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医学科普

关于治疗儿童腹泻,一文解答你所有的疑惑!

发表者:刘伟 1927人已读

      急性腹泻,是 5 岁以下儿童常见病。在发展中国家,急性腹泻每年发病将近 15 亿人,因急性腹泻死亡的五岁以下儿童达 200 万左右,为儿童死亡人数的 19%,仅次于肺炎。而腹泻的治疗,存在很多不规范的情况,比如滥用抗生素、盲目止泻等,这些不规范的用药,不仅让家长花冤枉钱,有时还会损害患儿的身体健康,导致腹泻迁移不愈。本文把临床上常见的用药错误,整理成 7 大要点,希望可以给大家提供一些参考。海安市人民医院胸外科刘伟


01慎用止泻剂

抗胆碱能药物用于有腹痛者及功能性腹泻者,不能用于感染性腹泻者。抗胆碱能药物能减缓胃肠蠕动,从而使病原体的排出也减缓了,进而使病情加重或病程延长。

如洛哌丁醇,因为它抑制胃肠动力的作用,增加细菌繁殖和毒素的吸收,对于感染性腹泻有时很危险。在任何年龄,可能导致炎症性腹泻或腹泻伴发热的疑似或确诊为中毒性巨结肠,都应避免使用洛哌丁醇。


02一般不用抗生素

婴幼儿腹泻 80% 由病毒感染引起。水样便患者(约占 70%)多为病毒及非侵袭性细菌所致,一般不用抗生素。

如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者,尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和免疫力功能低下患儿应选用抗生素治疗。

粘液脓血便患者(约占 30%)多为侵袭性细菌感染,针对病原经验性选用抗菌药物,再根据大便细菌培养和药物敏感试验结果进行调整。

《中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南》明确指出:

即使怀疑为细菌性腹泻时,不首先推荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的;

《2017年美国感染病学会感染性腹泻诊治的临床实践指南》强调:

不推荐与血样腹泻患者有过接触的无症状人群接受经验性抗菌药物治疗,但应当采用适当的措施预防和控制感染。

03重视抗生素相关性腹泻

抗生素相关性腹泻 (AAD) 定义为:

与使用抗生素有关的,无法用其他原因解释的腹泻,包括使用抗生素后 8 周内出现的腹泻,是药源性腹泻的常见类型。

AAD 在体重较轻患儿和低龄患儿中多发。由于患儿年龄较低,其胃肠功能发育尚不健全,所以年龄较低患儿 AAD 的临床发生率较高。

导致 AAD 发生的抗生素主要有三大类,其中美洛西林/舒巴坦使用率最高,其次为美洛西林、头孢哌酮/舒巴坦和阿奇霉素。

患儿服用广谱类抗生素后,机体会出现肠道菌群失衡的现象,进而发展成为以腹泻为主的肠道性疾病。严格控制广谱抗生素的使用,包括用药剂量、时间、种类,是预防抗生素相关腹泻的关键。

对于轻度 AAD,最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素,并且纠正水和电解质紊乱。在病因学明确的情况下,治疗较严重的 AAD 和艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)应该有针对性地使用抗生素 。

抗生素既是 AAD 主要治疗方法之一,又是其病因之一,故对因用药和避免滥用抗生素是防治小儿腹泻的关键。

在使用抗生素时,可以通过补充肠道正常菌群来恢复肠道正常微生态,比如使用含乳杆菌和双歧杆菌的微生物制剂,同时可以适当补充锌等微量元素,能明显降低 AAD 发生率。

04腹泻不应禁食

对那些没有脱水征象的患儿应该继续正常的喂养。

有脱水征象的患儿,应用口服补液或静脉补液通常在 2~4 小时内可纠正脱水,一旦中重度脱水被纠正就应该立即恢复进食。

在腹泻期间应继续饮食,满足生理需要,补充疾病消耗,以缩短腹泻后的康复时间。

因为腹泻影响进食的患儿,在脱水纠正后尽快恢复母乳或以前的饮食,由少到多,由稀到稠,喂食与患儿年龄相适宜的易消化食物。

但有些食物不推荐在腹泻期间食用,比如含脂肪高的食物,及含高浓度单糖的食物,如果汁、甜点心、碳酸饮料等。

05注意服药时机


如侵袭性细菌感染患者,治疗方案中包括抗菌药物、肠道微生态制剂、肠黏膜保护剂,当多种药物联用时,服药时间非常重要。


微生态制剂如多维乳酸菌可广泛用于药源性腹泻的治疗,同时联用抗菌药物不影响药效;地衣芽孢杆菌活菌制剂可用于除喹诺酮类、碳青酶烯类以外的抗菌药物同时合用的抗感染治疗;双歧杆菌活菌制剂不能与抗菌药物合用。


