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学术前沿

《2010 美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南》摘要(1)

发表者:邓立普 26217人已读


 

1.针对所有施救者的主要问题 

2.非专业施救者成人心肺复苏 

3.医务人员基础生命支持 

4.电击治疗 

5.心肺复苏技术和装置 

6.心血管病高级生命支持

7.急性冠状动脉综合症  南华大学附属南华医院急诊科邓立普

8.中风 

9.儿科基础生命支持 

10.儿科高级生命支持 

11.新生儿复苏 

12.伦理学问题 

13.培训、实施和团队 

14.急救 

15.总结 

 

 

自第一次发表记录对心脏骤停患者进行胸外按压后的存活率的相关研究文献以来,今年已是第 50 周年,复苏专家和施救者将继续致力于减少因心血管病和中风导致的死亡和残疾。旁观者、急救人员和医务人员在为心脏骤停患者进行心脏复苏的过程中都具有重要作用。另外,专业急救人员可提供出色的心跳骤停间和骤停后护理。

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》基于国际证据评估流程,由数百位国际复苏科学家和专家对数千份已经过同行审核的发表物进行评估、讨论和辩论。有关 2010 证据评估流程的信息包含在方块图 1 中。

第一部分:主要问题

一、针对所有施救者的主要问题

这部分总结《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的主要问题,主要是针对所有施救者,即医务人员或非专业施救者的基础生命支持 (BLS) 方面的问题。《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中强调了高质量胸外按压(以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,并尽可能减少胸外按压的中断)的重要性。2005 年前后发表的研究表明:(1) 尽管在实施《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》后心肺复苏质量已提高且存活率已上升,但胸外按压的质量仍然需要提高;(2) 各个急救系统 (EMS) 中的院外心脏骤停存活率相差较大;(3) 对于大多数院外心脏骤停患者,均未由任何旁观者对其进行心肺复苏。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中作出了一些更改建议,以尝试解决这些问题,同时提出有关重视心脏骤停后治疗的新建议,以提高心脏骤停的存活率。

(一)继续强调实施高质量心肺复苏

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量心肺复苏的需要,包括:

l     按压速率至少为每分钟 100 次(而不再是每分钟“大约” 100 次)

l     成人按压幅度至少为 5 厘米;婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一

(婴儿大约为 4 厘米,儿童大约为  5 厘米)。请注意,不再使用 5 厘米的成人范围,而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》早期版本中指定的深度更深。

l     保证每次按压后胸部回弹

l     尽可能减少胸外按压的中断

l     避免过度通气

对于成人、儿童和婴儿(不包括新生儿),单人施救者的按压-通气比率建议值 (30:2) 并未更改。在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中,仍然建议以大约每秒钟 1 次的速率进行人工呼吸。实施高级气道管理后,可继续进行胸外按压 (速率为每分钟至少 100 次)且不必与呼吸同步。之后,可按照大约每 6 至 8 秒钟 1 次呼吸的速率进行人工呼吸(每分钟大约 8 至 10 次呼吸)。应避免过度通气。

(二)从 A-B-C 更改为 C-A-B

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中,建议将成人、儿童和婴儿(不包括新生儿,请参见“新生儿复苏”部分)的基础生命支持程序从 A-B-C(开放气道、人工呼吸、胸外按压)更改为 C-A-B(胸外按压、开放气道、人工呼吸)。心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训,但参与制定《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。

理由: 绝大多数心脏骤停发生在成人身上,而在各年龄段的患者中,发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停,而且初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT)。在这些患者中,基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在 A-B-C 程序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。更改为 C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压,同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说,只需进行第一轮 30 次胸外按压的时间,大约为 18 秒钟;如果有 2 名施救者为婴儿或儿童进行复苏,延误时间会更短)。大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的,但其中一个障碍可能是 A-B-C 程序,该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤,即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压,可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。

基础生命支持通常被描述为一系列操作,对于单人施救者,情况仍然如此。不过,医务人员都以团体形式工作,且团队成员通常同时执行各个基础生命支持操作。例如,一名施救者立即开始胸外按压,另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援,而第三名施救者开放气道并进行通气。

同样,鼓励医务人员根据最有可能的骤停病因展开施救行动。例如,如果医务人员在独自一人时看到一位患者突然倒下,该人员可以认定该患者已发生原发性心脏骤停且出现需电击处理的节律,应立即启动急救系统、找到 AED 并回到患者身边并开始心肺复苏和使用 AED。但是,对于推测因溺水等原因导致窒息性骤停的患者,应首先进行胸外按压并进行人工呼吸,在大约 5 个周期(大约两分钟)后再启动急救系统。

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中新增了两个部分,即“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”。通过在美国心脏协会心血管急救成人生存链中添加第 5 个新环节,来强调心脏骤停后治疗的重要性(图 1)。有关这些新增部分包含的主要建议的总结,请参阅“心脏骤停后治疗”及“培训、实施和团队”部分。

(三)生存链

二、 非专业施救者成人心肺复苏

(一)主要问题及更改的总结

在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中,有关非专业施救者成人心肺复苏的主要问题及更改如下:

l     建立了简化的通用成人基础生命支持流程(图 2)。

l     对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统,以及在患者无反应且没有呼吸或不

能正常呼吸(即仅仅是喘息)的情况下开始进行心肺复苏的建议作出了改进。

l     从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。

l     继续强调高质量的心肺复苏(以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓

回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)。

l     更改了单人施救者的建议程序,即先开始胸外按压,然后进行人工呼吸(C-A-B 而

不是 A-B-C)。单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏,而不是进行 2 次通气,这是为了避免延误首次按压。

l     按压速率应为每分钟至少 100 次(而不是每分钟“大约” 100 次)。

l     成人按压幅度已从 4 至 5 厘米的范围更改为至少 5 厘米。这些更改旨在简化非专

业施救者的培训,仍然强调需要为心脏骤停患者尽快进行胸外按压。下文给出有关这些更改的详细信息。注意:在以下主题中,使用星号 (*) 表示针对非专业施救者但与医务人员相似的更改或强调要点。

 

(二)强调胸外按压

2010(新增):如果旁观者未经过心肺复苏培训,则应进行 Hands-Only™(单纯胸外按压)的心肺复苏,即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压,或者按照急救调度的指示操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏,直至 AED 到达且可供使用,或者急救人员或其他相关施救者已接管患者。

所有经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压。另外,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸,应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。施救者应继续实施心肺复苏,直至 AED 到达且可供使用,或者急救人员已接管患者。

2005(旧):在《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中,未给出面向未经培训或经过培训的施救者的不同建议,但已建议调度员向未经过培训的旁观者进行单纯胸外按压的心肺复苏指示。在《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中已注明,如果施救者不愿或无法提供通气,则施救者应进行单纯胸外按压。

理由: 单纯胸外按压(仅按压)心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施,而且更便于调度员通过电话进行指导。另外,对于心脏病因导致的心脏骤停,单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。不过,对于经过培训的非专业施救者,仍然建议施救者同时实施按压和通气。

