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医学科普

白内障手术治疗及术后注意事项 (原创)

发表者:李强 人已读

“大夫,看看我的眼睛有没有白内障?”

“来,我们检查一下……,您有早期白内障。”北京中医医院眼科李强

“坏了,大夫,需要做手术么?不做手术行么?

常常,如我般眼科门诊医师,一天的门诊工作就是由上述对话开始。白内障是世界上最重要的致盲眼病之一,在如今现代化的时代,人们对于白内障的了解可以说是“多种多样”,有“谈障色变”的,担心得不得了,恐怕一夜之间就失明;也有完全不当一回事的,“小手术,今天能不能做?”;还有有手术愿望,又担心手术并发症,而无所适从的,纠结。作为一名大夫,我给大家就白内障做一些各个方位的介绍,希望更多的人能从如下介绍中有一定的了解和得到一点帮助。

全文的主旋律:晶状体、老化、致盲、可治愈盲。希望给大家带来从陌生到了解,从揪心到宽心的心理体验。

疾病

老年性白内障,多见于50岁以上的中、老年人,随年龄增加其发病率明显升高,年龄80岁以上的老人百分百都有白内障发病的部位在我们眼球内的晶状体,眼科大夫常常拿眼球和照相机作比较,那么晶状体大致可以看相当于照相机的镜头,镜头脏了、污了,成像自然不清楚,对于我们的眼睛来说,晶状体老化了,退变了,就成像不清楚了,反馈给大脑的,就是视力下降等症状。视力下降,周遭的事物看不清楚,会或多或少影响生活质量,甚至可能失明,生活无法自理,时刻需要家人照料;视力下降,遭受意外,摔伤、碰伤的风险也会增高,再加上本病发病率高,所以,白内障是一个大影响的社会问题。

我们认识到了,白内障的本质是晶状体老化混浊,视力下降

晶状体老化,为什么有的人得白内障的年龄大(比如80岁),有的人年龄小(比如40岁)呢?有哪些因素会导致或者加快白内障的发生呢?

危险因素

1、年龄:年龄的增长过程,就是机体逐渐衰老的过程,眼科大夫常常举的例子是“就像人会出现白发和皱纹一样晶状体也将出现不同程度的老化而混浊”——我们的结论:白内障的发生发展如同生老病死,自然规律。

2、紫外线:紫外线对眼组织的长期照射是目前较为明确的白内障诱因。紫外线会影响晶状体的新陈代谢过程,加速晶状体老化变性,在海拔较高、长时间高强度接受日光照射的地区,如西藏云南等省份,白内障发病率明显高于其他省份。——我们的结论:户外活动佩戴紫外线的眼镜对于预防和延缓白内障是有必要的,遮阳伞和遮阳帽可以起到类似的作用

3、营养:蛋白质是人体代谢中最重要的物质之一人体营养不良或营养不均衡,低蛋白质摄入影响晶状体的正常代谢;此外,白内障维生素的缺乏也有一定关系,主要跟机体氧化-还原过程受影响有关。——我们的结论:均衡饮食,多吃蔬菜水果,补充维生素对预防白内障有一定的作用。

4、糖尿病:糖尿病患者血糖升高,晶状体内葡萄糖也会相应增加,经过代谢使过多地吸收水份,晶状体纤维肿胀、混浊,而引起白内障的快速发展——我们的结论:糖尿病患者应该控制血糖,正常范围且平稳,对延缓白内障的发展有一定作用

另外晶状体混浊发生的部位不同,混浊程度不同,以及人们的工作环境、个人生活习惯及其影响到我们感知视觉变化的敏感性不同,所以“发生”白内障的时间有早晚先后。

前面提到,白内障主要症状是视力下降。还有什么别的表现呢?