而肠黏膜保护剂应用是指将蒙脱石散等,肠黏膜保护剂覆盖在肠道黏膜表面,增强黏膜屏障作用,并吸附、固定病原体及其产生的毒素,进而达到止泻的效果。


由于蒙脱石散具有吸附性,防止减弱其他药物疗效,应先服用其他药物,与其他药物间隔至少 1 小时。


先用抗菌药杀灭病原微生物后,再使用蒙脱石散吸附细菌或各种毒素,尤其是致病性革兰阴性菌内毒素。


若上述三种药联合,可先服抗菌药,再用蒙脱石散,最后用益生菌制剂,三种药用药间隔至少 1 小时。


06不忽视补锌

由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少,补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后,减少腹泻病复发。

在营养不良和持续腹泻患儿的腹泻治疗中补锌尤为重要。WHO 和 UNICEF 推荐不论患儿腹泻类型均应常规补锌。

对于急性腹泻患儿,应每日给予元素锌 20 mg(>6 个月),6 个月以下婴儿每日 10 mg,疗程 10-14 天。元素锌 20 mg 相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌 140 mg。

补充推荐剂量的硫酸锌能减少随后 3 个月的腹泻的发生率,且能减少高达 50% 的非意外性死亡。

07补液≠输液

在急性腹泻的治疗中,口服补液盐是一线补液方案,不是输液。

《2017 年美国感染病学会感染性腹泻诊治的临床实践指南》推荐:改良的口服补液盐 (ORS)作为伴轻度至中度脱水的急性腹泻患儿的一线治疗方法,适合任何原因引起的脱水。并且针对 4 岁以上伴呕吐症状的患者,可给予止吐药 (如昂丹司琼) 治疗,可提高对口服补液的耐受性。

不能耐受口服、虚弱但精神状态正常或拒绝口服的患儿可考虑鼻饲管给予 ORS。

口服补液疗法禁用于:严重脱水初期、麻痹性肠梗阻患儿、频繁和持续呕吐(1 小时 4 次以上)以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鹅口疮(口腔念珠菌病)。

当有严重脱水、休克或精神状态改变和 ORS 治疗失败,或肠梗阻时,应予等渗的乳酸林格液和 9 g/L 盐水静脉补液。


腹泻的分类

依据病情轻重分:

轻型:主要由饮食因素,肠道外感染所致。表现:胃肠道症状(呕吐,大便次数增多,性状改变),而无明显的全身症状,数日内痊愈。

重型:多由肠道内感染引起,也可由轻型加重导致。表现:较重的胃肠道症状(频繁呕吐,腹泻,大便性状改变为稀水、粘液或脓血便),并有较明显的脱水、电解质紊乱、酸碱失衡和全身中毒症状(发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷休克等)。


按病程长短分:

急性:病程 < 2 周;

迁延性:病程 2 周~2 个月;

慢性:病程 > 2 个月。


导致腹泻的病原体

1. 肠道内感染:病毒、细菌、真菌及寄生虫等引起,以病毒感染最多见。

① 病毒: 轮状病毒、诺如病毒、肠道腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、诺瓦克病毒、冠状病毒和星状病毒。其中轮状病毒是病毒性肠炎的主要病原。

② 细菌:致腹泻的大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金葡菌、难辨梭状芽孢杆菌、变形杆菌。

③ 真菌: 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。

④ 寄生虫: 蓝氏贾地鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等。

2. 肠道外感染:如呼吸道、泌尿道、皮肤感染等,胃肠道受到波及产生的腹泻,比如儿童流感就可能会存在腹泻等胃肠道症状。

3. 抗生素性肠炎: 长期应用广谱抗生素会导致肠道菌群失调。正常菌群减少,条件致病菌繁殖导致腹泻,比如耐药金葡菌、变形杆菌、铜绿假胞杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、白色念珠菌等。


不同原因腹泻的大便情况

大便无或偶见白细胞者,多为侵袭性细菌以外的病因如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当等引起,多为水样泻。

