扩血管药物或利血平、食用高酪胺食物酒精类饮料,均可诱发偏头疼发作。
  各种诱因怎样引起偏头疼发作,大体可根据为血管源学说和神经源学说。Wolff等以血管源学说解释偏头疼的临床表现。典型偏头疼先有颅内动脉收缩,局部脑血流减少,引起视觉改变、感觉异常或轻偏瘫等先兆症状,继而颅内、外动脉扩张,出现头痛。
  各家采用不同方法对偏头疼病人发作时进行的观察却未能发现颅内血管变化与头痛间的恒定关系。Goltman在1例开颅手术病人偏头疼发作时,见到颅内血管扩张。Thie等在1例典型偏头疼发作期的脑血管造影却发现所有动脉的口径都相对较小,而Olson等在11例典型偏头疼发作的脑血管造影又都无变化。Lauritzen等以133Xe-SPECT观察,12例普通偏头疼发作时的rCBF无异常,11例典型偏头疼发作时有8例在先兆症状相应侧半球的rCBF比对侧相应区平均减少17%,持续见于头痛期4~6个小时。都未见到rCBF增加的脑区。于发作间歇期的检查,两类偏头疼都无异常发现,仅1例于脑岛发现小的低灌注区。Andersen等应用133Xe-SPECT观察偏头疼发作开始后的rCBF,3例无异常,2例仅局部灌注减低,7例典型偏头疼在先兆症状相关半球后部rCBF比对侧降低19%时出现头痛,当头痛已很轻或头痛搏动性消失时转为高灌注,rCBF比对侧平增增高19%,其中2例的高灌注持续24小时。Olsen等应用颈动脉内注射133Xe诱发典型偏头疼,以254探头γ照相机发现脑后部CBF可降低达20ml/(100g·min),局部的低灌注可持续至先兆症状消失后几个小时。Olesen等测量了典型偏头疼病人发作全过程的rCBF,观察到发作前于枕部已存在低灌注,rCBF平均降低25~30%并逐渐向前扩展达额部,持续于整个头痛期的4~6小时。Kobari等应用133Xe增强的CT测定局部的脑血流(1CBF),缓解期的10例都正常,6例普遍偏头疼和6例典型偏头疼在发作开始后30分至8小时,先兆症已消失而正头痛时,两侧1CBF普遍增加,可高出缓解期25%~35%,以额、颞皮层和丘脑为最显著,枕部的增高则与缓解期差别不显著。两型偏头疼间无区别。秦震等应用经颅多普勒(TCD)对10例普遍偏头疼病人的检查,发现在头痛缓解期多数病人显示两侧或个别颅底大动脉流速异常增快。3例的5次偏头疼发作时,都显示脑血流速度的异常增快和宽频杂音。Thie等在1例典型偏头疼和1例偏头疼等位发作时的TCD检查,也有同样的发现。秦震等对2例普遍偏头疼的99mTc-SPECT检查,发现分别于顶偏后皮层和颞叶存在低灌注。
  因此,偏头疼发作时在相当一部分病人可见到脑血流或少、增多或先减少后增多,脑血流速度异常增快,脑血管扩张或口径变小。但是这些变化与头痛类型、先兆或头痛发作间并无恒定的关系。有些变化以后头部为著,也有的变化却以前头部为著。同一作者报告的异常发现并不都见于全部所观察的同类病人,一部分病人在头痛间歇期也存在局部低灌注区或脑血流速度的增快。总之,偏头疼与脑血管功能异常之间的关系尚待进一步阐明。
  偏头疼发作时尚出现一系列生化改变。在先兆期,血浆5-羟色胺(5-HT)含量可有短暂的增高;头痛发作时尿中5-HT的代谢物,5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)可明显增加。这提示血浆中的5-HT很快被降解而从尿中排出。5-HT对平滑肌有双相作用,血浆5-HT降低引起小动脉收缩及较大动脉的扩张。小动脉收缩造成脑组织缺血,产生先兆或其他神经系损害症状;大动脉扩张引起头痛。部分5-HT漏出到血管周围的细胞外液中,与组胺、缓激肽、血管驰缓激肽等神经肽类物质一起使血管壁痛阈降低及导致动脉的“无菌性炎症”。血管扩张合并“无菌性炎症”造成偏头疼的临床症状。5-HT主要贮存在血小板内,当血小板聚集性增高或存在5-HT释放因子时,血小板5-HT含量突然下降同时呈现临床发病。某些药物(如利血平)有释放和耗竭5-HT作用,能诱发偏头疼患者的头痛发作;5-HT阻断剂(如二甲麦角新碱、苯噻啶)被应用于预防偏头疼发作。头痛发作期单胺氧化酶(MAO)活性降低可能和5-HT降解时消耗大量的MAO有关。
  许多实验证实,偏头疼病人的血小板比正常人的更易聚集。血小板聚集后能释放5-HT、ADP、组胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、花生四烯酸(AA)及血栓烷A2(TXA2)等物质,这些物质又能进一步促使血小板聚集。这样交互作用就产生大量的儿茶本酚胺、AA及TXA2,有强力收缩血管及减少脑血流作用。前列腺素E1可使从无偏头疼者产生头痛。雌激素能增加前列腺素的合成,有些妇女服用高雌激素避孕药会诱发偏头疼发作。
  但是影响全身的广泛性血管调节机制障碍和许多生化改变,为什么只引起头部痛?为什么多数头痛发作是偏侧性的?有时是左右交替的?
