动静脉内瘘手术

上肢动静脉内瘘手术40例体会

关键词：动静脉内瘘术,慢性肾衰,血液透析

血液透析是目前治疗慢性肾衰的有效方法之一，良好的血液通路是保证长期顺利血液透析的关键。动静脉内瘘是为了进行长期血液透析治疗而建立的血管通路，是维持血液透析患者的“生命线”。我院2008年3月至2012年12月对40例慢性肾衰患者实施上肢动-静脉内瘘手术，取得了良好的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组40例，男性23例，女性17例，年龄40～75岁，平均52.5岁。其中慢性肾炎21例，糖尿病肾病10例，高血压性肾病4例，肾病综合征5例。其中头静脉-桡动脉端-侧内瘘术34例，手术成功32例，失败2例；行头静脉-肱动脉端-侧内瘘术6例，手术均成功。术前检查桡动脉及尺动脉供血情况(ALLEN 试验)，同时检查血管彩超，了解桡动脉、尺动脉及掌弓动脉的内径及血流量及近端静脉情况等。

1.2手术方法：桡动脉-头静脉内瘘组34例，手术成功32例。患者若为首次行该手术，取卧位上肢外展（国人多为右力手，首次手术首选左手），1%利多卡因局麻，前臂桡侧近腕部横或纵向切口3～5cm；游离显露桡动脉及头静脉，将头静脉近端哈巴狗阻断后切断，远端予结扎，头静脉近端用1:1肝素盐水冲洗或适当盐水充盈扩张，修剪近侧断端头静脉成斜口；阻断桡动脉远近端，选择适宜部位总行切开动脉壁5-6mm，短暂松开近端哈巴狗了解动脉流速，肝素盐水冲洗切开血管管腔；用7或8-0 prolene线“降落伞”式端-侧连续缝合吻合血管，缝完最后一针，先松开桡动脉近端哈巴狗使血管充盈并排气、打结，再依次松开头静脉、挠动脉远端哈巴狗，查看吻合口无张力，血管走形良好无扭曲，触诊震颤良好，充分止血后缝合切口。手术时间40～100min。嘱患者术侧上肢避免提重物、压迫等现象，内瘘血管术后透析使用一般不少于4-6周。

头静脉-肱动脉内瘘术组6例，手术取卧位上肢外展，1%利多卡因局麻，取肘横纹处横行或肱二头肌间体表投影处切口3～5cm，游离并暴露出肱动脉及头静脉，手术血管行端-侧吻合方法几首术后注意事项基本同桡动脉-头静脉端-侧动静脉瘘手术，手术时间60～120min。

2 结果

本组40例患者行头静脉-桡动脉端-侧内瘘术34例，手术成功32例，失败2例。手术成功32例中单纯行左上肢动静脉内瘘26例，右上肢动静脉内瘘6例，失败2例患者均为术中见血管条件太差；肱动脉-头静脉内瘘术6例，手术均成功。

患者术后内瘘侧上肢出现不同程度的肿胀，以肱动脉-头静脉内瘘术组较明显，予抬高上肢及活动手部等运动，肿胀明显消退。全组均未出现吻合口狭窄、上肢麻木、上肢缺血等并发症。肱动脉-头静脉内瘘术组2例术后第2天出现心功能衰竭表现，考虑上臂头静脉管腔较粗致回心血量突然增加为主要原因，予急诊行透析及抗心衰等处理后，缓解，未行二次手术。

术后患者均在我院行血液透析，均进行了定期随访，其中内瘘血管使用时间最长4年半。

3 讨论

透析血管通路一般都应具备以下的基本特征：（1）容易重复建立血液循环；（2）在透析末血流量可以较快地逐渐减少至零；（3）保持长期的功能，不必经常手术干预；（4）没有明显并发症；（5）可防止感染。功能良好的血管通路是血液透析顺利进行的前提，并直接影响病死率、住院时间与医疗费用。Berscia 和Cimino等人^[1]于1966年发明了可以重复使用的动静脉内瘘，使血液透析安全且简单易行，具备上述特征，已成为维持性血液透析患者的首选长期血管通路^[2]。目前常用的血液通路是桡动脉-头静脉内瘘 ^[3]，桡动脉-头静脉内瘘术的血管吻合有多种方式：侧-侧吻合、改良侧-侧吻合、端-侧吻合、端-端吻合。慢性肾衰患者常合并高血压、糖尿病、高血脂等基础病，血管条件大多不理想，头静脉常细小或已闭塞，桡动脉常斑块形成或内外膜分离现象，传统理念的血管吻合方式远期通畅率、流量并不高，临床工作中我们发现端-侧吻合方式远期通畅率、流量较好、并发症率低，是长期血管通路最好的选择，其中腕部桡动脉-头静脉端-侧吻合内瘘的应用最为广泛^[4]，对于腕部桡动脉-头静脉已行多次手术后不能再应用者，我们采用了肱动脉-头静脉端-侧内瘘术，也取得了很好的手术效果。

为确保手术达到预期效果，我们总结了几点经验：（1）术前应控制心功能不全、恶性高血压等基础疾病，充分了解近端主干静脉回流情况，避免同侧主干静脉置管；（2）手术时间最好于血透后次日进行，可降低由于患者慢性肾衰高钾、高肌酐、高尿素氮等引发心脑并发症的风险，同时可减少因血液透析引起切口渗血；（3）手术切口须能较好地显露血管，且不影响患者基本的日常生活、活动；（4）术中血管应充分游离3～4cm，适当修断端外膜，使吻合口无张力及扭曲，静脉的近端的血管分支应予结扎，防止肿胀手综合征；（5）吻合口直径适当，防止瘘静脉血流量不足导致吻合口血栓形成而使手术失败，但吻合口并不是越大越好，大多数患者的内瘘血管术后会渐渐扩大到一定的状态并保持相对稳定，部分患者血管较粗吻合口较大，短期内使用良好，长期使用可因血管瘘口增大、血流量过大而发生高输出性心力衰竭。有文献报道：当吻合口径＞8.0mm时，易致充血性心力衰竭^[5-6]，我们掌握在6mm以内；（6）吻合口应修剪成斜行口，增加吻合口面积，以弥补血管直径偏小的不足；（7）吻合时注意针距及边距，缝合完最后一针应先开放动脉近端血管，让血管完全充盈排气；（8）术后患者的日常护理非常重要，动静脉内瘘手术后要提醒患者保护内瘘血管，训练上肢，促使内瘘早日成熟，要求内瘘血管术后至少4-6周再做透析使用，同时血透结束后对穿刺处的压迫时间不能过长及力度不能过大。

总之，上肢动-静脉内瘘术因其创伤小，血管条件好，手术简单而成为维持性血透经典的内瘘成形术。相对于其他部位的动静脉内瘘手术方式，我院采用的桡动脉-头静脉和肱动脉-头静脉端-侧内瘘术手术方式，具有更经济、操作简单、对显微器械要求不高、手术远期效果好等优势，适于基层医院开展。