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感染性主动脉瘤

发表者:刘昌伟 3537人已读

感染性主动脉瘤(mycotic aortic aneurysm)是一种罕见的、治疗困难的主动脉瘤类型。可发生于主动脉的任何节段,由于感染部位的特殊性,造成早期诊断和治疗上的困难。WiLliam Osier最早应用mycotic aneurysm一词来描述感染性动脉瘤(infected aneurysm),尽管mycotic一词现在用来特指真菌感染,但在当时可以用来代指各类病原微生物的感染,因此这个名词也一直被沿用至今。北京协和医院血管外科中心刘昌伟
一、发病机制
首先,病原微生物的侵袭力在感染性主动脉瘤的发病中起到了决定性的作用。导致感染性主动脉瘤的病原微生物均是毒力强,不易被抗生素控制的细菌。感染途径可分为以下四类:①继发于细
菌性心内膜炎的菌栓脱落;②病源微生物感染病变的动脉内膜造成动脉瘤;③已存在的动脉瘤继发细菌感染;④介入操作在造成动脉壁损伤的同时,带入病源微生物而形成的感染性动脉瘤。在感染性主动脉瘤的发病过程中,细菌入侵的途径主要为第2、3种原因。
        主动脉在人体内是循环系统的一部分,位置深在,很少受到病原微生物的侵袭,同时血液中含有的免疫活性细胞也是用来抵御感染的屏障。感染性主动脉瘤的患者往往同时合并一种或多种免疫抑制因素,如类固醇激素的应用、慢性。肾衰、AIDS、恶性肿瘤、糖尿病等。在Oderieh所报告的43例中,这种情况占到了70%。这就提示,除了病菌毒力外,患者的自身免疫系统功能也是发病过程中的重要因素之一。
二、流行病学特点
        感染性主动脉瘤的发病率很低,多为单发病例报告。在近十年的大宗病例报告中,感染性主动脉瘤的发病率在主动脉瘤中占0.7%一2.3%。男性明显多于女性,男女比例为2—4:1。发病年龄可以从新生儿至老年的任何年龄段,但仍以老年患者居多,与动脉硬化性主动脉瘤不同的是,它在主动脉的各个节段中并没有表现出明显的好发部位,各节段的发病比例无明显差异。由于感染造成对组织的破坏,疾病进展迅速,动脉瘤的破裂发生率远远高于动脉硬化性主动脉瘤,同时动脉瘤在破裂时的直径也远远小于动脉硬化性主动脉瘤。一般认为直径<5.5 cm的腹主动脉瘤是安全的,可暂时不需要外科干预,而对于感染性主动脉瘤,当直径达到3 em时,破裂的几率就已非常高。在大宗的病例报告中,感染性主动脉瘤的破裂率高达42.9%一89.5%。感染性主动脉瘤的致病病原体以细菌感染最为多见,也可见到白色念珠菌、梅毒螺旋体等病原微生物。其中沙门氏
菌以及金黄色葡萄球菌最为常见,其他病原菌还有链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等毒力较强的细菌。由感染性腹主动脉瘤的大宗病例报告我们可以看出,病原菌的分布存在地域性差异,欧洲、北美地区造成感染性主动脉瘤病原微生物最多为金黄色葡萄球菌,而亚洲地区,尤其是台湾地区最常见的感染为沙门氏菌。尽管没有确切的证据,但我们可以推测这种病原微生物的差异可能与饮食习惯有关,在沙门氏菌感染地区的人们往往喜好食用生鱼片或海洋生物,这可能是造成沙门氏菌感染的一种途径。
三、诊断和鉴别诊断