(三)心肺复苏程序变化: C-A-B 代替 A-B-C*

2010(新):在通气之前开始胸外按压。

2005(旧):成人心肺复苏程序从开放气道开始,检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人工呼吸后进行 30 次胸外按压,之后再进行 2 次呼吸。

理由:虽然尚无人体或动物实验研究证据证明实施心肺复苏时先进行 30 次按压而不是 2 次通气可以提高存活率,但胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流,而且对院外成人心脏骤停的研究表明,如果有旁观者尝试进行胸外按压,比较不进行胸外按压,可以提高存活率。动物实验证明,延误或中断胸外按压会降低存活率,所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。胸外按压几乎可以立即开始,而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场,可以减少开始按压的延误:第一名施救者开始胸外按压,第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场,从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理,同时,应尽可能缩短人工呼吸的延误。

(四)取消 “看、 听和感觉呼吸”

2010(新):取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”。在进行 30 次按压后,单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。

2005(旧):“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。

理由:通过采用“首先进行胸外按压”的新程序,会在成人无反应或无正常呼吸时实施心肺复苏(如上文注明,将在无反应患者“没有呼吸或仅仅是喘息”时指导非专业施救者实施心肺复苏)。心肺复苏程序从按压开始(C-A-B 程序)。所以,检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸;进行第一轮胸外按压后,气道已开放,施救者进行 2 次人工呼吸。

(五)胸外按压速率: 每分钟至少 100 *

2010(新):非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。

2005(旧):以每分钟大约 100 次的速率按压。

理由:心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断(例如,开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析)的次数和持续时间决定。在大多数研究中,给予更多按压可提高存活率,而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率,还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断(或者同时存在这两种情况),会减少每分钟给予的总按压次数。有关详细信息,请参阅方块图 2。

(六)胸外按压幅度*

2010(新):应将成人胸骨按下至少 5 厘米。

2005(旧):应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米。

理由:按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压,可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度,可能会导致理解困难,所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外,现有研究表明,按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。为此,《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值。

三、医务人员基础生命支持

(一)主要问题及更改的总结

在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中,针对医务人员的主要问题及更改如下:

l     由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息,并导致可能的施救者

无法分辨,调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现,从而提高对心脏骤停的识别能力。

l     调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复

苏。

l     已对医务人员确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸(即仅仅是喘息)之

后立即识别并启动急救系统的建议进行改进。医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸(即,无呼吸或仅仅是喘息)。然后,该人员会启动急救系统并找到 AED(或由其他人员寻找)。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒,如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏,应开始心肺复苏并使用 AED(如果有的话)。

l     已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。

l     进一步强调进行高质量的心肺复苏(包括以足够的速率和幅度进行按压,保证每次

按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)。

l     通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。

l     施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压(C-A-B 而不是 A-B-C)。通过从 30 次

按压而不是 2 次通气开始心肺复苏,可以缩短开始第一次按压的延误时间。

l     按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次。

l     成人的按压幅度略有增加,从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米。

l     继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间,以及给予电击到电击后

立即恢复按压之间的时间。

l     进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。

上述更改旨在简化医务人员的培训,并继续强调需要尽早为心脏骤停患者给予高质量的心肺复苏。有关这些更改的详细信息,请参见下文。注意:在下列针对医务人员的主题中,使用了星号 (*) 来表示既适用于医务人员也适用于非专业施救者的主题。

(二)调度员确认濒死喘息

心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息,并导致可能的施救者无法分辨。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现,从而提高对心脏骤停的识别能力并立即进行心肺复苏。

2010(新):为帮助旁观者识别心脏骤停,调度员应向其询问成人患者的反应,确定患者是否有呼吸以及呼吸是否正常,以尝试区分濒死喘息的患者(即需要心肺复苏的患者)以及可正常呼吸且不需要心肺复苏的患者。应指导非专业施救者在患者“没有呼吸或仅仅是喘息”的情况下开始心肺复苏。应指导医务人员在患者没有呼吸或不能正常呼吸(即仅仅是喘息)的情况下开始心肺复苏。所以,医务人员检查是否发生心脏骤停时应该快速检查呼吸,然后启动急救系统并找到 AED(或由其他人员寻找),再(快速)检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用 AED。

2005(旧):调度员给出的心肺复苏指令应包括相关问题,帮助旁观者确认偶尔喘息的患者是否为心脏骤停患者,以提高旁观者为这类患者实施心肺复苏的可能性。

理由:有证据表明,美国各地区报告的心脏骤停发生率和后果相差非常悬殊。该差异进一步说明各个社区和系统需要准确标识每一例经过治疗的心脏骤停和评估后果。同时,这说明有可能在许多社区提高存活率。早期指南中曾建议制定相应程序以帮助识别心脏骤停。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》 中进一步明确了复苏系统的必备组成部分。2005 年以来发表的研究结果表明,院外心脏骤停、特别是需电击处理节律的存活率已提高,并且再次确认了进一步强调及时实施高质量心肺复苏的重要性(以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)。

为帮助旁观者立即识别心脏骤停,调度员应明确询问成人患者是否无反应、患者是否呼吸以及观察到的任何呼吸是否正常。调度员应经过专门培训来帮助旁观者发觉濒死喘息,从而提高其识别心脏骤停的能力。另外,调度员应了解短时间的全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现。总之,除派出专业急救人员外,调度员应直接询问患者是否有反应和呼吸是否正常,以确认患者是否发生心脏骤停。调度员应给予单纯胸外按压(仅按压)心肺复苏指令,在怀疑发生心脏骤停时帮助未经培训的旁观者开始心肺复苏(见下文)。

(三)调度员应给予心肺复苏指令

2010(新):《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中进一步强调,调度应指导未经培训的非专业施救者为无反应且没有呼吸或不能正常呼吸的成人提供单纯胸外按压心肺复苏。对于可能发生窒息性骤停的患者,调度员应给予进行传统心肺复苏的指令。

2005(旧):《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中注明, 在单人进行胸外按压时, 应首先选择通过电话给予指导。

理由:不幸的是,大多数发生院外心脏骤停的患者并未由任何旁观者实施心肺复苏。与没有旁观者实施心肺复苏相比,由旁观者进行单纯胸外按压(仅按压)心肺复苏可显著提高成人院外心脏骤停的存活率。通过对由非专业施救者给予救治的心脏骤停成人进行研究表明:与接受传统心肺复苏(即进行人工呼吸)的患者相比,接受单纯胸外按压心肺复苏的患者存活率基本相同。重要的是,与为成人患者实施传统心肺复苏相比,调度员指导未经培训的施救者实施单纯胸外按压心肺复苏更为容易,所以除非患者有可能发生窒息性骤停(例如,溺水),否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。

(四)环状软骨加压

2010(新):不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。

2005(旧):仅在患者深度昏迷时采用环状软骨加压,而且通常需要除进行人工呼吸或按压以外的第三名施救者。

理由:环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管,将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气,减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险,但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明,环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理,而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外,培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以,不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。