症状

1. 视力下降:这是白内障最明显也是最重要的表现,是导致白内障患者到眼科门诊就诊的最主要原因。随着晶状体混浊的逐渐加重,视力下降的加重大多是逐渐的、进行性的。一般来说,晶状体周边部的混浊可不影响视力,而在中央部的混浊,即使可能混浊范围很小,程度很轻,也会明显地影响视力。特别在强光下,瞳孔收缩变小,因为中央晶状体混浊阻挡光线进入眼内(类似于照相机光圈),视力下降可能更加严重,这是为什么有些老年人在暗光下看东西比强光下清楚的原因

2. 对比敏感度下降:“大夫我看东西模糊。”“你双眼视力都是一点零,怎么可能模糊呢?”——真的可能!白内障出现了,虽然视力没有明显下降,检查视力可能还0.8,甚至1.0,但自觉明显的视物模糊,边界分辨不清,对比不强烈,黑白不分明等等,这是白内障引起对比敏感度下降所导致的。

3. 屈光改变:“老花眼不见了,眼睛又变年轻了”,“我五十多了,怎么近视度数不加深,几个月涨了几百度”。——说明:白内障加重了。因为晶状体核混浊,密度增加,屈光力增加或不均,产生了“核性近视”、散光度数增加。近视出现了,视近较前清楚,就会觉得老花有一定改善,近视增加到某种程度,看近处就会完全抵消老花的度数,“老花眼不见了,穿针引线都又可以了”先别自顾自高兴,去查个视力,视力下降,看看远处,模糊程度加重,这说明了什么?白内障加重

4. 单眼复视或多视:单眼注视(蒙住另一只眼睛),发现视物成双,重影,或者看到多个影。这种表现的原因在于晶状体内各个部位混浊的程度不同,进展速度不同,导致屈光力不均,影响了“成像系统”(还记得照相机的比喻么?)的正常工作。

5. 眩光:是由于晶状体混浊屈光力不均导致光线散射引起,中老年人尤其对于夜间行车周遭的灯光刺眼抱怨者众

6. 色觉改变:混浊的白内障会使人眼色觉发生改变,老年性白内障患者常常会看到的物体颜色略偏黄。

7. 视野缺损: 晶状体混浊可使视野出现不同程度的缺损。

就诊和治疗

到这里就会有患者对号入座了,“我有如上1.3.5条症状,我有白内障了”,这个您自己可诊断不了,以上所列白内障的症状只是提供一个讯息:出现如上症状,您该去医院检查检查眼睛了。

单纯白内障的检查比较简单,常规检查包括:患者的视力、光感和光定位、红绿色觉;眼压;裂隙灯、检眼镜检查,记录角膜、虹膜、前房、视网膜情况以及晶状体混浊情况,排除眼部活动性炎症等病变及其他影响视力的病变需要着重说明的是,散瞳检查对于白内障患者来说是非常重要的检查,不仅可以较完整的看到晶状体混浊的形态和程度,还可以详细诊查眼底,排除其他可能引起视力下降的疾患。简单地说,就两点,一是明确白内障是否存在,程度如何,二是明确视力下降等症状是否仅仅是由白内障所引起的(明确了就好说了,该手术手术,该用药用药,该观察观察)

如果决定手术(大夫和患者共同决定),还需进行如下检查:1.冲洗泪道2.特殊检查包括:角膜曲率以及眼轴长度测量,目的是计算人工晶状体度数;角膜内皮细胞;眼部B超等检查。3、全身检查包括:对高血压、糖尿病患者控制血压和血糖;心、肺、肝、肾等脏器功能检查,确保可耐受手术,必要时请内科会诊。

明确了白内障的诊断,怎么治疗?手术,……和药物。

很多人会说不愿意手术,首选药物治疗,大多数人更倾向无创性治疗。

中药治疗白内障主要适用于白内障早、中期。运用中药治疗白内障注意整体观念与辩证论治,根据患者眼部及全身情况用药,经过多年的经验总结,辨证治疗大多从健脾、滋肾、调肝入手,很多文献报道口服中药治疗对白内障患者提高视力、延缓进展是有效的因为白内障病程长,慢性进展,可以用中成药治疗,较长时间的口服,观察病情。通过服用中成药,自觉视物模糊等症状明确缓解的病例在门诊中也不少见。

局部外用眼药水,如白内停等,理论上讲,在白内障早期可能会起到延缓白内障发展和缓解相关症状的作用在临床中,没有明确的禁忌症,白内障初期没有手术必要,也会开具治疗白内障眼药水的处方。

