主动脉夹层动脉瘤腔内修复治疗（EVAR）的基本技术

主动脉夹层腔内修复手术（TEVAR）一般包括以下技术过程：

1 病例选择

目前临床广泛开展的主动脉夹层腔内修复技术（endovascular aneurysm repair, EVAR）是使用支架人造血管移植物，一般通过髂股动脉小切口入路，使用介入治疗技术通过主动脉腔送达主动脉预定位置释放，在主动脉腔内封闭夹层破裂口，开通主动脉真腔和分支动脉得血流，关闭夹层血流的治疗方法。与开放性外科手术的方法比较，具有创伤小，围手术期死亡率低，康复迅速等优点。主要应用于治疗Stanford B型夹层，疗效满意，是目前公认的B型夹层首选的治疗方法。而Stanford A型夹层已经有少数单位开展了EVAR治疗，但是还没有专用的器材，疗效也在随访过程中。

2 手术前评估

主动脉夹层腔内修复手术首先要对主动脉进行手术前评估，一般进行主动脉CTA检查，了解夹层的全貌，重点了解主动脉口径，夹层瘘口位置、大小、数量，并根据主动脉测量数据确定支架移植物的型号。还要仔细观察主动脉真假腔的状态和走行，重要分支动脉的血供来源于真腔还是假腔，预计封闭瘘口后血供的变化。入路血管的状态，是否有狭窄、闭塞、迂曲、血栓、破裂等情况影响支架的导入。手术前应该明确手术的有利入路，防止术中出现困难。

3 麻醉的选择

常用的方法是全麻，利于手术中血压的控制，可以获得更清楚的照影图像，支架释放过程更为平静和安全。对于耐受力强，血压易于控制，病变不复杂和乐于配合医生工作的患者，可以考虑局麻下完成手术。目前有些单位在使用椎管内麻醉，由于手术中要给予全身肝素化，为防止椎管内出血并发症的发生，应该尽量避免使用。

4 手术中的常用技术

4.1 入路

常用的手术入路为股动脉，一般选用髂动脉口径较好、无严重迂曲、狭窄，并易于进入真腔的

一侧作为入路血管。髂外动脉也可以作为导入血管，个别病例甚至可以在腹主动脉导入，但是极为罕见。血管的暴露方式有2种，一种是传统的股部直切口，另一种是腹股沟上斜切口，该切口术后恢复快，痛苦少，淋巴漏发生少。但是手术操作稍复杂，技术不熟练者不宜选择。

4.2 寻找真腔

是EVAR手术重要的手术步骤，一般腹主动脉夹层不宽大，真腔口径占优的病例导管进入真腔并不困难，部分真腔狭窄的情况下，尤其是腹主动脉存在瘘口真腔严重狭窄时，导管容易误入假腔，因此，在导管到达腹主动脉时必须造影证实导管位于真腔后，方可继续向上方前进，并在上方不同位置继续造影证实导管位置正确。上行过程使用猪尾巴导管利于导管在真腔走行，对防止导管进入瘘口有帮助。导管到达升主动脉后再次造影判断导管在主动脉真腔后，方可以进行手术下一步骤。

4.3 照影方法

在主动脉较为狭窄的真腔中可以是用手推透视造影，用于判定导管位置。在胸主动脉以上的主动脉造影一般要使用猪尾巴导管和高压注射器，常用流量达到20ml/秒，总量25～30ml。对腹部分支动脉的造影一般选用正位，对主动脉弓的造影一般选择左前斜位，角度大小应该根据患者的动脉弓角度不同进行校正，选出最佳角度。对双侧椎动脉的造影一般选择正位，一次造影显示双侧，可以减少造影剂用量。

瘘口判定:大多数B型夹层瘘口位于弓降部（岬部），降主动脉也经常存在多发瘘口，手术中应该尽量寻及瘘口的切线位，观察清楚瘘口位于主动脉的前侧、外侧、内侧和后侧，瘘口位于外侧由于支架展开充分，封闭效果好；如果位于内侧，由于支架在内侧呈叠瓦状结构，可能存在小的内漏机会大；如果内漏位于前位或后位，可能难以找到切线位，对瘘口位置的判定存在困难，这就要根据手术前CTA影像判定瘘口位置，防止支架位置不正确。