(五)强调胸外按压*

2010(新):对于经过培训以及未经培训的施救者,都需要强调胸外按压。如果一名旁观者未接受过心肺复苏培训,则该旁观者应该为突然倒下的成人进行单纯胸外按压的心肺复苏(仅按压),即强调在胸部中央用力快速按压,或者按照急救调度员的指令操作。施救者应继续实施单纯胸外按压心肺复苏,直至 AED 到达且可供使用,或者急救人员已接管患者。最理想的情况是所有医务人员都接受过基础生命支持培训。如果是接受过培训的人员,急救人员和院内医务人员自然能够为心脏骤停患者同时实施胸外按压和人工呼吸。

2005(旧):《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中没有针对经过培训和未经培训的施救者给出不同建议,而且未强调为非专业施救者与医务人员给予不同指导,但已建议调度员为未经培训的旁观者提供单纯胸外按压心肺复苏指导。另外,在《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中已注明,如果施救者不愿或无法提供通气,则施救者应进行单纯胸外按压。请注意,美国心脏协会已经在 2008 年发表了“单纯胸外按压心肺复苏”这一说法。

理由:未经培训的施救者实施单纯胸外按压的(仅按压)心肺复苏更容易,也更加便于调度员通过电话进行指导。不过,由于医务人员应当已受过培训,所以仍然建议医务人员同时给予按压和通气。如果医务人员无法给予通气,施救者应启动急救系统并给予胸外按压。

(六)启动急救系统

2010(新):医务人员在查看患者时应检查其有无反应,以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息,则施救者应怀疑发生心脏骤停。

2005(旧):医务人员在发现无反应患者后启动急救系统。然后,施救者回到患者身边、开放气道并检查患者有无呼吸或呼吸是否正常。

理由:医务人员不应延误启动急救系统,还应同时获得两点信息:施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常。如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常(即仅有濒死喘息),施救者应启动急救系统并找到 AED(如果有),或者由其他人员寻找 AED。如果医务人员在 10 秒钟内没有触摸到脉搏,施救者应开始心肺复苏并使用 AED(如果有)。

(七)心肺复苏程序变化: C-A-B 代替 A-B-C*

2010(新):《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的一处变更是建议在通气之前开始胸外按压。

2005(旧):成人心肺复苏程序从开放气道开始,检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人工呼吸后进行 30 次胸外按压,之后再进行 2 次呼吸。

理由:虽然尚无人体或动物医疗证据证明实施心肺复苏时先进行 30 次按压而不是 2 次通气可以提高存活率,但胸外按压可以产生血流,而且对院外成人心脏骤停的研究表明,如果有旁观者尝试实施胸外按压而不是不进行外按压,则存活率可提高。动物数据证明,延误或中断胸外按压会降低存活率,所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误和中断。胸外按压几乎可以立即开始,而确定头部位置并实现密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。如果有两名施救者在场,可以减少开始按压的延误:第一名施救者开始胸外按压,第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。无论有一名还是多名施救者在场,从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理。

(八)取消 “看、 听和感觉呼吸” *

2010(新):已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。在进行 30 次按压后,单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。

2005(旧):“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。

理由:通过采用“首先进行胸外按压”的新程序,会在成人患者无反应且不呼吸或无正常呼吸时实施心肺复苏(即,无呼吸或仅仅是喘息)并开始按压(C-A-B 程序)。所以,检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后,气道已开放,施救者会进行 2 次人工呼吸。

(九)胸外按压速率: 每分钟至少 100 *

2010(新):非专业施救者和医务人员以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸外按压较为合理。

2005(旧):以每分钟大约 100 次的速率按压。

理由:心肺复苏过程中的胸外按压次数对于能否恢复自主循环以及存活后是否具有良好神经系统功能非常重要。每分钟的实际胸外按压次数由胸外按压速率以及按压中断(例如,开放气道、进行人工呼吸或进行 AED 分析)的次数和持续时间决定。在大多数研究中,在复苏过程中给予更多按压可提高存活率,而减少按压则会降低存活率。进行足够胸外按压不仅强调足够的按压速率,还强调尽可能减少这一关键心肺复苏步骤的中断。如果按压速率不足或频繁中断(或者同时存在这两种情况),会减少每分钟给予的总按压次数。有关详细信息,请参阅第 4 页的方块图 2。

(十)胸外按压幅度*

2010(新):应将成人胸骨按下至少 5 厘米。

2005(旧):应将成人胸骨按下约 4 至 5 厘米。

理由:按压主要是通过增加胸廓内压力以及直接压迫心脏产生血流。通过按压,可以为心脏和大脑提供重要血流以及氧和能量。如果给出多个建议的幅度,可能会导致理解困难,所以现在只给出一个建议的按压幅度。虽然已建议“用力按压”,但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。另外,现有研究表明,按压至少 5 厘米比按压 4 厘米更有效。为此,《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值,且该建议值高于原建议值。

(十一)以团队形式实施心肺复苏

2010(新):基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏,因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与,由不同的施救者同时完成多个操作。例如,一名施救者启动急救系统,第二名施救者开始胸外按压,第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸,第四名施救者找到并准备好除颤器。

2005(旧):基础生命支持步骤包括一系列连续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、准确的方式展示各个步骤,以便每位施救者学习、记忆和执行。

理由:在一部分复苏过程中,只有一名施救者且需要寻求帮助,而在其他复苏过程中,一开始就有多名自愿的施救者。进行培训时,应致力于随着各个施救者的到达来组成团队,或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。随着更多人员的到达,原来由较少施救者依次完成的各项任务职责现在可分配给施救者的团队,从而同时执行这些职责。因此,基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能,还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行工作。

(十二)比较成人、儿童和婴儿基础生命支持的关键操作元素

与《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》一样,《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中包含一个比较表,其中列出成人、儿童和婴儿基础生命支持的关键操作元素(不包括新生儿的心肺复苏)。这些关键操作元素包含在表 1 中。

四、电击治疗

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》已更新为包含有关为心律失常使用除颤和电复律以及为心动过缓使用起搏的新数据。这些数据基本上都仍然支持《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的建议。所以,并未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。

(一)主要问题及更改的总结

主要主题包括

l     在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用

l     在医院使用AED的注意事项

l     目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿使用AED

l     发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较

l     1次电击方案与3次电击程序治疗心室颤动的对比

l     双相波和单相波的波形

l     第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比

l     电极位置

l     装有植入式心律转复除颤器进行体外除颤

l     同步电复律

(二)自动体外除颤器

1.社区非专业施救者AED项目

2010(稍有修改):建议公共场所安保人员进行第一目击者心肺复苏并使用 AED,以提高院外心脏骤停的存活率。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中再次建议,在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域(例如,机场、赌场、体育场馆)推广 AED 项目。为了尽可能提高这些程序的有效性,美国心脏协会继续强调组织、计划、培训、与 EMS 系统连接以及建立持续提高质量的过程的重要性。

