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中山大学孙逸仙纪念医院 妇科肿瘤科

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医学科普

子宫肌瘤的手术治疗

发表者:林仲秋 7768人已读

子宫肌瘤的治疗包括随访观察、药物治疗、手术治疗和微创治疗,手术治疗是主要的治疗方法。本文主要介绍子宫肌瘤手术治疗的基本概况和经腹和经阴道的手术方法,经宫腔镜和经腹腔镜的诊治请参阅其他文献。中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科林仲秋

 

一、子宫肌瘤的手术适应证

无症状的子宫肌瘤一般不需治疗。当有下列指征时,需考虑手术治疗:①月经过多继发贫血,药物治疗无效;②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;③有膀胱、直肠压迫症状;④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者;⑤肌瘤生长较快,怀疑有恶变(1)

 

二、子宫肌瘤的手术途径

子宫肌瘤的手术途径可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。

 

三、子宫肌瘤的手术方式

子宫肌瘤的手术方式有:①肌瘤切除术:适用于希望保留生育功能的患者。肌壁间肌瘤可经腹、经阴道或经腹腔镜下切除;粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜下切除。②子宫切除术:不要求保留生育功能或疑有恶变者可行子宫切除术或次全子宫切除术。术前应宫颈刮片细胞学检查排除宫颈恶性病变。

 

四、子宫肌瘤常用手术方法介绍

(一)全宫切除术

全宫切除术是目前治疗子宫肌瘤的最主要手术方式,可经腹、经阴道或经腹腔镜进行。三种手术途径各有优缺点,也各有合适的适应症。经腹手术适应症较广,安全、方便、易掌握,仍是目前的主流。缺点是腹部有疤痕,术后形成粘连的机会可能会比经阴道和经腹腔镜者大;经阴道手术腹部无疤痕,对肠道干扰较小,术后粘连的可能性较小,术后恢复较快,缺点是受到阴道狭小空间的限制,手术操作较困难,处理附件病变也较难,适应症较窄,手术并发症如损伤膀胱、直肠相对较多。经腹腔镜手术,可清楚看到盆腔情况,可同时处理并存于盆腔的病变,术后患者恢复也较快。对于合并盆腔粘连、子宫内膜异位症等病变而需切除子宫时,腹腔镜手术比经阴道手术有优势。但腹腔镜和经阴道手术仍有其局限性,即不能完成巨大子宫或盆腔严重粘连者的子宫切除,故对每一患者,术前都应充分估计,选择最适合该患者的手术方式,而不应以医生的个人喜好来选择手术方式,更不能夹杂一些非医学因素。同时,当选择腹腔镜或经阴道手术时,若术中遇到困难估计无法在镜下或经阴道手术完成时,应及时中转开腹,一切以病人的安全为重。

一般来说,对于子宫体积较大、活动度较差、疑有粘连,无阴道分娩史、附件有病变需切除或处理、有恶性的潜在可能者,适合经腹手术。反之,对于子宫体积较小、活动度好、无粘连,有阴道分娩史、不需处理附件、没有恶性潜在可能者则适合经阴道手术。选择经腹或经阴道手术时,子宫体积大小的界限一般以妊娠10周子宫大小为界,但也因手术者的技术和经验而异。有些医生对于宫底平脐甚至脐上的子宫也敢从阴道切除,因可以在切断子宫动脉之后,把子宫切成碎块从阴道取出。这种做法偶一为之称艺高人胆大,经常尝试叫胆大妄为!因为这种做法有很多弊端:一来手术时间长,二来出血多,三来增加手术损伤的机会,何不改为简单快捷的开腹手术呢?

经腹或经腹腔镜子宫切除术有筋膜外和筋膜内子宫切除术之分。目前,大多数医院仍采用筋膜外子宫切除术,即把宫体和宫颈完整切除,同时也切断主韧带和宫骶韧带和一小段阴道上段。筋膜内子宫切除在切断子宫动脉和部分主韧带之后,保留部分宫颈筋膜外层,不切断宫骶韧带和阴道上段。理论上筋膜内子宫切除术对盆底的结构和功能影响较小,但迄今为止还没有确切的证据证明其优越性,故仍是非主流的手术方法。

经阴道子宫切除术的关键步骤是寻找膀胱腹膜反折和直肠腹膜反折。我的老师潘国权教授常说:“如果前后腹膜都打开了,阴切手术相当于完成了一半”。打开膀胱腹膜反折有2点需要注意:①切开阴道前穹窿时常因恐惧损伤膀胱,切口的位置往往太低,结果是不能切开阴道壁而切进了宫颈组织,不但找不到膀胱宫颈间隙反而引起出血,正确的切开位置是在阴道宫颈附着点上3mm-5mm,横行切开、切透全层阴道壁;②分离膀胱阴道间隙时,宜先用剪刀紧贴宫颈撑开,而不用剪开的方法。紧贴宫颈避免损伤膀胱,撑开又不会剪进宫颈组织,沿此间隙向上紧贴宫颈前方再用手指钝性分离,就容易找到膀胱腹膜反折。打开膀胱腹膜反折后,不急于马上要打开直肠腹膜反折。可沿阴道前穹窿切口向两侧穹窿和后穹窿阴道壁做环形切口,紧贴宫颈后方把阴道后壁和直肠往下推,暴露两侧宫骶韧带,此时可紧贴宫颈先切断两侧宫骶韧带和主韧带,切断骶、主韧带后因子宫可往外拉一些,多数情况下直肠腹膜反折自己就断开了,即使没有断开,紧贴宫颈后壁也很容易找到直肠反折腹膜,切开之就顺利进入直肠窝了。