          由于该疾病特殊的感染位置,早期诊断有一定难度,而且容易被漏诊,往往是在疾病发展到了菌血症和动脉瘤破裂时才怀疑到该诊断。典型症状包括严重感染和主动脉瘤两方面的症状:稽留热伴寒战;腹部、腰部或胸背部的疼痛;触诊搏动性包块。当疾病发展到主动脉瘤破裂时,则以失血性休克的表现为主。感染性主动脉瘤患者中仅有47.1%—56%存在发热症状”“J,可触及搏动性包块的患者也仅占17%~40%。一些特殊感染所造成的症状也会对疾病的早期诊断造成影响,沙门氏菌主要感染回肠末端的单核巨噬细胞系统,通常存在腹痛、腹泻、便秘或血便等消化道症状,容易掩盖动脉瘤所产生的腹痛症状,而伤寒沙门氏菌所特有的相对缓脉、血便症状也容易使医生忽略动脉瘤破裂导致的失血表现,造成了诊治上的延误。
        感染性主动脉瘤的明确诊断包括以下方面:①影像学表现存在主动脉瘤;②有感染和菌血症的表现,如发热、白细胞增高、CRP增高等;③术中观察到主动脉瘤周围典型的化脓性感染表现,如动脉瘤周围的脓性分泌物等;④动脉瘤壁或周围组织培养阳性可确诊。当患者一旦被怀疑为感染性主动脉瘤时,就开始接受较强的抗生素治疗,术中所进行的动脉瘤壁的细菌培养可呈阴性,但如果排除了其他部位的感染,术前曾应用过抗感染治疗1周以上,仅通过动脉瘤周围典型的化脓性感染表现也能诊断感染性主动脉瘤。
        感染性主动脉瘤患者往往存在既往特殊感染病史,以及会导致免疫抑制的伴随疾病,这些特点也是提示感染性主动脉瘤的重要线索。感染性主动脉瘤有其特殊的影像学表现:瘤体形态多为囊状动脉瘤,多呈分叶状,通常会在主动脉瘤旁出现肿块、液性暗区等表现,如果出现邻近椎体的破坏、腰大肌脓肿或在主动脉瘤周围出现气体影像,均高度提示为感染性主动脉瘤。感染性动脉瘤病变进展迅速,往往短期内出现破裂旧1,破裂时直径平均不到3 cm,这提示我们在患者被疑诊为感染性主动脉瘤后,要注意对病变的动态观察,防止出现动脉瘤破裂的严重后果。以往的文献曾认为,感染性动脉瘤的主动脉壁缺乏钙化影像,是用来区分感染性和动脉硬化性的一条线索,但Macedo在对比后认为,两者均存在主动脉壁的钙化,而且两者之间没有明显的差异。放射性核素标记的白细胞扫描町以用来查找感染的部位,此种方法对确定主动脉瘤的性质很有帮助,还可用来检测抗感染治疗的效果。当非感染性主动脉瘤伴有新鲜血栓形成时也会出现假阳性结果。所以不能通过单一的核素检查来明确感染性主动脉瘤的诊断,需要综合分析各种影像学检查的结果。需要特别提出的是,感染性主动脉瘤需要与白塞氏病所引起的主动脉假性动脉瘤鉴别。之所以要在治疗前就将这两种疾病明确区别开,是因为两种疾病的治疗原则完全相反,对于免疫疾病的治疗要应用免疫抑制治疗,而感染性主动脉瘤的治疗以抗感染治疗为主,两者在治疗原则上的错误均会导致灾难性的后果。
四、治疗
感染性主动脉瘤的治疗原则包括控制出血、去除感染、重建血运,但如何重建动脉血供仍然存在较大的争议。原位重建和解剖外途径重建两种方法均有各自的利弊。无论采用何种重建方法,均
应综合考虑患者的身体情况、病原微生物的毒力等因素,作出适合的选择。最早的治疗方法为解剖外途径的血管重建。腋—双股人工血管转流或腋—股+股—股人工血管转流是最常采用的重建方法。解剖外途径的优点是使移植物远离感染部位,降低移植物感染的风险。而且将吻合口建立于正常的动脉,减少了吻合口破裂等并发症的发生。尽管随着抗生素的迅速发展,使处于感染部位的原位重建成为可能,但原位重建面临的最大问题仍然是感染的复发。为了解决再感染问题,人们对人工移植物也进行了相应的改进,例如在人工血管内增加抗生素或银离子涂层来增加局部抗感染能力,但人工移植物的存在使再发感染的风险终身存在。去抗原处理的同种异体血管能够使
具有免疫活性的细胞通过,进入血管周围组织,从而提高其抗感染能力。近年来在国外已被广泛应用于临床,尤其是应用于人工移植物感染的替代血管,但在国内尚无此种商业化的血管应用于