到目前为止,仍然没有发现确切有效能够治疗、逆转白内障的药物。那怎么办?药物没有确切疗效,又不愿手术,那就只能……观察。前提是病情“允许”我们观察。

这就引出了白内障的手术治疗。确实,白内障的发展过程中,常常出现病情“不允许”我们继续观察,必须手术的情况。

手术时机

一般来讲,白内障手术是择期手术,就是说,不即刻进行手术治疗,不会对我们的生命和局部器官造成重大的不可逆的伤害,可以允许我们等待病情平稳(比如白内障发展到一定程度)、全身情况允许(比如控制糖尿病、心脏病、高血压病),一切条件稳定了再从容地进行。但在以下几方面,我们建议患者尽快行白内障手术治疗。

1.白内障引起了并发症。

青光眼:一些白内障发展过程中,晶状体体积逐渐会膨胀增大,而眼球的容积是固定的,晶状体增大,眼球内前部空间相应逐渐变得狭小,对于敏感人群会造成房角关闭,眼内液体(房水)向眼外的正常引流受阻,眼压升高的后果,诱发青光眼发作。表现是视力突然明显下降,眼睛红、痛,可伴同侧头痛,恶心呕吐。

葡萄膜炎:常发生于过熟期白内障,晶状体液化的皮质容易渗漏到囊膜外,可发生晶状体蛋白诱发的葡萄膜炎。

2.白内障影响了眼底病(如糖尿病视网膜病变)诊断和进一步治疗。糖尿病患者中糖尿病视网膜病变的发病率很高,他们需要定期到眼科就诊检查是否发生眼底病变,如果眼底病变发展到一定程度,为了避免完全失明的风险,必须进行一项“视网膜激光光凝”的治疗。可是,对于白内障患者,我们常常举的一个例子是“患了白内障,您看外面看不清,我们看您眼睛里面也看不清”,影响了眼底检查,眼底看不清,自然眼底的激光治疗无法进行。不做白内障手术,出现严重的眼底病变,逐渐失明(误以为是白内障发展的结果),等多年后白内障完全成熟手术摘除后发现眼底“一片狼藉”,失明的结局仍然无法改变,这样的例子在以前屡见不鲜。

所以,在以上的情况中白内障手术要“尽早”进行。

剩下的“可以等”的白内障手术什么时候做呢?是不是得了白内障都要做手术?视力下降到什么程度可以做手术?为什么有人说白内障必须成熟了才能做手术?

就一句话,没有或全身疾病平稳,白内障影响了视力,影响了自己的工作、生活,就可以做手术。

为什么过去做白内障手术都要成熟了才能做呢?一千多年前的眼科大夫就是持这样的看法,所谓的“翳定障老”才能手术,这种观点一直持续到十几年前。究其原因还是手术方式不同,过去的手术要求白内障密度增加,“硬”到一定程度,手术成功率才会高,另外,过去的手术相对的对于眼球创伤较大,不如今天精细、精密,术后视力恢复如何有其不确定性,白内障成熟,完全失明,术后效果当然相对较好(和术前的失明比)。基于以上两个重要的因素,白内障“成熟”了才能做手术的观念深入人心。

如今手术方式、器械突飞猛进地发展,术式先进,技术成熟,手术创伤极小,术后预期视力很好。对于那些生活工作中对视力要求高的人群,比如常年读书、书法、绘画、摄影的人群,甚至视力0.8就行白内障手术治疗的也不在少数。

当然,也不是鼓励大家都视力0.8就做白内障手术,白内障术后要植入人工晶状体代替晶状体的作用(前面提到的——镜头),手术毕竟是对眼睛本身的创伤,术后植入的人工晶状体也不能完全完成原来晶状体“调节”的作用,这导致了我们看近要戴花镜或只有在一个范围的距离内才能看清楚。

总之,白内障手术可以提高视力,提高对比敏感度,这对于工作、生活中对视力、对比敏感度要求高的人群来说可以早做手术。对于大多数人来说,在没有发生白内障并发症的前提下,可以等到自觉影响了日常生活,生活质量到明显影响,再去做手术。