2005(旧):《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中规定了成功的社区非专业施救者AED项目的四个组成部分:

l     预先计划并经过练习的急救反应,通常要求由医务人员监督

l     对参与的施救者进行有关心肺复苏和 AED 使用的培训

l     与当地 EMS 系统连接

l     质量持续改造程序

目前证据不足,还不能确定是否应建议在家庭部署 AED。

2.院内使用AED

2010(重新确认的2005版建议):虽然证据有限,但可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤(目标是在倒下后不到3分钟内给予电击),特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。

3.为儿童使用 AED 目前包括婴儿

2010(新):如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤,施救者应使用儿科型剂量衰减AED(如果有)。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏,但没有儿科型剂量衰减 AED,则施救者应使用普通 AED。对于婴儿(1 岁以下),建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器,需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有,可以使用普通 AED。

2005(旧):对于 1 至 8 岁的儿童,施救者应使用儿科型剂量衰减 AED (如果有)。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏,但没有儿科剂量衰减器系统的 AED,则施救者应使用普通 AED。目前没有足够的证据,建议是否可以为一岁以下的婴儿使用 AED。

理由:无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。安全除颤的剂量上限同样未知,不过 4 J/kg 以上(最高 9 J/kg)的剂量可以为儿童心脏骤停在儿童和动物模型进行有效除颤,无明显的副作用。已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿,无明显的副作用。

(三)先给予电击与先进行心肺复苏

2010(重新确认的2005版建议):如果任何施救者目睹发生院外心脏骤停且现场有 AED,施救者应从胸外按压开始心肺复苏,并尽快使用 AED。在医院和其他机构使用现场的 AED 或除颤器治疗心脏骤停的医务人员应立即进行心肺复苏,并且尽可使用准备好的 AED/除颤器。以上建议旨在支持尽早进行心肺复苏和早期除颤,特别是在发生心脏骤停时现场有 AED 或除颤器的情况下。如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员,则急救人员可以开始心肺复苏,同时使用 AED 或通过心电图检查节律并准备进行除颤。在上述情况下,可以考虑进行 1½ 至 3 分钟的心肺复苏,然后再尝试除颤。如果有两名或三名施救者在场,应进行心肺复苏,同时拿到除颤器。对于院内心脏骤停,没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏。但对于有心电监护的患者,从心室颤动到给予电击的时间不应超过 3 分钟,并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。

理由:如果发生心室颤动已有数分钟,心肌将耗尽氧气和能量。进行短时间的胸外按压可为心脏输送氧气和能量,提高通过电击消除心室颤动(除颤)并恢复自主循环的可能性。在发布《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》之前,两项研究证明了先进行心肺复苏而不是先给予电击的好处。在这两项研究中,虽然在给予电击之前进行 1½ 至 3 分钟的心肺复苏并不能提高心室颤动的整体存活率,但是从呼救到急救人员抵达时间为 4 至 5 分钟或更长时,先进行心肺复苏的策略确实可提高心室颤动患者的存活率。不过,之后进行的两项随机对照试验发现,在急救人员尝试进行除颤之前进行心肺复苏并不会明显影响出院存活率。在一项回顾性研究中,通过将为发生院外心室颤动的患者立即进行心肺复苏和立即除颤相比,发现 30 天和 1 年后的神经系统状态有所提高。

(四)1 次电击方案与 3 次电击程序

2010(未更改 2005 版本的内容):在国际复苏联盟 (ILCOR) 在 2010 国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时,两项新发表的人体研究对使用 1 次电击方案与 3 次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明,与 3 次电击方案相比,单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果 1 次电击不能消除心室颤动,再进行一次电击的递增优势很小,与马上再进行一次电击相比,恢复心肺复苏可能更有价值。考虑到这一事实,再加上动物研究数据表明中断胸外按压会产生有害影响,且人体研究证明与 3 次电击方案相比,包括 1 次电击的心肺复苏技术能够提高存活率,所以支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。

(五)除颤波形和能量级别

2010(未更改2005版本的内容):院外和院内研究的数据表明,如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击,则终止心室颤动的成功率相当或更高。不过,尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量。同样,不能确定哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好(单相波或双相波)。

如果没有双相波除颤器,可以使用单相波除颤器。不同制造商采用不同的双相波形电击配置,而且并未直接比较为人体使用这些配置的相对有效性。由于波形配置存在上述不同,从业人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量(120 至 200J)。如果制造商的建议剂量未知,可以考虑使用最大剂量进行除颤。

1.儿童除颤

2010(已修改原建议值):对于儿童患者,尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量,但为了方便进行培训,可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击,能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别,但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。

2005(旧):使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续的剂量是 4 J/kg。

理由:目前没有足够的证据支持对儿童除颤的现有建议剂量进行重大更改。使用单相波形时,2 J/kg 的首剂量可消除 18% 到 50% 的心室颤动病例,没有足够证据可用于比较提高剂量的成功率。病例报告的记录是最高使用 9 J/kg 的剂量进行成功除颤,且没有副作用。需要更多研究。

2.固定能量和增强能量

2010(未更改 2005 版本的内容):尚未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别。所以,无法针对后续双相波除颤尝试的所选能量给出确定的建议值。根据现有证据,如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动,则后续电击至少应使用相当的能量级别,如果可行,可以考虑使用更高能量级别。

(六)电极位置

2010(已修改原建议值):因为便于摆放和进行培训,前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征,考虑使用任意三个替代电极片位置(前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛)。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。

2005(旧):施救者应将 AED 电极片贴到患者裸露胸部上的传统胸骨-顶端(前-侧)位置。右侧(胸骨)胸部电极片放在患者胸部右前方(锁骨下),而顶端(左侧)电极片放在患者胸部左下方,即体侧到左胸。其他可接受的电极片位置是右侧和左侧胸壁(双侧腋部)或者左侧电极片放在标准心尖部位置,其他电极片放在右侧或左侧上背部。

理由:新的数据证明,四个电极片位置(前-侧、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛)对于治疗心房或心室心律失常的效果相同。同样,为便于进行培训,美国心脏协会课程传授的默认位置仍为 2005 版指南中建议的位置。没有研究直接评估了电极片或电极板的位置对除颤成功与否(以恢复自主循环为标准)的影响。

l     装有植入式心律转复除颤器患者的体外除颤

2010(新):前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接受的位置。对于使用植入式心律转复除颤器或起搏器的患者,放置电极片或电极板位置不要导致除颤延迟。应该避免将电极片或电极板直接放在植入装置上。

2005(旧):如果通常放置电极片的位置有植入式医疗装置,放置的电极片应距离该设备至少 2.5 厘米。

理由:与 2005 版本中使用的语气相比,该建议语句的语气略显柔和。如果电极片过于靠近起搏器或植入式心律转复除颤器,则在除颤后对应装置可能会出现故障。一项电复律研究证明,如果将电极片放在距离上述装置至少 8 厘米以外的位置,则不会损坏装置的起搏、检测或捕获功能。单极起搏的起搏器尖峰可能会使 AED 软件混淆,并妨碍心室颤动检测(进而妨碍给予电击)。向施救者传达的主要信息是注意电极片或电极板相对于植入式医疗装置的放置位置不应该导致延误除颤。