临床。以自体股浅静脉为移植材料替代主、髂动脉重建下肢血供,被称作NAIS(neo—aortolliac system),能够较好地避免再发感染的问题,有效地减少术后抗感染治疗的时间,通畅率也较高,但引起学者们质疑的问题主要在于对静脉系统的破坏可能导致严重的下肢静脉功能不全,以及股静脉在长时间的高压下是否会出现瘤样扩张或狭窄性改变。Faulk等提出。在他处理的17例行NAIS重建病例中,29%患者再次需要行介入治疗以解决移植物狭窄问题。而对NAIS重建拥有更多经验的Modrall等]对此重建方法进行了长期研究,总结了1991年至2005年间的240例NAIS重建患者。得出的结果为:仅有4.6%患者需要对移植血管再次干预,3.8%患者的移植血管阻塞,2年和5年的通畅率分别为87%和82%。同时通过对危险因素的分析后得出结论:静脉直径<7.2 mm、冠心病、长期吸烟史是引起再狭窄的独立危险因素。总体来说,NAIS重建不失为一种较好的处理合并感染问题时的血管重建方法。但NAIS的局限性在于:仅应用于主髂动脉病变的置换,无法完成胸主或肾上腹主动脉的置换;手术复杂,创伤相对较大,对病情急重的感染性主动脉瘤患者是否适用值得商榷。
          随着腔内治疗技术的进步,人们开始探索应用腔内覆膜支架来治疗感染性主动脉瘤。其最大的优点是能够迅速控制出血,最大限度地减少手术创伤,迅速使患者摆脱生命危险,既使不能完全治愈疾病,也可为二次处理赢得时间。但并未真正去除感染病灶,使再感染问题尤为突出,为了防止再感染,往往需要终身服用抗感染药物。Lee等在对8例感染性动脉瘤患者的治疗中,尽管均成功地控制了动脉瘤的破裂和出血,但2例患者于术后1个月以内死于难以控制的感染,1例患者于6个月后死于再发感染导致的动脉瘤破裂。
          在感染性主动脉瘤的治疗中,敏感、充足疗程的抗感染治疗也是治疗成功的关键。但对抗生素的应用疗程并无统一意见,疗程从6—8周到终生服用抗生素治疗。如果为应用人工材料行原位重建,术后通常需要静脉应用抗生素6—8周时间,随后还需要至少6个月口服抗生索。采用腔内方法治疗的患者,因并未去除感染灶,有的学者建议需要终身抗感染治疗。
五、预后
          感染性主动脉瘤总体预后较差,手术治疗风险远远高于动脉硬化性主动脉瘤,围手术期死亡率在30%左右。感染位置深在,彻底去除感染灶十分困难,无论采用何种血运重建的方法,再发人工血管感染的比例在10%一30%,这种比例远远高于动脉硬化性主动脉瘤患者术后人工血管感染的几率。感染性主动脉瘤还会造成范围广泛的组织破坏,影响周围脏器的正常功能,会出现肠瘘、胰腺炎、急性肾功能衰竭等严重并发症,这也是造成预后不佳的重要原因,从大宗的病例报道经验来看,5年生存率不足50%。

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发表于:2010-06-22 21:39

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    h***e 2016-07-15

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    h***e 2016-07-15

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    h***e 2016-07-15

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