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医学科普

什么是布-加综合征?肝移植可以治疗复杂的布-加综合证!

发表者:陈立天 人已读

 

英文名:Budd-Chiari syndrome

别 名:柏-查氏综合征;柏-查综合征;巴-希二氏综合征;肝静脉阻塞综合征;肝静脉血栓形成综合征;下腔静脉阻塞综合征

病因:上海新华医院肝移植科陈立天

在病因的探讨上 综合各家意见,主要病因集中在血栓形成、膜性狭窄和局部压迫三方面。

1.血栓形成  BCS常常发生于各种血液凝固性增加的病人,其中报道最多的是真性红细胞增多症和其他髓增生性疾病 Wanless等报告火罐网一组145例尸检资料,见真性红细胞增多症和不明原因髓增生性疾病有1/3伴有显性门静脉高压 阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)也是BCS常见的原因之一。PNH伴发BCS的频率为12%~27.3%。BCS在长期口服避孕药的人群中发生较高。邻近器官炎症性病变如溃疡性结肠炎和Crohn病屡有伴发BCS。总之,各种原因所致的血液凝固性升高,均可导致肝静脉和(或)肝段下腔静脉血栓形成。至于血栓形成为何偏偏发生在这个部位,迄今尚没有满意的解释。

2.膜形成  1912年健康搜索,Thompson和Turnbull在国外文献中报道第1例肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC),1950年,Bennett再次作了报道 此后火罐网,关于BCS时的MOVC在许多国家相继作了大量报道http://www.huoguan.com。MOVC的发生是由于先天性病变,还是后天因素所致,目前仍有争论 以往多数学者认为 MOVC是由于发育缺陷所致的先天性病变。如Hirooka根据病理解剖发现研究下腔静脉和肝段的胚胎发育,提出组成下腔静脉各部包括部分心脏、肝总静脉、肝窦、右下主静脉的上段和下段,如果在发育过程中异常融合或堵塞,可以解释若干类型的病理变化。以后,Okuda对MOVC的先天发育学说提出了疑问;Terabagashi等报告一例狼疮抗凝因子阳性病人,经动态观察发现下腔静脉血栓形成转变了膜性梗阻 从而为MOVC的后天形成学说找到了证据。较为深入的研究表明,红细胞生成素增加,红系集落形成和狼疮抗凝因子可能在血液凝固性增加-肝静脉血栓形成-肝段下腔静脉膜性梗阻-布-加综合征中发挥重要作用。也有人提出蛋白C缺乏亦与BCS有关。

3.局部压迫  邻近脏器病变健康搜索 包括炎症 创伤、肝占位性病变或转移性癌肿,压迫或侵犯肝段下腔静脉和肝静脉,或是肝癌沿肝静脉蔓延引起癌栓和血栓形成,造成阻塞

发病机制:

1.分型  对于肝静脉和(或)肝段下腔静脉阻塞的类型、部位及形态许多人作了较为详尽的观察。按照阻塞的性质、位置、范围和程度予以分型,对于正确地治疗和选择手术方式健康搜索是非常重要的 许多学者提出了各种分型意见。其中以Hirooka分型最详细,具体阐明了下腔静脉、肝静脉的病理特性、部位和相互关系火罐网,同时发现膜状阻塞有薄膜和厚膜的不同。

Ⅰ型a:隔膜在通畅的开口上方。

b鶒:隔膜在闭塞火罐网的肝左静脉和通畅的肝右静脉之间。

c:隔膜在通畅的肝静脉开口火罐网的下方。

Ⅱ型ahttp://www.huoguan.com:隔膜在闭塞的肝静脉上方健康搜索。

b:隔膜在闭塞的肝静脉下方火罐网。

Ⅲ型:腔静脉横膈部狭窄,肝静脉通畅。

Ⅳ型:腔静脉肝段血栓性闭塞,肝静脉受累。

Ⅴ型:腔静脉肝段狭窄,肝静脉受累

Ⅵ型:腔静脉肝段节段性闭塞,肝静脉受累http://www.huoguan.com

Ⅶ型鶒:肝静脉闭塞。

由于Hirooka分型过于繁杂,不便实用。汪忠镐综合各种分类方法,根据下腔静脉阻塞的特性、肝静脉受累的情况,从便于手术选择的角度将本病分为3种类型(图1)健康搜索。

