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典型病例

关注肾血管性高血压

发表者:江立生 885人已读

 

肾动脉狭窄发病率较高,是难治性或顽固性高血压最常见的原因之一。根据国外资料,在所有高血压患者中约有20%合并肾动脉狭窄。上海交通大学附属胸科医院心内科江立生

肾动脉狭窄临床后果通常比较严重:狭窄大于50%可影响肾脏血流灌注,狭窄大于70%明显减少肾血流量,引起肾素血管紧张素系统激活,导致肾素分泌增多,血管紧张素和血清醛固酮增加,进一步使外周血管阻力升高,水钠潴留加重和动脉血压升高。狭窄严重者还可导致肾脏进行性损害,肾萎缩和肾功能丧失,也是老年人发生急性左心衰(俗称急性肺水肿)的重要原因。根据国外资料,约1/3老年急性左心衰患者合并肾动脉狭窄。

肾动脉狭窄通常由动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育异常、大动脉炎引起,其他少见因素如肾动脉血栓/栓塞性疾病、主动脉瘤、神经纤维瘤等也可引起肾动脉狭窄和闭塞。年轻的肾动脉狭窄患者多由肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎等引起,而老年人发生肾动脉狭窄动脉粥样硬化则是主因。对于年轻的高血压患者(年龄小于30岁),尤其是存在大动脉炎、动脉肌性发育不良和其他免疫性疾病病史者,应高度警惕是否存在肾动脉狭窄,门诊对于此类患者应常规进行肾动脉超声或肾脏CT增强检查;对于中老年人,如果近期发现血压升高,或者血压升高难以控制,服用ACEIARB肾功能出现进行性恶化,或者发生一过性急性肺水肿,应强烈建议肾动脉超声或肾脏CT增强检查以明确是否合并肾动脉狭窄。

尽管肾动脉超声或肾脏CT检查等传统方法有助于筛查和诊断肾动脉狭窄,但是肾动脉造影检查仍然是确诊的金标准。根据国内经验并结合美国肾动脉狭窄诊断和介入治疗指南,对以下病人应进行肾动脉造影检查。(1)年龄小于30岁的高血压患者;(2)出现肾功能损伤或肾体积缩小者,尤其在使用ACEIARB者;(3)肾动脉B超或肾脏CT检查提示肾动脉狭窄者;(4)拟诊为肾动脉纤维肌性发育异常或存在大动脉炎的患者;(5)年龄>60岁患者近期发生高血压,尤其是合并糖尿病冠心病存在高动脉硬化风险的患者;(6)年龄>60岁,不伴器质性心脏病高血压患者发作难以解释的夜间阵发性呼吸困难(急性左心衰);(7)排除其他继发因素的难治性高血压

鉴于肾动脉狭窄临床后果严重,所以一旦确诊存在严重的肾动脉狭窄应当积极进行治疗,以利于血压控制,延缓或逆转肾损害,预防或减少急性肺水肿的发生。目前治疗肾动脉狭窄最有效的方法是介入治疗,不仅创伤小、成功率高(技术成功率达99%),而且并发症发生率低(肾动脉主干闭塞、穿孔和肾切除的严重并发症发生率<4< span="">%)。根据目前指南,当造影证实肾动脉狭窄≧70%者,应当进行介入治疗(球囊成形+肾动脉支架植入术)。只有极少数肾动脉闭塞长久,肾脏显著萎缩丧失功能者,才采用外科方法切除丧失功能的肾脏。

我科2011年底介入诊治的两例肾动脉狭窄病例颇具代表性,在此作一介绍:

病例一:赵某某,初中女生,15岁,11个月前学校体检发现血压异常升高,血压波动于180/120mmHg。虽辗转于多家医院,服用多种药物,小患者血压一直难以控制。201112月底,患者家属慕名来我心内科门诊就诊。“患者年龄轻,血压水平高,多种药物控压不理想,可能合并肾动脉狭窄或存在其它的继发性因素。。。。。。”门诊医生对患者立即进行了肾脏CT和肾动脉超声检查。结果证实:左肾动脉严重狭窄,左肾明显萎缩。患者肾动脉狭窄如不解除,不仅血压控制不住,而且肾功能将发生不可逆性损坏,甚至有肾切除的危险。20111231,心内科对患者实行了介入诊治手术,术中造影发现,患者左肾动脉自开口部次全闭塞,左肾无明显造影剂显影,术中在患者濒于闭塞的左肾动脉成功植入了一枚5mm x 18mm Cordis Blue支架,左肾动脉狭窄解除,肾血流恢复。术后患者血压逐渐恢复至正常,目前已摆脱降压药。

               

【专家评论】:年轻患者(<30< span="">岁),血压不明原因异常升高,且难以控制,应高度警惕肾动脉狭窄和其他继发性因素,尽早进行肾动脉B超、肾脏CT或进一步的肾动脉造影检查明确是否存在肾动脉狭窄及其程度。早期诊断肾动脉狭窄并进行积极的介入治疗不仅有助于血压控制,而且可以逆转或延缓肾损害,尽可能降低肾切除发生率。

 

病例二:男,79岁,患者20111227入院。患者既往体健,入院前三天无明显诱因下出现胸闷、气促、大汗、不能平卧和血压异常升高(最高达215/150mmHg),急诊查BNP1376pg/mlCK217 IU/LTNI2.98ng/ml,入院诊断为“急性左心衰”。因患者既往体健,发生了一过性急性左心衰,需排除肾动脉狭窄,故于20111231进行了肾动脉造影检查,术中发现:右肾动脉近中段狭窄90%,左肾动脉近段狭窄60%,一周后对严重狭窄的右肾动脉成功实施了介入治疗(植入Cordis Blue 6mm x 24mm支架一枚)。术后患者恢复良好,血压正常,心衰症状消失,复查心彩超各项指标改善。

【专家评论】:动脉粥样硬化是老年人肾动脉狭窄的主要原因,60岁老年人新发高血压,或无明显诱因下发生急性左心衰,肾动脉狭窄可能性大,应当进行肾动脉造影检查。对于严重的肾动脉狭窄,应当进行介入治疗,恢复肾脏血流灌注,不仅有助于血压控制、预防肾损害,而且可以降低急性左心衰的发生。

重视肾动脉狭窄,重视肾动脉狭窄筛查和诊断,重视肾动脉狭窄的介入诊断和治疗!

(仁济医院心内科常规开展肾动脉造影诊断和介入治疗手术)

本文是江立生医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2015-01-11 16:43

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