大便有较多的白细胞者,常有各种侵袭性细菌感染导致,仅凭临床表现难以区别,需要进行大便细菌培养等加以鉴别。

(1)轮状病毒肠炎:大便次数及水分较多,呈黄色水样或蛋花样便带少量粘液,无腥臭味,偶有少量白细胞。

(2)诺如病毒肠炎:首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻,全身症状有畏寒、发热、头痛乏力等,儿童多以呕吐为主要症状。

(3)肠道腺病毒肠炎:感染主要症状,腹泻呈水样便,同时伴发热、呕吐及呼吸道症状,与其他肠道病毒相似。该病毒感染后出现呕吐症状更为频繁。

(4)产毒性细菌性肠炎:大便呈水样或蛋花样混有粘液,镜检无白细胞。

(5)侵袭性细菌性肠炎:如侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等所致,急性起病,高热甚至惊厥。腹泻频繁,大便呈粘液状,脓血,腥臭味,镜检大量的白细胞及数量不等的红细胞。

(6)出血性大肠埃希菌肠炎:大便开始为黄色水样便,后转为血水便,有特殊臭味,镜检大量红细胞,常无白细胞。

(7)抗生素相关腹泻:典型大便为暗绿色,量多,带粘液,少数为血便。镜检有大量脓细胞和成簇的细菌;假膜性小肠结肠炎,由难辨梭状芽孢杆菌引起,轻症大便每日数次,重症频繁腹泻,黄绿色水样便,恶臭,可有假膜排除。真菌性肠炎,多为白色念珠菌所致,大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多,带粘液,有发酵气味,有时可见豆腐渣样菌落细块,镜检可见真菌孢子和菌丝。

(8)细菌性痢疾:传染病,痢疾杆菌引起。病急,全身症状重,高热,大便次数多,量少,脓血便伴里急后重镜检大量脓细胞、红细胞和吞噬细胞。

(9)食物蛋白过敏:可有轻度腹泻粪便带血,多为血丝,镜检可见红细胞增多,潜血阳性,可见白细胞,但患儿一般情况尚可。

(10)寄生虫性肠炎:如隐孢子虫感染,排稀水便,带粘液,有恶臭,伴腹痛。免疫缺陷者易感染本病,是 HIV 患者的重要死亡原因。


治疗

临床上,大部分婴幼儿腹泻为病毒、非侵袭性细菌感染和食物不耐受引起,不需要使用抗生素,以防治脱水、对症处理为主。

腹泻期间的饮食以清淡、易消化为主,母乳喂养的婴儿应继续母乳喂养(乳糖不耐受的患儿可以添加乳糖酶),不宜在腹泻期间添加新的辅食。

补液

轻、中度脱水,饮食差的患儿可以通过口服补液盐补液,轻度脱水口服补液量一般按 50 ml/kg 计算;中度脱水 80~100 mL/kg。

中、重度脱水的患儿,或者呕吐严重、喂养困难的患儿,可以通过静脉补液。

止泻

在腹泻的处理中,应慎用止泻剂,腹泻严重者可以口服蒙脱石散。

补锌

对急性腹泻,补锌可以缩短腹泻的持续时间和降低疾病的严重程度。


治疗宝宝腹泻的常见药物主要有以下几类:


蒙脱石散

可以正常给宝宝用。


益生菌

并不是所有类型的腹泻都能用,腹泻病因不同,需要的益生菌也是不一样的。

过敏的宝宝需要注意,如果益生菌的成分里面有奶,或乳糖含量过高,就不能给宝宝使用。如果宝宝因为感染性腹泻出现了发烧,正常使用退烧药没有问题。


抗生素

在各类药物中,家长最纠结的是抗生素该怎么用?

如果宝宝的大便是水样便,绝大多数情况下都是病毒感染,这样的宝宝尽量不要用抗生素,否则会造成肠道菌群紊乱,进一步加重腹泻。有些宝宝排黏液血便,伴有发烧、精神差、呕吐、腹胀,尤其是共同食用某种食物后家里人也出现腹泻,高度警惕是肠炎或痢疾,这种情况下要使用抗生素。


补维生素D、锌、钙

对于要不要给宝宝补维生素D、锌、钙的问题,要具体分析。

一般北京、上海等大城市的孩子往往不存在缺锌的问题,腹泻期间,尤其是急性腹泻,补锌没有太大必要,如果孩子确实有缺锌问题可以补充。如果孩子生活在锌缺乏的地区,或者孩子营养不良、有慢性腹泻的时候,可以给孩子补锌。这时候补锌对腹泻的恢复和肠道黏膜上皮的恢复有很大的帮助。

维生素D和钙也是因人而异,如果宝宝腹泻的时间比较长,确实需要补充维生素D和钙。对于正在服用维生素D和钙的宝宝,如果出现急性腹泻,时间比较短,可以暂时停一停维生素D和钙,等腹泻好了以后再继续补充。有些维生素D可能会造成孩子腹泻的加重,在补充的时候要根据不同的情况来定,如果补了维生素D后腹泻加重,停掉就可以了。


腹泻用蒙脱石散有哪些讲究?

