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医学科普

为什么手术后还会疼痛

发表者:李启芳 3373人已读

腰椎手术失败综合征(failed back surgery syndrome , FBSS)是指在腰椎手术后仍残存相应的症状和体征,或比术前加重,或虽有暂时缓解而后又出现症状甚至加重,或术前无症状的部位出现了新症状。为什么?因为患者并不是盘源性腰腿痛,侧隐窝狭窄是椎管狭窄症的一个病理表现,由此可以引起脊神经根的症状。腰椎间盘膨出是多数腰椎管狭窄的组成部分,腰椎间间盘突出往往是独立的症状,有时也和腰椎管狭窄症合并出现。手术治疗针对以上的病因,没有解决问题,这就说明其症情主要来源于椎管外的软组织。上海仁济医院疼痛科王祥瑞上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科李启芳

一.术后症状不变

显而易见病变未被解除,原因可能为诊断错误,定位错误。容易犯错是受到影像学常见的椎间盘及椎间关节退变征象左右,椎间盘突出和椎管狭窄的诱惑。影像学所见的突出狭窄不一定是神经系统异常的真实病因,引起腰痛原因众多,造成神经功能障碍不一定都是椎间盘和椎间关节病变,如肿瘤、结核必须加以排查,下胸椎及椎管外病变均可以引起腰骶神经异常表现。骶棘肌损伤,肌肉长期持续紧张,椎间隙压力升高,髓核内压升高,纤维环内压升高,出现髓核与纤维环向外膨隆、突出、脱出一系列的根性症状。骶棘肌损伤脊神经后肢受累,反射性的兴奋脊神经前支,出现下肢放射痛,类似根性症状。不宜仅仅看重下腰椎椎间盘突出和椎管狭窄的影像仓促决定手术,要想到可能出现的少数例外,贵在预防。要不要作侧隐窝松解,取决于有没有直腿抬高实验阳性,也就是体征和临床症状符合情况。椎间孔外口和侧隐窝的松解总的来说是一个点的松解,治疗不全面,应提倡立体的、整体的松解,当然如果触诊臀部有病损,也要同时松解治疗。椎间盘突出和椎管狭窄症,腰骶筋膜鞘的松解、减压和延长是治疗的关键所在。

二.术后改进不大

可能减压不充分或去除病变不彻底。对于单纯退变性椎间盘突出,神经通道狭窄病变,未能去除部分上关节突及椎间关节前关节囊。而对于破碎型,真性椎间盘突出而言,尽管椎间盘切除量不少,但残留突出的椎间盘病变碎片是症状减轻不充分的重要原因。特别是病变久远碎片与硬膜囊腹侧粘连紧密,甚至由于化学刺激性炎症侵蚀和突破硬膜,波及蛛网膜下腔,形成紧密的粘连,此时牵拉硬膜,椎间盘碎片可随之移动,难以显露,常需切开硬膜,经蛛网膜下腔完成操作,若从后外侧经椎间孔椎间盘突出切吸或消融难以绕过椎间关节,切除位于椎间盘最后部的病变碎片,而对于单纯退变型椎间盘突出则无法切除突出病变后缘,完成减压,间接“减压”不能实现,此时椎间盘内压多无升高,因此难以奏效

三. 术后神经系统症状加重

术后必然发生神经水肿,甚至“缺血性再灌注”,术后患者虽然有加重,但神经症状在不久会恢复到术前水平,甚至以后比术前有进步,因此认为这种一时加重无害,是手术必然的组织反应,术后可使用糖皮质激素和脱水药的使用。但术中发生神经损伤,即便轻微也会加重业已病变的神经组织的病理改变,均可能对病变彻底消除及功能进一步恢复产生影响。术中应注意爱护已经发生病变的神经组织,避免在术中进一步损害应作为医生义不容辞的责任。因此提倡切实做到针对神经组织的安全和微创手术。应明确的是位于单纯退变性椎间盘突出狭窄通道内的神经多处在变性缺血状态,并且丧失较多有功能的神经纤维,在病变中心,神经通道再无缓冲空间,不要用咬骨钳下唇,即便是神经剥离子的伸入都会造成神经损害,而破碎型,真性椎间盘突出引起神经急性炎症反应均经不起过度挤压和牵拉。长久重度的椎管狭窄导致病变组织的粘连,常见的相对轻微的粘连发生在硬膜和致压组织之间。少数病人因重度粘连马尾神经或神经根与硬膜及致压物之间粘连紧密,用剥离子强行伸入,剥离或拨动,常在局麻时引起病人疼痛,麻木反应,极易导致损伤。为此医生在手术中时刻注意爱护神经组织,采取显微外科精细操作技术,建立针对病变神经组织的真正的微创观念。

四.症状一度好转,以后恢复原状或比术前更重

常被认为椎间盘突出复发,严格地说是症状再发,很少可能椎间盘再次因外伤发生破碎,术后影像学常显示的椎间盘突出影像依然存在,不代表复发。应认真判断其原因。常见原因是椎间盘碎片未完全去除,或残留碎片溢出。其次是合并后壁,即上关节突及前关节囊的挤压未解除,这在病程较长的L5-S1椎间盘突出更常见。S1神经根管始于L5\S1椎间盘上缘,在椎管两侧越过椎间盘,如果切除部分椎板后,单从腋部切取破碎部病变椎间盘,S1神经根仍被挤压在遗留的突出椎间盘较硬的基底外侧壁和椎间关节前关节囊内前方之间,并未从根本上解决减压问题。预防方法是彻底去除已破碎的椎间盘碎片,其次是去除部分椎间关节,特别是上关节突内缘,以便去除直接压迫接触病变神经的前关节囊。纤维瘢痕组织形成是术后创口修复的必然反应,人为减轻纤维组织过度形成和神经受累的方法在于减轻手术创伤,特别是“善待”神经,避免受累神经的牵拉,器械挤压,以减少神经周围以及神经内神经纤维之间的粘连。术后的局部稳定也是减轻术后神经周围粘连的重要举措,所以预防是减轻术后纤维粘连主要方法,宜有针对性地采取预防措施。

内固定断钉,断棒或板,松动和移位的主要原因在于首次固定不稳定,这是造成器械和骨以及器械各部件之间微动和应力集中的原因,最后导致部件疲劳断裂或松动变位,椎间融合不能完成,椎间活动依然存在,有称假关节形成者。椎骨由椎间盘和椎间关节连接,正常即有活动,称之假关节活动不妥。术后椎间有活动,只要不超过其固有活动范围,不发生不稳定,即便超出固有活动阈,所出现的症状和体征是否与内固定的失败有关,均应认真分析和判断,以决定是否进行再次融合固定。

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发表于:2013-01-30 17:38

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