(七)同步电复律

1.室上性快速心律失常

2010(新):心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是 120 至 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量;使用单相波或双相波装置时,一般采用 50 J 至 100 J 的首剂量即可。如果首次电复律电击失败,操作者应逐渐提高剂量。

2005(旧):心房纤颤电复律治疗的建议单相波能量首剂量是 100 至 200 J。现在可使用双相波形进行电复律治疗,但尚未确定使用双相波形进行电复律治疗的最佳剂量。根据已发表的、使用指数截尾波对心房纤颤进行选择性电复律治疗的经验推断,首剂量可以在 100 至 120 J 之间,并可根据需要增强。已证明该首剂量消除心房纤颤的有效率为 80% 至 85%。在获得更多证据以前,可以使用该信息推断其他心律失常的双相波电复律治疗剂量。

理由:编写组对发布《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》之后进行的所有双相波研究的中期数据进行研究,并稍加修改以更新电复律剂量的建议值。多项研究证明,使用能量设定为 100 至 200 J 的心房纤颤双相波形电复律治疗的有效性取决于特定波形。

2.室性心动过速

2010(新):首剂量能量为 100 J 的单相波形或双相波形电复律(同步)电击对于成人稳定型单型性室性心动过速的疗效较好。如果对第一次电击没有反应,应逐步增加剂量。尚未发现针对该心律的中期研究,所以通过综合编写组专家的意见给出建议值。

同步电复律不得用于治疗心室颤动,因为装置若无法检测到QRS 波就无法给予电击。另外,同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速(不规则室性心动过速)。这类心率需要给予高能量的非同步电击(即除颤剂量)。

2005(旧):没有足够的证据可用于为单型性室性心动过速给出建议的双相波剂量。《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中建议使用非同步电击治疗发生多形室性心动过速的不稳定型患者。

理由:编写组认为在《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中增加单型性室性心动过速电复律的双相波剂量建议值会有帮助,但希望强调将多形性室性心动过速作为不稳定的骤停心律治疗。

3.纤颤波形分析用于预测后果

2010(未更改2005版本的内容):心室颤动波形分析在复苏过程中指导除颤治疗的价值并不确定。

4.起搏

2010(未更改 2005 版本的内容):对于无脉心脏骤停患者,并不建议将起搏作为常规处理。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者,医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。如果经皮起搏失败,经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。

五、心肺复苏技术和装置

(一)主要问题及更改的总结

到目前为止,尚未发现用于院外基础生命支持进行标准的传统(手动)心肺复苏时始终具有出色性能的装置,而且除了除颤器以外,其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的这一部分包含近期临床试验的总结。

(二)心肺复苏技术

已研究出传统徒手心肺复苏的替代方法,以便在对心脏骤停实施复苏过程中增强灌注并提高存活率。与传统心肺复苏相比,这些方法通常需要更多的人员、培训和装置,或者仅适用于特定的环境。如果由训练有素的操作者用于特定的患者,某些替代心肺复苏技术可以改善血流动力学或短期存活率。

2010(新):胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用,则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速(包括无脉性室性心动过速)患者进行胸前捶击,但不应因此延误给予心肺复苏和电击。

2005(旧):过去未给出建议。

理由:根据部分研究的结果,胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过,通过 2 组数量较多的病例分析发现,在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。

(三)心肺复苏装置

多种机械心肺复苏装置已成为近期临床研究的重点。使用这些装置开始治疗(即应用和摆放装置)有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏,所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程中的中断,并应该根据需要进行再培训。

为院外心脏骤停成人使用阻力阀装置可提高恢复自主循环的几率和短期存活率,但并未提高心脏骤停患者的长期存活率。

在一项多中心的前瞻性随机对照试验中,将为院外心脏骤停进行压力分散带心肺复苏 (AutoPulse®) 与手动心肺复苏进行比较,结果证明 4 小时存活率并未提高且在使用装置的情况下神经功能恶化。需要进一步的研究,才能确定现场的特定因素和安装装置的经验是否可能影响其有效性。目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。

采用机械活塞装置的病例分析报告了不同的成功度。在难以一直实施传统心肺复苏的情况下(例如,做一些辅助检查用于诊断时),可以考虑使用上述装置。

为防止发生延误并最大限度地提高有效性,应该经常为使用心肺复苏装置的操作者提供前期培训、长期监测和再培训计划 。

六、高级心血管生命支持

(一)主要问题及更改的总结

2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下:

l     建议进行二氧化碳波形图定量分析,以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。

l     简化了传统心脏骤停流程,并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏

的重要性。

l     进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。

l     不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。

l     建议输注增强节律药物,作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。

l     建议使用腺苷,因为它不但安全,而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波

群心动过速的早期处理中,对于治疗和诊断都有帮助。

l     恢复自主循环后,在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗,同时由专家

对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。

(二)二氧化碳图建议

2010(新):目前,建议在围停搏期为插管患者持续使用二氧化碳波形图进行定量分析。在为成人使用二氧化碳波形图进行定量分析方面,目前的应用包括确认气管插管位置以及根据呼气末二氧化碳 (PETCO2) 值监护心肺复苏质量和检测是否恢复自主循环的建议(请参阅图 3A 和 3B)。

2005(旧):建议使用呼出二氧化碳 (CO2) 检测器或食管检测器装置确认气管插管位置。《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中注明,PETCO2 监测值可以用作了解心肺复苏过程中产生的心输出量的无创性指标。

理由:持续二氧化碳波形图是确认和监测气管插管位置是否正确的最可靠方法。虽然可选择其他确认气管插管位置的方法,但其可靠性都无法与持续二氧化碳波形图相比。由于患者气管插管在转移过程中移位的风险日益增加;操作者应在通气时观察连续的二氧化碳波形,以确认和监测气管插管的位置。由于血液必须通过肺部循环,二氧化碳才能被呼出并对其进行测量,所以二氧化碳图也可以用作胸外按压有效性的生理指标并用于检测是否恢复自主循环。无效胸外按压(可由患者特殊情况或施救者操作造成)的 PETCO2 较低。心输出量降低或已恢复自主循环但再次心脏骤停患者的 PETCO2 也会降低。与此相对应,恢复自主循环可能导致 PETCO2 突然增加。

(三)简化的高级生命支持流程及新流程

2010(新):传统高级生命支持心脏骤停流程经过简化和综合,以强调高质量心肺复苏(包括以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)的重要性,并强调应在心肺复苏的非中断期间组织高级生命支持操作。 另外, 推出新的环形流程 (请参阅以上图 4) 。

2005(旧):《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中引用相同的优先顺序。在方块和箭头组成的流程图中,按顺序列出在复苏过程中执行的关键操作。