Ⅰ型:下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型(约占57%)。此型系高位下腔静脉隔膜样阻塞或纤维性阻塞,肝静脉未被累及,但是,肝静脉开口位于下腔静脉阻塞的远侧。因此,除下腔静脉有阻塞外,肝静脉回流亦受阻。此型在日本相当多见。下腔静脉阻塞的远侧,血流淤滞,可继发血栓形成鶒。若血栓延伸,即可堵塞肝静脉开口和主干。

Ⅱ型:弥漫性狭窄或阻塞型(约占38%)。下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞,肝后段下腔静脉节段性或弥漫性阻塞 合并左肝静脉或右肝静脉闭塞,甚至肝静脉主干全部闭塞 亚洲和远东地区所见者多属此型火罐网。

Ⅲ型:肝静脉阻塞型(约占5%) 肝静脉主干或开口阻塞,下腔静脉通畅。此型多发生在西欧和北美地区。常表现为肝静脉血栓形成或血栓性静脉炎。有学者观察到,随着病程的延长鶒 肝静脉出口附近鶒的下腔静脉继发血栓形成。

2.病理和病理生理

(1)肝脏组织学:BCS肝脏组织学变化受多种因素的影响,首先是阻塞的程度,如为完全性阻塞,则肝内组织学改变比较均匀一致;不完全性阻塞时,组织学变化差异较大鶒。第二是阻塞的病因,如为血液凝固性增高,各级肝静脉均可见程度不同、新旧不一http://www.huoguan.com的血栓形成,血管壁也可有增厚及内皮损伤;膜性梗阻时则血栓形成少见 血管壁可有不同程度的增厚。最后是阻塞的病程,急性阻塞时 中央静脉和肝窦淤血、扩张、出血,小叶中央区肝细胞萎缩、破坏或消失;淤血区旁,肝细胞可发生脂肪样变;在门静脉周围,肝细胞呈再生现象。亚急性阻塞时,则见小叶中央静脉壁增厚,呈纤维性变,肝细胞萎缩和小叶间纤维组织增生;周围肝细胞再生更加显著时,形成假小结节 慢性阻塞时,产生广泛的纤维化病灶火罐网,正常肝小叶结构遭到破坏,由纤维组织和再生小结节替代火罐网,导致肝硬化和门静脉高压症,肝静脉回流受阻,肝脏淤血肿大,肝静脉和肝窦压力升高,继而肝淋巴液形成增加,经肝包膜溢入腹腔而产生腹水

(2)侧支循环:BCS时侧支循环的解剖学变化取决于阻塞的部位和性质。

①由于三支肝静脉主干并非均受累闭塞,肝内静脉形成侧支循环相互沟通。

②肝被膜静脉与隔下静脉之间产生粗大而丰富的交通血管,形成肝-体静脉侧支循环。

③肝脏血流亦可经肝-奇静脉侧支循环引流到上腔静脉。

④门-体静脉吻合支形成,尤其是胃冠状静脉、胃短静脉与奇静脉 半奇静脉的分支相吻合,形成胃底和食管下段黏膜下静脉曲张。

⑤肝背静脉代偿性扩张 尾叶充血和增生肥大而压及下腔静脉。若门静脉也有栓塞,肝脏血流停滞而发生梗死健康搜索,病人短期内死于肝衰,BCS合并门静脉血栓的发生率为20%。

下腔静脉阻塞,除肝静脉流出道受阻外,尚有下腔静脉回流障碍。阻塞远端腔静脉扩张,血流淤滞,在腹膜后鶒,腰静脉 肾静脉、肾上腺静脉和腰升静脉显著扩张 互相交通形成侧支循环,血流经半奇静脉和奇静脉回流到上腔静脉 胸、腹壁两侧浅静脉迂曲扩张,血流自下向上。双下肢及会阴部肿胀,浅静脉曲张,足踝部皮肤色素沉着,甚至发生营养性溃疡

临床表现:

BCS最常发生在20~45岁的青壮年健康搜索。性别方面 一般报道,男性发病率高。腹水和肝大是最常见的临床征象。临床表现与阻塞部位有关,肝静脉阻塞者主要表现为腹痛、肝脏肿大、压痛及腹水;下腔静脉阻塞者在肝静脉阻塞临床表现的基础上,常伴有下肢水肿、下肢溃疡、色素沉着,甚至下肢静脉曲张http://www.huoguan.com。病变波及肾静脉者,可出现蛋白尿,甚至表现为肾病综合征。根据病人症状出现缓急进行临床分型。