(二)次全宫切除术

次全子宫切除术在子宫峡部水平切断子宫动、静脉及宫旁组织后,在峡部做一环形切口,贯穿宫颈管粘膜层,切出子宫体,保留子宫颈。其优点在于保留主韧带、宫骶韧带和阴道的完整性,对盆底功能和阴道功能的影响较小。缺点是保留之宫颈日后仍有发生病变的可能,残端宫颈癌时有发生。故对于要求保留宫颈者,术前应常规做宫颈刮片等检查,检查结果正常方可保留宫颈。实际上,经过多年的追踪观察,全宫切除术对术后的性生活并不会有影响。在宫颈癌及宫颈病变发生率日益升高的今天,除了手术中确因严重粘连切除宫颈有困难者外,笔者本人已多年建议患者不选择次全宫切除术。

一般情况下,次全宫切除术需经腹或经腹腔镜完成。但也有经阴道做次全宫切除术的。对于子宫较小的病例,先打开阴道前、后穹窿及膀胱腹膜反折和子宫直肠腹膜反折,把子宫体从阴道前穹窿或后穹窿翻出,采用和经腹次全宫切除术的方法从宫底部向宫颈方向分次切断宫旁组织,至子宫峡部水平切断宫颈,切除宫体,保留宫颈,最后分别缝合宫颈残端和阴道前、后穹窿切口。

(三)子宫肌瘤剔除术

肌瘤切除术后有50%的复发机会,约1/3的患者需要再次手术,这一点术前应向患者交代清楚。根据子宫肌瘤的不同生长部位,剔除肌瘤可采用不同的手术方式。浆膜下和肌壁间肌瘤一般经腹或经腹腔镜剔除。粘膜下肌瘤或较小的靠近宫腔肌壁间肌瘤可经宫腔镜下切除。带蒂的粘膜下肌瘤突向阴道者,可经阴道直接把肌瘤切除。

近年来,有些医院也开展了浆膜下和肌壁间肌瘤经阴道剔除术,于经阴道次全宫切除术相同,根据肌瘤位于子宫的前壁或后壁,打开阴道前或后穹窿及膀胱腹膜反折或子宫直肠腹膜反折,把子宫体从阴道前穹窿或后穹窿翻出,采用和经腹肌瘤剔除术的同样方法,找到肌瘤后把肌瘤剔除并缝合子宫壁。经阴道肌瘤剔除术一般适应于肌瘤较小,生长位置较低,宫颈肌瘤等。

肌瘤剔除术关键的手术步骤有三个:①确定肌瘤位置;②全层切开假包膜;③减少剔除时的出血和缝合止血。

当肌瘤位于肌壁间靠近宫腔时,有时子宫接近均匀增大,不易判断肌瘤是位于子宫前壁还是子宫后壁。肌瘤位置无法确定,就不知道子宫切口从何处入手。此时,用手触摸非常重要。应仔细触摸子宫前壁和后壁,感觉较硬的肌瘤结节位于何处。同时观察输卵管间质部是否有偏移。如输卵管间质部靠后,肌瘤结节可能在子宫前壁,间质部靠前则肌瘤结节可能位于子宫后壁。

在肌瘤结节逐步增大过程中,肌瘤核逐步压迫子宫肌瘤形成一个假包膜,在假包膜下和瘤核之间有间隙,手术时必须切开假包膜全层,到达瘤核表面,提起瘤核,就可以把肌瘤快速剔除。切开假包膜时不用担心切过深的问题。稍微切深一些,即使切到瘤核本身也不会造成损伤或增加出血,见到灰白色的瘤核后就可以提起瘤核,此时就容易找到瘤核和假包膜之间的间隙。

减少剔除时的出血方法有临时阻断子宫血供,一是用两把无齿卵圆钳钳夹两侧骨盆漏斗韧带,二是分别在子宫两侧阔韧带前后页打洞,穿过一橡胶管,在子宫前方或后方拉紧橡胶管,临时阻断子宫动脉上行支血供。还可以在子宫肌层注射子宫收缩剂使子宫收缩。

缝合止血是肌瘤剔除术中最头疼的问题,往往花在止血上的时间比剔除肌瘤花的时间还多。常常是要么缝线撕裂肌层,要么切口渗血。费了好大劲,切口出血止住了,缝合针眼还在出血。再缝合出血的针眼吧,结果却是出血的针眼从一个变为两个!