蒙脱石散服用方法、细节如下。

●服用时将本品 1 袋倒入 50 mL温开水中混匀后快速服完。不能将药品直接倒入口内用水冲服,或将药品用水调成糊、丸状服用,这样会使药物在消化道黏膜上分布不均,影响疗效。

●治疗急性腹泻时,首次剂量应该加倍,而剂量加倍时,水也应加倍。

●联合用药时,比如感染性腹泻会同时使用抗生素,应注意联用药物须在服蒙脱石散前 1~2 h服用,以免影响吸收。

●如果是胃炎、结肠炎、肠易激综合征导致的腹泻,须饭前服用。因为这类病症常常伴有黏膜糜烂和出血,饭前服用可以降低肠腔敏感性,加强、修复黏膜屏障。

●如果是感染性或消化不良所致腹泻者,应在两餐间服药。这样有利于药物固定、清除多种病原体和毒素;吸附消化道内气体和各种攻击因子,将其固定在肠腔表面,使之失去致病作用,而后随肠蠕动排出体外,以维护消化道的正常生理功能。

●如果胃食管反流、食管炎患者使用蒙脱石散,宜饭后服用。以利于蒙脱石散覆盖在整个胃及食管黏膜表面,减轻炎性反应,减少胃液分泌,促进吸收功能。

如果出现如下情况,应建议患者去医院就诊:①急性腹泻服用该药1 d后、慢性腹泻服用2~3 d后症状未改善;②有脱水现象;③腹泻伴腹部或直肠的剧烈疼痛;④体温达38℃或更高;⑤大便带血或发黑的焦油状大便。


腹泻时是否该应用抗生素?

一般腹泻大体可以分为感染性腹泻和非感染性腹泻两类。前者是指细菌性痢疾、伤寒沙门氏菌、霍乱弧菌等或病毒如轮状病毒、腺病毒感染导致的腹泻,这些腹泻可用抗生素或抗病毒药治疗,以控制病情、减少并发症等。而非感染性的腹泻病因复杂,与消化系统肿瘤、炎症性肠病、甲状腺功能亢进、功能性腹泻、消化不良等有关。这种腹泻多采取对症处理,比如补充水分,保证水、电解质平衡,必要时使用收敛止泻药,以减少腹泻对肠道的损伤。


约70%的腹泻不需要应用抗生素

据我国学者研究发现,我国的腹泻患者,大约30%需要抗生素治疗,70%不需要也不应该用抗生素治疗。也就是说,对30%需要用抗生素的腹泻,一定要及时使用抗生素,解除腹泻病因,以免延误治疗而危及生命;另外70%不该用抗生素的腹泻,就一定不用,如用了,非但腹泻治不好,反而带来不良反应。同时,滥用抗生素还会导致耐药株不断增多。大量临床资料显示,各种抗生素均在应用若干年后疗效逐步下降,使腹泻的治疗更加困难。滥用抗生素有时还可能导致肠道菌群失调,继发霉菌性肠炎、伪膜性肠炎,严重者出现血浆凝固酶阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肠炎(MSRA肠炎),其死亡率很高。


需要应用抗生素的腹泻

需要抗生素治疗的腹泻有菌痢、霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下人群的腹泻。

那么,在大便化验结果报告未出来、诊断还未明确之前,如何大致判断是否该用抗生素呢?①看大便性状,如果大便带脓血,一定要用抗生素。②<12岁的腹泻患儿,如果突然发热,面色苍白、四肢发凉、肌肉发紧,则很可能是痢疾,一定要用强有力的抗生素,如头孢类抗生素等。③一些特殊的腹泻患者,如严重糖尿病、白血病、肝硬化、晚期癌症患者及老人,也应用抗生素。

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发表于:2020-03-30 21:15

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