1.急性期  病程多在1个月以内。此型患者临床表现非常近似急性肝炎和急性重型肝炎。骤然发作腹痛、腹胀,随即出现肝脏肿大和大量腹水,腹壁静脉扩张。伴有不同程度的肝脏功能损害。重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡。

2.亚急性型  病程在1年以内 临床表现最为典型,腹水是基本特征,见于90%以上的患者,腹水增长迅速,持续存在,多呈顽固性腹水 多数病人有肝区疼痛、肝脏肿大、压痛。下肢水肿往往与腹部、下胸部及背部浅表静脉曲张同时存在 为诊断本病的重要特征。约有1/3的患者出现黄疸和脾大。

3.慢性期  除部分病人由急性期转为慢性期外,多数病人呈隐袭性起病。症状和体征缓慢出现 开始感上腹不适或腹胀,随后逐渐发生肝大 腹水和腹壁静脉扩张 少数病人有轻度黄疸 病程可经历数月或数年。病期甚长者,有脾大和食管静脉曲张,甚至呕血和黑便 合并下腔静脉阻塞的病人,胸、腹侧壁静脉怒张十分明显,血流方向自下向上。双侧下肢水肿,小腿皮肤有棕褐色色素斑点 重症病人有下肢静脉曲张,甚至足踝部发生营养性溃疡。双侧下肢静脉压升高。

并发症:

1.急性期  有http://www.huoguan.com不同程度的肝脏功能损害,重症病人呈现休克或肝功能衰竭迅速死亡

2.亚急性型  约有1/3的患者出现黄疸和脾大。

3.慢性期  病期甚长者,有脾大和食管静脉曲张,甚至呕血和黑便。重症病人有下肢静脉曲张,甚至足踝部发生营养性溃疡。双侧下肢静脉压升高。

诊断:

急性BCS大多有腹痛 肝脏肿大压痛和腹水三联征 慢性患者有肝大、门体侧支循环和腹水三联征。实时超声和多普勒超声可以对85%以上的患者提示BCS的诊断,BCS的确诊有赖于肝静脉和(或)下腔静脉造影及肝活检。

鉴别诊断:

1.急性肝炎  急性型BCS须与急性肝炎区别:

(1)急性BCS腹痛剧烈,肝脏肿大和压痛均非常明显,而且颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。

(2)腹水的出现和增长速度以及下肢水肿与肝功能变化不成比例。

(3)患者没有病毒性肝炎或肝毒性药物或毒物接触史健康搜索 病毒性肝炎的病原学检查大多阴性。

(4)肝活检不是气球样变嗜酸性变和点状坏死,而是小叶中央带的出血性坏死伴肝窦明显扩张,各级肝静脉血栓形成

(5)血管造影可将二者明确区别开来。

2.急性重型肝炎(暴发性肝炎) 以下几点有助于急性重型肝炎和暴发型BCS的区别:

(1)暴发型BCS可以肝脏不缩小或缩小不明显,并伴有脾脏的迅速增大和颈静脉明显充盈。

(2)BCS时ALT、AST和血清胆红素均明显升高,没有酶疸分离现象。

(3)BCS时病毒性肝炎有关的病原学检查大多阴性。

(4)BCS时肝活检见肝内呈片状出血性坏死,累及肝腺泡各带,各级肝静脉可见附壁血栓http://www.huoguan.com

(5)及时血管造影可明确诊断。

3.肝硬化  亚急性或慢性BCS常常伴有肝硬化肝硬化病人也可伴有BCS。因此,确定病人火罐网是否有BCS存在对治疗方法火罐网的选择至关重要。鉴别方法有:

(1)BCS大多没有急性肝炎病史,即使病程中曾有黄疸也大多伴有腹水

(2)体格检查健康搜索是鉴别肝硬化和BCS的重要方法。肝硬化时http://www.huoguan.com,腹壁静脉以脐部为中心呈离心性排列 引流方向也呈离心性 BCS时,在下胸部 两肋和腰背部出现静脉曲张,MOVC时血流方向由下向上 单纯肝静脉阻塞时血流方向由上向下,下肢水肿伴有溃疡形成,色素沉着或静脉曲张者支持MOVC。

(3)肝静脉和(或)下腔静脉造影和肝活检可以明确诊断。

亚急性和慢性BCS非常近似心源性肝硬化,肝活检无助于二者的鉴别,但后者有长期右心衰或缩窄性心包炎的病史和证据,只要仔细检查心脏和侧支循环体征,鉴别诊断多无困难

治疗:

1.非手术疗法

(1)支持和对症治疗:支持疗法可为明确诊断和手术治疗争取时间和创造条件 有腹水者给予利尿药 发生食管静脉曲张出血、肝性脑病者应给予相应处理鶒。

(2)抗凝和溶栓疗法:对于由血栓形成所致的BCS患者应及时给予溶栓和抗凝疗法。

(3)病因治疗健康搜索:有明确病因或诱因者应予以去除 如寄生虫感染者给予抗寄生虫治疗。如口服避孕药物所致者应及早停用 同时给以“保肝”、利尿等对症治疗。如继发于真性红细胞增多症,应给以静脉放血、放射性磷或骨髓抑制性药物,如苯丁酸氮芥、环磷酰胺、白消安(马利兰)等。继发于发作性夜间血红蛋白尿者可服用大量碱剂或静注右旋醣酐,可使溶血暂减轻火罐网。肾上腺皮质激素可控制血红蛋白尿的发作 丙酸睾酮(丙酸睾丸素)也有一定效果。由良、恶性肿瘤引起者应行肿瘤切除或栓塞疗法 化疗和放疗健康搜索 伴发于炎症性肠病或胶原病者可使用肾上腺皮质激素控制病情活动鶒。

2.手术疗法  1948年鶒 Blakemore首先采用脾-肾静脉分流术治疗1例Budd-Chiari’s综合征获得成功 20世纪60年代以来,有关手术治疗本症的报道日益增多,取得了比较满意的效果。与内科治疗相比较,手术疗法已展示出可喜的前景。目前已基本公认 手术解除肝静脉和(或)下腔静脉阻塞,是最理想鶒的治疗方法。一旦明确诊断,经短期的内科支持疗法后,尽早施行手术。应根据病理类型及阻塞的部位、范围和程度选择适当的手术方法。

(1)门-体静脉分流术:肝静脉阻塞后,肝细胞呈进行性损害的基本原因是肝窦压力明显增高所致的压迫性坏死和肝动脉灌注减少引起缺血 门-体分流使门静脉系转变为流出道,脾静脉和肝内血液逆流 经门静脉系而流入低压的下腔静脉,从而使门静脉压和肝窦压力降低鶒,不仅防止肝细胞进一步受损害,而且肝脏功能和组织学检查能恢复正常,或仅遗留轻度纤维样变 门-腔静脉侧侧分流术能有效地降低门静脉压力。

对于下腔静脉通畅伴有肝静脉阻塞的病人,较常采用的手术方式是门-腔静脉侧侧分流、肠-腔静脉侧侧分流术、脾肾静脉端侧吻合分流术;当肝脏淤血肿大显著,妨碍显露门静脉,尤其是肝尾叶显著增大 使门静脉和下腔静脉的正常解剖位置改变,门-腔静脉侧侧吻合发生困难时,一些学者推荐“H”形桥式分流术,用移植血管横置于肠系膜上静脉与下腔静脉之间,其两端分别与下腔静脉和肠系膜上静脉之“外科干”行端侧吻合。由于肠系膜上静脉“外科干”的内径并非最大之处http://www.huoguan.com,为避免分流栓塞,有学者将“H”形分流改良成“C”形分流,即血管桥之一端与下腔静脉行端侧吻合,另一端引向上至十二指肠第三段的顶端和胰腺钩突部与尚未分支的肠系膜上静脉主干行端侧吻合。血管桥呈“C”形。与“H”形分流相比较,术后栓塞率降低。

对于下腔静脉阻塞伴有肝静脉阻塞的病人 常采用的手术有肠系膜上静脉-右心房分流术 门静脉-右心房分流术 另有学者采用门静脉-肺静脉分流术、脾静脉-右心房分流术、下腔静脉 门静脉系-右心房分流术;对于病情严重 无法耐受开胸手术者也可选用肠系膜上静脉-颈内静脉经胸骨后人工血管转流术

(2)膜切除术:对于单纯下腔静脉膜性阻塞或短段下腔静脉狭窄同时不伴有肝静脉阻塞的病人,首先采用Seldinger介入技术应用球囊导管扩张和必要的内支撑架安置术,当应用介入方法破膜失败、复发 隔膜下有血栓繁衍的病例,可采用手术直视破膜、直视下病变隔膜切除术或联合应用经右房破膜与经股静脉会师式破膜、扩张和内支架置入术