4.4 支架准备

支架的选择应根据病情的不同和血管解剖结构的变化在手术前进行评估，选择合适的支架。根据CTA图像精确测量主动脉口径非常重要，防止出现误差，造成支架移植物选择错误。如果CTA片子未见到满意的切面图片，应该在CT机上进行测量。一般支架移植物的oversize常在10％～20％，但是，每个病人都应该根据患者夹层的状态进行个体化选择，如急性期患者、降主动脉真腔狭窄、动脉壁薄弱等情况下应该偏小选择，目前，临床发现一些病例手术后支架远端部位有再发破裂，因此oversize选择一般在10％～15％最常见，有些病例甚至使用小于10％的比例，很少使用大于20％的情况。锚定区的正确判断对手术成功具有重要作用，根据术前CTA和手术中DSA影像详细做出判断是非常重要的。

4.5 支架释放

支架定位的方法有两种，常用的方法是经过左或右侧桡动脉穿刺置入猪尾巴导管致升主动脉，作为造影导管，不影响支架的置入和释放过程；另外一种既省略这一步骤，由经过真腔上行到升主动脉的测量导管造影后，直接在屏幕上做标记，快速更换交换导丝后，进入支架以标志点为标志释

放支架。这种方法一般对手术者的经验和能力要求较高，同时多用于比较简单的病例，不推荐初学者使用。各型的支架释放方式和支架打开时的定位方法存在一些差异，如果对支架特性不了解，可能造成支架定位不准和移位。一般采用支架稍向前定位释放裸支架和第一节覆膜支架的大部分后稍向后撤，造影定位良好后顺势开放支架。个别型号的支架释放后会稍有后跳，应该有预留的后退空间，一般弓降部高陡，夹层宽大的病例后跳机会大。释放时应该严格固定推送器尾端，防止支架后移。在支架前端定位完成后应该尽快释放支架全程，这个过程中主动脉血流是被阻断的，停留时间长可能在血流推动下使支架向下方移位。支架尾端打开要缓慢，防止开放时对内膜片的作用力过大。

4.6 特殊情况处理

瘘口过大支架移植物向瘘口内膨出时可以放置第二枚支架纠正；瘘口过于靠近左锁骨下动脉时可以考虑一期封闭锁骨下动脉，如果出现明显左上肢血运不良或椎动脉窃血可以进行颈-锁骨下动脉旁路手术重建血运；如果左侧优势或单只椎动脉，应先进行椎动脉血运重建后再进行EVAR手术，或使用烟囱技术开放左侧锁骨下动脉；降主动脉存在多发瘘口者应该予以封闭，可以向下方连接延长支架，虽然EVAR长段主动脉腔内移植物植入后截瘫发生率不高（约10％），但是并发症后果严重，为防止截瘫发生，除非非常必要一般不要封闭腰横动脉，支架尽量不要超过膈肌水平；如果胸段主动脉瘘口已经封闭，但是腹段主动脉真腔依然开放不满意，分支动脉血流不良，可以考虑使用裸支架置入真腔使其口径扩大，恢复和保持其通畅血流。

4.7 结果判定

手术后应该进行照影评价，注意有无支架移位，是否存在各型内漏，严重的I型内瘘如果是锚定区不足可以考虑置入延长支纠正，如果是支架展开不良可以使用高顺应性球囊扩张，注意球囊扩张时不要造成支架后移。II型内瘘主要来至左锁骨下动脉，可以使用弹簧圈或封堵器封闭。

随着近年来腔内血管外科的迅速发展，采用覆膜支架的血管腔内修复术已成为针对Stanford B型主动脉夹层的主要治疗措施被广泛开展。该术式以其手术创伤小，出血少，手术并发症少和大大降低的死亡率相对于传统开放手术具有明显的优势，目前有替代传统开放式手术的趋势，并被大多数学者认可。随着医疗器械的不断改进、介入手术技术以及杂交技术的不断完善，手术的适应症被不断扩大，如：杂交技术扩大支架近端锚定区，对真腔和分支动脉狭窄的介入开通，使用封堵器对下方瘘口的封堵等等。

在开展Stanford B型主动脉夹层行腔内修复治疗时，不仅要重视基本技术的掌握，也要重视和掌握对复杂情况和不确定的因素的处理，方能够得到好的治疗结果。

-转自www.365heart.com作者 哈医大二院 姜维良教授