理由:治疗心脏骤停时,高级生命支持干预措施建立在实施高质量心肺复苏的基础生命支持基础上,这是为了提高恢复自主循环的可能性。在 2005 年以前,高级生命支持课程假定已给予有效心肺复苏,以在特殊复苏环境下使用的附加手动除颤、药物治疗、高级气道处理以及其他补充处理选择为主要内容。虽然高级生命支持中仍然包含辅助性药物治疗和高级气道处理,但在 2005 年,高级生命支持 (ALS) 的重点又恢复为进一步强调实施高质量的心肺复苏(包括以足够的速率和幅度进行按压,保证每次按压后胸廓回弹,尽可能减少按压中断并避免过度通气)。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然以此为强调的重点。《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中注明,最好通过监护生理参数来指导心肺复苏,包括足够的氧气和早期除颤,同时由高级生命支持操作者评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。目前,没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率。

(四)不再强调装置、 药物和其他操作

两版高级生命支持流程都使用简单格式,主要探讨对结果会产生最大影响的干预。为此,已改为强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施,但这些操作不应导致胸外按压明显中断,也不应延误电击。

(五)新的用药方案

2010(新):不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品,并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。目前,高级生命支持和儿科高级生命支持 (PALS) 中的建议和流程对无脉性心电活动/心搏停止的治疗保持一致。有脉搏心动过速的流程已简化。建议使用腺苷,因为它在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中,对于治疗和诊断都有帮助(这在高级生命支持和儿科高级生命支持建议中也是一致的)。必须注意,腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速,因为它会导致心律变成室颤。为成人治疗有症状的不稳定型心动过缓时,建议输注增强心律药物以作为起搏的一种替代治疗。

2005(旧):阿托品过去包含在高级生命支持的无脉性心脏骤停流程中:对于心搏停止或出现缓慢无脉性心电活动的患者,可考虑使用阿托品。在心动过速流程中,仅建议在可能发生规则的窄 QRS 波群折返室性心动过速时给予腺苷。在心动过缓流程中,流程中的增强心律药物输注列在阿托品之后,且需要在等待起搏或起搏无效时使用。

理由:对成人有症状的心律失常治疗内容做出了几处重要更改。现有证据表明,在无脉性心电活动或心搏停止期间常规性地使用阿托品对治疗并无好处。为此,已从心脏骤停流程中去除阿托品。

因为有了有关安全和可能的有效性的新证据,现在可考虑在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中使用腺苷,前提是心律规则。对于有症状或不稳定型心动过缓,现在建议静脉 (IV) 输注增强心律药物,因为在阿托品无效的情况下,这与经皮起搏同样有效。

(六)加强的心脏骤停后治疗

2010(新):“心脏骤停后治疗”是《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率,应当通过统一的方式实施综合、结构化、完整、 多学科的心脏骤停后治疗体系(方块图 3)。治疗应包括心肺复苏和神经系统支持。应根据指征提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 (PCI)(另请参阅“急性冠状动脉综合症”部分)。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状,应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读,并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。

2005(旧):《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》的高级生命支持部分包括心脏骤停后的治疗。建议采取低温治疗,以便在发生心室颤动心律时,提高有目击者室颤型心脏骤停的昏迷成人患者的存活率。另外,提出了相关建议以优化血流动力、呼吸和神经系统支持,确定并治疗可逆的骤停病因,监测体温并考虑对体温调节异常进行治疗。不过,目前支持这些建议的证据有限。

理由:2005 年以来,两项使用同步对照组的非随机研究以及使用历史性对照的其他研究显示,在发生院内心脏骤停和院外心脏骤停并出现无脉性心电活动/心搏停止后,进行低温治疗存在一定优势。程序化心脏骤停后治疗强调采用多学科的程序,主要包括优化血流动力、神经系统和代谢功能(包括低温治疗),可能能够提高在发生院内或院外心脏骤停后已恢复自主循环的患者的出院存活率。虽然还无法确定上述集束化多项治疗的单独疗效,但通过将这些治疗组合为一个整体系统,则可以达到提高出院存活率的目的。

(七)低温对预后的影响

许多研究已尝试确定发生心脏骤停的昏迷患者是否有望实现有意义的神经功能恢复,并提出了预后不良结论的判别准则,但过去制定的准则是根据未采用低温治疗方法的心脏骤停后患者总结的。近期报告中记录,虽然在传统的心脏骤停后 3 天的预测时间范围内,神经系统检查或神经电生理研究已预测预后不良,但在采用低温治疗的心脏骤停后患者中偶见预后良好的病例。因此,在采用低温治疗后,过去可用于预测心脏骤停后患者预后不良的特征或检查结果可能不再适用预测预后不良。

在心脏骤停后期间确定患者是否不可能实现有意义的神经功能恢复是极大的临床挑战,需要进行进一步的研究。在考虑给予有限治疗或撤去维持生命治疗时应谨慎,特别是在恢复自主循环后的早期阶段。

由于对移植组织和器官的需求日益增多,所有治疗心脏骤停后患者的操作者团队都应实施及时、有效、获得患者家属支持且符合患者意愿的适当组织和器官捐献程序。

(八)在恢复自主循环后根据氧合血红蛋白饱和度逐渐降低吸氧浓度

2010(新):恢复循环后,监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置,应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 ≥94%。假设有适当的装置,在恢复自主循环后,应该将吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度,以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 ≥94%,目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧。由于氧合血红蛋白饱和度为 100% 可能对应可能的对应肺泡-动脉氧分压差 (PaO2) 为大约 80 至 500 mm Hg 之间的任意值,所以饱和度为 100% 时通常可以取消给予 FIO2,前提是饱和度可以保持为 ≥94%。

2005(旧):未提供有关取消吸氧的具体信息。

理由:实际上,应尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在 94% 至 99% 之间。虽然《2010 国际心肺复苏及心血管急救指南及治疗建议》的成人高级生命支持工作组2,3 并未发现足够证据来建议具体的撤离吸氧方案,但近期研究5 已表明了恢复自主循环后组织内氧过多会产生有害影响。如上所述,血氧饱和度为 100%可能对应肺泡-动脉氧分压差 (PaO2) 为大约 ~80 至 500 mmHg 之间的任意值。高级生命支持和儿科高级生命支持专家一致认为,在装置可用的情况下,应该根据监测的氧合血红蛋白饱和度逐步调整吸氧浓度,以保证饱和度在 94% 到 100% 之间。

七、急性冠状动脉综合症

(一)特殊复苏环境

2010(新):为十五种特殊心脏骤停情况给出特定的治疗建议。研究的主题包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症(新)、肺栓塞 (新)、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩(新)、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入 (PCI)(新)、心脏填塞(新)以及心脏手术(新)。

2005(旧):包括与患者(即围停搏期情况)有关的十种具体 情况。

理由:特殊情况下的心脏骤停可能需要采取特殊的治疗或程序,正常的基础生命支持或高级生命支持操作不包括这些治疗和程序。这类情况并不常见,难以展开随机临床试验以比较治疗结果。因此,在上述特殊情况下,需要经验丰富的操作者根据有限证据得出的临床指南和推论进行“非基础治疗”。已对《2005 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》包括的主题进行研究、更新并增加为 15 种具体的心脏骤停情况。对应主题包括围停搏期积极治疗,这对于防止心脏骤停非常重要,并有可能需要基础生命支持和高级生命支持指南中定义的常规或典型治疗以外的治疗。