(3)腔-房转流术:对于长段下腔静脉阻塞不伴有肝静脉阻塞,或局部病变切除困难的膜性或短节段性下腔静脉阻塞的病人,常采用的手术为腔-房转流术。该种术式属于心包内转流术 有出现心包炎可能;近年来,有学者应用心包外下腔静脉近端与阻塞段远端下腔静脉人造血管转流术。

(4)根治性矫正术:为一种有别于各种分流或转流手术方法 采用解剖矫治的手术方法。该手术方法适用于局限性阻塞健康搜索,伴新鲜血栓形成 且溶栓药溶栓无效时 或阻塞段达1~6cm(如为血栓病例,也适于长段病变),或在肝静脉开口阻塞必须解决的场合 或局部异物(如纤维激光头端折断),或小儿病例均为手术指征。手术方法为经右第6肋开胸鶒 打开膈肌,建立体外循环(亦可不用体外循环) 直视下切除病变段,补片或架桥重建血管通路

(5)腹膜-颈静脉分流术:腹膜-颈静脉分流术治疗腹水疗效甚好,但该手术充其量只不过是火罐网一种姑息性治疗,它未能逆转肝静脉和(或)下腔静脉阻塞所致的病理生理学变化。一般认为,只是当其他手术健康搜索不可施行或失败 腹水成为http://www.huoguan.com一个突出问题时,方采用腹膜-颈静脉转流术,以解除病人痛苦和延长生命。

(6)原位肝移植:1976年,Putnam等首次将原位肝移植用于BCS的治疗。Glenn等用肝移植术治疗23例晚期患者 5年生存率为44.7%,术后病人的主要致死原因是多发性栓塞并发症。1988年,Campbell等报告17例 术后长期抗凝治疗,3年累积生存率达88% 国内亦有学者报道原位肝移植治疗BCS。原位肝移植主要用于并发的暴发性肝功能衰竭和晚期肝硬化

(7)术后并发症及处理:

①心功能不全:为本症术后常见的并发症。当肝静脉和(或)下腔静脉梗阻解除后,回心血量突然增加,加重了原本功能不良的心脏负担,发生心力衰竭。为防止心力衰竭,在梗阻解除后 立即给予强心、利尿处理,包括毛花苷C(西地兰)0.4mg 呋塞米(速尿)10~40mghttp://www.huoguan.com,静脉注射,将有助于减少心力衰竭的发生。

②腹水或乳糜腹:手术前因下腔静脉回流受阻,在肝静脉血无出路的情况下,血浆流入肝淋巴间隙,导致超负荷的肝淋巴液通过肝包膜漏出进入腹腔 成为顽固的、难以消退的腹水,少数病人因扩张高压淋巴管的破裂而形成乳糜腹火罐网。术中更易损伤扩张的淋巴管而致乳糜腹鶒。乳糜性腹水可采取口服泛影葡胺 可使之消退加快。大量腹水可以腹腔穿刺抽取。个别患者需手术探查,结扎破裂的淋巴管。乳糜胸可尽量抽尽积液,注入四环素或红霉素加普鲁卡因,常起到良好疗效。

③血胸:少量血胸可严密观察,若出血量较大(大于100ml/h),应及时开胸止血。若因抗凝治疗所致,应注意各有关的监测指标,及时调整抗凝药物及剂量。

④肝性脑病:因巴德-恰里综合征病例http://www.huoguan.com的肝功能常较肝硬化病例为好,致门-体静脉转流后发生肝性脑病的比例并不高(<15%) 且在注意饮食后多可防止发作 中度和重度可按肝性脑病处理。

⑤人工血管阻塞:若怀疑有血栓形成,可用血流多普勒在人工血管处探测http://www.huoguan.com,条件允许 可行B超、间接肠系膜上静脉造影鶒,或经皮人工血管直接穿刺造影,观察人工血管通畅情况鶒。预防可术后抗凝治疗。

⑥肺栓塞:肺栓塞可采用溶栓药物(尿激酶、链激酶、r-tPA等)溶栓治疗;方法除静脉全身给药外,也可采用介入局部溶栓治疗;有条件的可建立体外循环,肺动脉切开取栓。

⑦其他:包括纵隔积水、肺脓肿、乳糜胸等,均较少见,发生后经对症处理,多能治愈。

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发表于:2009-05-29 16:33

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