手术和人工晶状体

畏惧手术,是患者的普遍心理。从某种意义上讲,手术本身是对人体组织的一种损伤,手术也有其风险和并发症,但,就目前的技术水平,谁让咱的白内障需要手术呢?目前世界上的主流手术方法是白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术,超声乳化手术通过黑眼珠边缘宽3毫米的切口将白内障粉碎后吸出,然后植入人工晶状体(多为可折叠式),技术熟练的大夫10到15分钟就可以完成手术,大多数患者在术中不会感到任何疼痛,甚至不用打麻药,眼部滴麻醉眼药水就可以。

手术时间短,几乎无痛苦,手术效果好,听上去不错,可是仍然有风险,要签字画押(手术同意书),有那么危险么?没那么危险,但签字还是必要的,出血和感染是所有手术都会有的风险,在白内障术中、术后,极少数病人会出现眼内严重出血和感染,最终使得视力丧失或受到严重影响,这是不可回避的,只是这些并发症发生率很低,术前也会眼部预防性用药,手术的消毒,术中“严格的无菌操作”,术后用药随访等措施,使得发生并发症的几率非常小。选择手术还是那个原因,白内障发展,终至失明,而目前手术是唯一能够复明的方法。

人工晶状体有多种,目前主流的选择是单焦点可折叠型,现在的人工晶状体性质稳定,用个几十年不成问题。了解这些就足够了。

术后调护

手术完,并不是完事大吉,虽然手术创伤小、时间段,术后基本进行正常的生活没有问题,但还是需要注意以下几个方面。

1.术后2周内避免不洁水进入眼里。

2.不要揉眼。刚植入晶状体还不稳定,揉眼睛可能使人工晶状体位置改变,甚至需要重上手术台调整位置。

3.注意休息,保持心情平和,避免情绪激动,不要剧烈活动。

4.饮食要清淡,不要吃辛辣类食物(如辣椒),不要吸烟喝酒。多吃蔬菜、水果,保持大便通畅,不要用力排便,有便秘时要及时治疗。不要用力咳嗽、搬抬重物,也不要做其他可能引起腹压升高的动作。

5.定期复查:为了保证患者手术后的安全康复,患者应按要求定期到医院复查。一般情况下,患者应当在手术后第一、三、七天和手术后半个月、一个月、三个月到医院进行复查。如有特殊情况,检查的大夫进行特别安排。

6.部分病人白内障术后还需要佩戴眼镜;患者可以在手术三个月以后到医院验光配镜。前面提过,视近时花镜是必不可少的。

7.手术眼睛会有轻度不适。但如果术后当天出现剧烈胀痛,甚至伴有头痛、恶心、呕吐等症状,可能是手术后高眼压引起的,务必及时到眼科就诊。手术后还可能出现眼内炎症,表现为视力骤减、眼红、眼胀痛、分泌物多等不适症状,也必须及时就诊。

8.关于后发性白内障,就是大家伙所谓的“手术后又长了白内障”,在术后视力恢复,看东西明显变清楚,逐渐又习惯了“清楚”的世界,一段时间之后,我们发现手术眼又变模糊了,这时,需要到眼科就诊,散瞳查眼底,检查发现用来支持人工晶状体的囊袋后囊膜变混浊了,没有发现其他影响视力的疾病,考虑“后发性白内障”影响了视力,这种情况发病率较低,应用激光治疗,不开刀,分分钟就能解决,看东西又变清楚了。

综上所述,白内障是老年性疾病,有了相关症状必须到医院检查,手术治疗安全、有效,术后恢复好,当然,如果没有“须尽早手术”的因素,手术时间的选择由患者自己决定,可以等到日常生活工作受到影响再手术。

上帝让我们承受晶状体混浊,白内障,又让我们掌握了超声乳化手术的技能,从而使世界第一位致盲眼病成为了我们口中的“可治愈盲”,化腐朽为神奇。

 

                                     北京中医医院眼科    李强

                                           2015.1.30

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发表于:2015-04-09 22:11

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  • h***re 2018-12-19 20:04:41

    我就是白内障患者

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