  神经源学说认为偏头疼的发源地在中枢神经系统,内分泌改变及血管舒缩障碍是一种继发现象,即偏头疼的血管性发现是继发于神经中枢的“释放”。偏头疼呈现的各种复杂症状是大脑皮质功能紊乱的结果,可能是下丘脑/间脑的兴奋阈下降而引起头痛发作。
  含有甲肾上腺素5-HT的神经元支配某些头颅血管,它们的细胞体分别位于脑干的蓝斑及缝际核。精神紧张、焦虑、疲劳或其他因素导致脑干神经元兴奋及递质释放增多,引起头颅血管运动改变,脑缺血及血管的“无菌性炎症”,刺激血管内三叉神经末梢的伤害感受器,传入脑内产生痛感。另外,三叉神经末梢能释放血管活性物质(血管扩张和致病性肽类,P物质)到校大的颅内外血管。

发病机制

  头痛是因颅内外组织结构中的痛觉神经末梢,即痛觉感受器受到物理性的(如炎症、损伤或肿物的压迫)或化学性的(如去甲肾上腺素、 5-羟色胺、缓激肽等)致病因子的刺激,产生异常神经冲动,经痛觉传导通路传达到中枢神经系统最终至大脑皮层而产生的。
  (一)颅脑的结构组织
  人的头颅是由很多块扁平骨构成的一个圆形骨腔,称为颅腔。颅腔由外向内分别覆盖着头皮、皮下组织、帽状筋膜、血管、神经及紧贴颅骨表面的骨膜,这些结构统称为软组织;颅腔内有脑膜、脑组织、血管及神经。脑膜由外向内分为硬脑膜(紧贴颅骨内面)、蛛网膜及软脑膜(紧贴脑表面),在蛛网膜与软脑膜之间有一个腔隙,称蛛网膜下腔,其间充满对大脑起保护作用的脑脊液。脑组织又分为大、小脑和脑干,大、小脑之间由小脑幕(天幕)分开。脑干外形象一个细长的小"葫芦",穿过小脑幕裂孔与大、小脑相连,向下延续与骨髓相连,是导信息的神经纤维和一些神经中枢集中之处,是脑组织中最重要的部分,颅腔底部有数个大小、形态不同的骨孔,内有神经、血管通过,使全身与大脑相连。(如图所示)
  (二)颅内外对疼痛敏感的结构
  颅内外各种组织因含痛觉神经末梢多少和性质的不同,可分为疼痛敏感的组织与不敏感的组织两类。头痛主要是因为痛觉敏感组织受刺激造成(如图所示)。
  如果以头颅骨为界线,把头部分成颅内和颅外两部分,我们可以将下述结构称为对疼痛敏感的结构:
  1.对疼痛敏感的颅内结构
  (1)静脉窦以及引流到静脉窦的大静脉近端。
  (2)颅底部的硬脑膜。
  (3)支配硬脑膜的动脉。
  (4)组成颅底动脉环的大动脉。
  (5)三叉、舌咽和迷走神经。
  (6)颈段1~3脊髓神经。
  2.对疼痛敏感的颅外结构
  (1)头皮、皮下组织、帽状腱膜、颅底部的骨膜。
  (2)颅外动脉,以颞浅动脉、枕动脉和耳后动脉最为敏感。
  (3)头面部和颈部肌肉:主要为双侧颞肌和后颈部肌肉。
  (4)颅外末梢神经:如眶上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经和耳大神经等。
  (5)其他组织:鼻腔、副鼻窦粘膜、外耳、中耳、牙髓等部位都有丰富的神经末梢,对
  疼痛刺激敏感。
  而颅骨、大部分软脑膜、全部的脑实质、脑室、室管膜以及脉络丝等均不会产生疼痛。
  (三)颅内、外结构的神经支配及疼痛部位
  颅内、外各种痛敏结构感受疼痛刺激所产生的神经冲动,必须经过相应的神经纤维传导到中枢神经系统,最终传至大脑皮层进行分析、整合才能产生痛觉。
  1.颅外各种结构的疼痛主要由三叉神经、上部颈神经传导,一部分由舌咽神经和迷走神经传导。
  2.颅内的神经支配由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、颈1-3神经根及大脑动脉周围的交感神经丛组成。
  (1)颅前窝、颅中窝及小脑幕上的组织由三叉神经支配,因此疼痛常表现在前额、眼眶以及颞部。颅后窝的小脑幕下的组织受舌咽神经、迷走神经及第1-3颈神经根支配,其疼痛常在枕及颈部。
  (2)从第2、3颈神经发出的硬膜上行支,入颅后分布于枕骨大孔附近的硬膜、椎动脉和硬膜后动脉,在桥小脑角部听神经瘤初期,肿瘤的刺激产生的疼痛向第2、3颈神经支配区投射,可产生患侧枕下部局限性头痛。
  (3)颅内的颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及大脑后动脉等处大血管起始部位的痛觉大部分是由三叉神经感受,一部分来自动脉壁上的交感神经丛,为此,颅内动脉的痛感常向眼眶周围、前额部和颞部放射。
  总而言之,通常当小脑幕上对疼痛敏感的结构受到刺激时,疼痛的感觉反映在额、颞部或者顶部,这