(二)主要问题及更改的总结

《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中的急性冠状动脉综合症评估和治疗建议已被更新,以规定医务人员为出现症状后最初几小时内怀疑或确定患有急性冠状动脉综合症的患者进行治疗的治疗范围。

对患有急性冠状动脉综合症的患者进行治疗的首要目标与早期版本《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》以及《AHA/ACC 指南》中包括的目标一致。

l     减少患有急性心肌梗塞患者的心肌坏死范围,从而保留左心室功能、防止心力衰竭

并减少其他心血管并发症。

l     避免出现主要心脏不良事件:死亡、非致命性心肌梗塞以及需要紧急进行血运重建

术。

l     治疗急性冠状动脉综合症的急性致命并发症,如心室颤动、无脉性室性心动过速、

不稳定型心动过速和有症状的心动过缓。

在该部分定义多项重要策略和治疗环节。

(三)ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 患者的治疗系统

合理的ST 段抬高心肌梗塞 (STEMI) 治疗方法需要在综合 STEMI 治疗系统中包括社区、急救系统、医生和医院资源。这包括旨在识别急性冠脉综合症症状的培训程序、制定急救方案以作为呼叫中心初步指示并用于院外干预,还需要制定急救科室 (ED) 和医院程序以用于在确诊急性冠脉综合症并确定医疗机构后在医疗机构之间或内部进行转运。

(四)院外 12 导联心电图

STEMI 治疗系统一个重要且关键的组成部分是院外 12 导联心电图、由急救操作者传送和解读并预先通知接收机构。2000年以后的《美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议使用院外 12 导联心电图,该方法被证明可缩短溶栓治疗再灌注时间。最新研究还证明,院外 12 导联心电图可以缩短主要经皮冠状动脉介入 (PCI) 的时间,而且在 PCI 为所选策略时有助于分流到特定医院。在急救或急诊室医生启动包括心脏导管实验室在内的心脏病治疗团队时,观察到可明显缩短再灌注时间。

(五)分流到可进行经皮冠状动脉介入 (PCI) 的医院

以上建议提供在发生心脏骤停后将患者分流到经皮冠状动脉介入中心的标准。

(六)发生心脏骤停后确定患有 STEMI 或怀疑患有急性冠脉综合症患者的综合治疗

对于在心脏骤停后复苏的成人患者,已证明在执行经皮冠状动脉介入后取得满意效果。应该在标准化心脏骤停后方案中包括心脏导管,将其作为整体策略的一个部分以提高这类患者神经功能恢复正常的几率。对于因心室颤动发生院外心脏骤停的患者,建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建。在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导,即使并未出现明显的 STEMI 症状,也应该对推测因缺血性心脏病导致心脏骤停的患者在恢复自主循环后进行冠状动脉血管造影。发生院外心脏骤停后,在进行 PCI 以前患者普遍出现昏迷的临床表现,不应作为进行血管造影和经皮冠状动脉介入的禁忌症(另请参阅“心脏骤停后的治疗”部分)。

(七)急救常规治疗变更(包括吸氧和吗啡)

2010(新):如果氧合血红蛋白饱和度高于94%,则无需为没有呼吸窘迫症状的患者补充氧气。对于发生不稳定型心绞痛的患者,应谨慎给予吗啡。

2005(旧):建议为有明显肺水肿症状或动脉氧合血红蛋白饱和度低于 90% 的所有患者吸氧。另外,应该在治疗的前 6 小时为患有急性冠脉综合症的所有患者吸氧。吗啡是首选镇痛药,用于对硝化甘油无反应的疼痛,但不建议为可能低血容量的患者使用它。

理由:急救医务人员对怀疑患有急性冠脉综合症的患者进行初始治疗时给氧。不过,目前的证据不足以支持在治疗无并发症的急性冠脉综合症时常规性地使用它。如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力衰竭症状,则操作者应逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度在 94% 以上。如果硝化甘油不能缓解胸部不适,则指示为 STEMI 使用吗啡。对于不稳定型心绞痛 (UA)/非 STEMI 应谨慎使用吗啡,因为在一些大样本研究中给予吗啡会导致死亡率上升。

八、中风

主要问题及更改的总结

中风治疗的总体目标是尽可能减轻急性颅脑损伤,并尽可能地提高患者的康复率。中风必须及早进行治疗,以下中风治疗指南再次强调中风治疗中的“D”以重申各个治疗步骤的重要性(某些步骤可能导致延误治疗)。通过综合公众教育、急救调度、入院前检测和分流、医院中风管理系统建立以及中风单元管理,中风治疗的治愈率已显著提高。

l     由于中风治疗必须非常及时,所以需要在医学科研中心与社区医院之间建立地方合

作伙伴关系。已提出“做好中风治疗准备”医院的概念,目标是确保在整个地区内通过有组织的方式提供最佳中风治疗措施(急救和长期治疗)。需要完成进一步的工作,以扩展区域中风网络的范围。

l     各 EMS 系统应作为区域中风治疗系统的一个部分发挥作用,以确保及时完成分类

并在情况允许时转移到中风医院。

l     虽然血压管理是中风患者急救科室治疗的一个环节,但除非患者出现低血压(收缩

压 <90 mm Hg),否则不建议进行院前降压治疗。

l     越来越多的证据显示,对于因急性中风入院的患者,如果由具有中风治疗经验的多

学科团队在专用中风单元内对其进行治疗,则 1 年存活率、预后功能以及生活质量都有所提高。

l     有关考虑使用重组组织纤溶酶原激活剂 (rtPA) 时的适应症、禁忌症和注意事项相关

指南已更新为与美国中风协会 (ASA)/AHA 的建议一致。

l     根据报告,如果在出现中风症状的 3 小时内为急性缺血性中风患者给予重组组织纤

溶酶原激活剂(rtPA),则预后 功能良好的可能性会提高;如果在出现症状的 3 到 4.5 小时之间为慎重选择的急性缺血性中风患者进行 IV rtPA 治疗,同样可取得良好的临床效果;但与在 3 小时内治疗相比,实现的临床优势较小。目前,在出现症状后的 3 到 4.5 小时使用 IV rtPA 尚未通过美国食品和药物管理局的批准。

l     近期研究显示,在中风单元进行治疗的效果比普通病房好,而且在中风单元治疗的

积极影响在数年内都有体现。在中风单元进行治疗的优势可与使用 IV rtPA 进行治疗的优势相比。

l     已更新中风患者的高血压治疗方案。

九、儿科基础生命支持

(一)主要问题及更改的总结

儿科基础生命支持中的多个关键主题与成人基础生命支持的对应主题相同。这些主题包括:

l     从胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏(C-A-B 而不是 A-B-C);通过从按压而