关于剔除和缝合止血,我有几点体会供大家参考:①用电刀电凝这一档来切开肌瘤表面的子宫浆肌层和肌瘤假包膜,肌瘤底部可钳夹结扎以减少剔除时的出血。切开除非有明显的血管喷出性出血,尽量不用鼠齿钳钳夹切口。因为鼠齿钳的钳印也会出血;②废除浆肌层连续褥式包埋法,因为肌瘤剔除不象剖宫产时的子宫,后者肌层较软,褥式包埋较易。而肌瘤剔除时子宫肌层较硬,褥式缝合时缝线拉紧了肌层宜撕裂,不拉紧则包埋不了,所以,连续褥式包埋往往徒劳无功;③一般的缝合方法是分两层缝合:即深层的过底间断缝合和浅层的简单连续缝合,深层缝合可用0/2可吸收缝线,缝合浅层时如缝线较粗,针眼必较大,针眼渗血机会多,反之,缝线过细,连续缝合时拉断易拉断,此层用0/3的可吸收缝线是比较合适的;④当针眼出血经压迫后仍不能止血,确实需要缝合止血时,需要遵循的原则是:用更小的缝针和缝线。此时,我对器械护士常说的一句话就是:“请给我能够穿过1号丝线的最小的圆针”。再者,缝合方向和原来缝线方向相垂直;⑤“棒球缝合法”是一种有人称之为“神奇”的缝合方法,用于缝合子宫切口真能起到“神奇”的止血效果,大家不妨试试。我们常规的缝合方法是顺着一个方向先从外向内进针,然后从内向外出针。“棒球缝合法”却每一针都是从内进针、向外出针,象“8”字形,连续缝合拉紧缝线后切口外观就象棒球的缝合接合部一样(具体缝合操作方法在“中国妇产科网”,林仲秋教授手术视频专辑里“子宫肌瘤剔除术”视频里可看到)。⑥有时一些较小的针眼出血可通过压迫、加强子宫收缩、使用一些喷雾止血胶或止血粉可止血,不一定非要缝合不可。

 

五、  特殊部位子宫肌瘤切除术

(一)阔韧带肌瘤

阔韧带肌瘤与输尿管关系密切,必须在打开阔韧带后紧贴肌瘤分离肌瘤和周围的疏松间隙,把肌瘤上提离开盆底。如发现输尿管附着在肌瘤上需直视下先把输尿管和肌瘤结节分开,避免损伤输尿管。

必须注意的是阔韧带肌瘤外面还有一层假包膜,不是把阔韧带打开就能够把肌瘤剔除,见到肌瘤结节之后,还需在肌瘤靠近子宫侧壁处环形切开肌瘤假包膜,到肌瘤核表面才能把肌瘤剔除。

如果没有紧贴肌瘤壁在正确的疏松解剖间隙分离,剔除肌瘤后的肌瘤床窝会出血。此时,止血时特别要注意避免损伤输尿管和盆腔大血管等组织。在看清这些结构并避开之后,可从底部开始,分次环形缝合,把肌瘤床关闭。如果不可缝合,那就只能用止血胶、止血粉喷洒,然后用止血纱布、明胶海绵等填塞,然后紧密缝合阔韧带切口,使瘤床窝中的出血形成血块,自行压迫止血。当然,此时在盆腔放置引流管是有必要的,可以观察腹腔内渗血情况。

(二)宫颈肌瘤

    宫颈肌瘤位置较低,宫颈增大和其侧方的输尿管靠近,缝合宫颈切口易致宫颈管狭窄,故无论是全宫切除还是肌瘤剔除都有一定的难度。如果采用全宫切除术,切断主韧带和宫骶韧带时,特别要注意先看清两侧输尿管的走向,推开后再切除韧带,必要时要先把输尿管下段游离出来,然后再切除韧带。如果肌瘤较大妨碍操作,也可以先把肌瘤剔除,切口用鼠齿钳钳夹不必缝合,宫颈体积缩小后操作就会比较容易。宫颈肌瘤若采用剔除术,当切口到达宫颈管时,要注意缝合后宫颈管的情况,不要形成狭窄、扭曲或术后粘连,必要时可在缝合前先在宫腔内放入一绑在节育环的硅胶管或小儿双腔导尿管,经宫颈管从阴道引出后再缝合。术后可作为支架放置1-2周,可避免或减少宫颈管狭窄或粘连。

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发表于:2012-06-02 00:51

患者评价
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    游** 2012-06-09

    非常精彩。上面全为林院长多年关于子宫肌瘤治疗的临床经验总结,非常值得全体妇产科医生学习。林院长不愧为妇产科的一代宗师,手术精湛、医术绝顶、医德高尚、低调、平易近人,各方面都值得我们这些晚辈学习。可誉为“专克妇癌的一把神刀”。

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