不是通气开始心肺复苏,可以缩短开始第一次按压的延误时间。

l     进一步强调实施高质量的心肺复苏。

l     将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分之一:对于大多数婴儿,

这相当于大约 4 厘米;对于大多数儿童,这相当于大约 5 厘米。

l     已从程序中去掉“看、听和感觉呼吸”。

l     不再强调由医务人员进行脉搏检查;更多证据表明医务人员并不能快速且可靠地确

定是否有脉搏。对于无反应且不呼吸的儿童,如果在 10 秒内未检测到脉搏,则医务人员应开始实施心肺复苏。

l     为婴儿使用 AED:对于婴儿,应首选使用手动除颤器而不是 AED 进行除颤。如果

没有手动除颤器,则优先使用儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有,可以使用普通 AED。

(二)心肺复苏程序变化 C-A-B 代替 A-B-C

2010(新):从为婴儿和儿童进行胸外按压而不是人工呼吸开始心肺复苏(C-A-B 而不是 A-B-C)。从 30 次按压(单人施救者)或 15 次按压(两名医务人员为婴儿和儿童进行复苏)而不是 2 次通气开始心肺复苏。有关为新生儿进行复苏,请参阅“新生儿复苏”。

2005(旧):在胸外按压之前,从开放气道和 2 次人工呼吸开始心肺复苏。

理由: 在提出该心肺复苏程序的重大变化,即在通气前进行按压 (C-A-B) 后,儿童复苏专家对此展开了激烈的辩论。因为大多数儿童心脏骤停是窒息性而非原发性心脏骤停,所以儿童心肺复苏显然需要通气和按压,直觉和临床观察也支持这一结论。但与成人(原发性)心脏骤停相比,儿童心脏骤停比较少见,所以许多施救者因无法确定而不执行任何操作。大多数儿童心脏骤停患者未经任何旁观者实施心肺复苏,所有使提高旁观者更有可能采取行动的策略都会拯救生命。所以,为所有年龄段的患者应用 C-A-B 方法,希望可提高旁观者实施心肺复苏的几率。在理论上,新程序只会导致人工呼吸延误大约 18 秒(进行 30 次按压需要的时间)或更短(如果有 2 名施救者)。

(三)胸外按压幅度

2010(新):为进行有效的胸外按压,施救者的按压幅度应至少为胸部前后径的三分之一。对于大多数婴儿,这相当于大约 4 厘米;对于大多数儿童,这相当于大约 5 厘米。

2005(旧):用足够的力量按压,将胸部按下大约胸部前后径的三分之一或一半。

理由:儿童胸部 X 线研究得到的证据表明,可能无法按下胸部前后径的一半。不过,有效胸外按压需要用力按压,根据新的研究,大多数婴儿的幅度建议值是大约 4 厘米,而大多数儿童的幅度建议值是大约 5 厘米。

(四)取消 “看、 听和感觉呼吸”

2010(新):已取消程序中在开放气道后“看、听和感觉呼吸”以评估呼吸的环节。

2005(旧):“看、听和感觉呼吸”过去用于在开放气道后评估呼吸。

理由:通过采用“首先进行胸外按压”的新程序,会在婴儿或儿童无反应且不呼吸(或仅仅是喘息)时实施心肺复苏并开始按压(C-A-B 程序)。

(五)不再强调脉搏检查

2010(新):如果婴儿或儿童无反应且不呼吸或仅仅是喘息,医务人员可最多用 10 秒钟触摸脉搏(婴儿的肱动脉,儿童的颈动脉或股动脉)。如果在 10 秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏,开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难,特别是在急救时,研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。

2005(旧):如果您是医务人员,试着触摸脉搏。不要用 10 秒钟以上的时间。

理由:建议相同,但有进一步的证据说明医务人员不能可靠且快速地检测到儿童是否有脉搏。因为不为心脏骤停患者胸外按压的风险较大,而在有脉搏时进行胸外按压的风险相对较小,所以《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中建议施救者在不确定是否有脉搏的情况下进行按压。

(六)为婴儿除颤和使用 AED

2010(新):对于婴儿,应首选使用手动除颤器而不是 AED 进行除颤。如果没有手动除颤器,则优先使用装有儿科剂量衰减器的 AED。如果二者都没有,可以使用不带儿科剂量衰减器的 AED。

2005(旧):根据已有研究,为 1 至 8 岁的儿童使用 AED 安全而且有效。不过,目前没有足够的证据,无法建议是否可以为一岁以下的婴儿使用 AED。

理由:新的病例报告显示,为婴儿使用 AED 可能是安全且有效的。因为在心脏骤停期间出现需电击处理的节律时需要除颤才能有望存活,所以应首选进行高剂量电击,而不是不进行电击。为婴儿使用 AED 的安全性的支持证据仍然有限。

十、儿科高级生命支持

(一)主要问题及更改的总结

l     通过研究儿童高级生命支持文献资料中的多个关键问题,对现有建议进行了修订而

不是提出新建议;提供了为患有特定先天性心脏病和肺动脉高压的婴儿和儿童进行复苏的新信息。

l     再次建议监测二氧化碳图/呼气末二氧化碳,以确认气管插管位置是否正确,以及在

心肺复苏过程中用于评估和改善胸外按压质量。

l     儿童高级生命支持心脏骤停流程已简化,强调围绕 2 分钟的无中断心肺复苏治疗。

l     单相波形或双相波形的除颤首能量剂量应为 2 至 4 J/kg;但为了方便进行培训,可

使用 2 J/kg 的首剂量(该剂量与 2005 版本中的建议值相同)。第二次剂量或后续剂量应至少为  4 J/kg。4 J/kg 以上的剂量 (不超过 10 J/kg 或成人剂量) 有可能是安全且有效的, 尤其是在使用双相波除颤器的情况下。

l     由于高氧暴露有害的证据日益增多,增加了逐步调整吸氧的新建议(在使用适当装

置的情况下);恢复自主循环后,保持氧合血红蛋白饱和度在 94% 到 100% 之间以限制血氧过多的风险。

l     已增加有关为患有先天性心脏病的婴儿和儿童进行复苏的新部分,包括单心室、姑

息性单心室以及肺动脉高压。

l     已修改有关药物的多个建议。其中包括除在极特殊情况下不给予钙剂,并在治疗感

染性休克时限制使用依托咪酯。

l     已在一定程度上明确复苏后低温治疗的适应症。

l     已给出有关未知病因的心脏性猝死诊断的新注意事项。

l     在为血流动力学稳定但心律失常的患者给予胺碘酮或普鲁卡因胺时,建议操作者尽

可能请求专家会诊。

l     宽 QRS 波群心动过速的定义已从 >0.08 秒更改为 >0.09 秒。

(二)监测呼出二氧化碳的建议

2010(新):建议在所有环境(例如,入院前、急诊科、重症监护病房、病房、手术室)中以及在院内或医院之间转移时,检测呼出二氧化碳(二氧化碳图或比色法)并进行临床评估,以确认呈现灌注性心律的新生儿、婴儿和儿童的气管插管位置(请参见第 13 页的图 3A)。在实施心肺复苏过程中,在可行情况下持续监测二氧化碳

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发表于:2011-01-26 10:38

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    游** 2014-01-08

    非常棒,很有意义!

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