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医学科普

遇上肺部肿块这么办

发表者:刘立宇 4975人已读

随着癌症的发病率增高,人们对癌症越发重视,单位职工或个人纷纷参加体检。其中有不少人常规胸部X片或CT中发现了肺部结节或阴影,这部分病人总是很纠结,怎么办?本文就此问题作一讨论。

(一)肺部阴影或结节
肺部阴影通常是指在透视中发现肺实质内有高密度区,在胸片上或CT上常表现为肿块或结节,一般肿块的标准是直径在4cm以上,而结节通常是指直径在3cm以下。肺部肿块或结节,其疾病可以是肺部感染(细菌、支原体、衣原体、病毒、真菌性肺炎)、肺结核(结核杆菌感染)或是肺部肿瘤(肺癌或肺继发转移瘤)。也就是说,良性疾病或恶性肿瘤均可在胸部透视、胸部X片或胸部CT上表现为肺部阴影或结节/肿块。所以,体检若发现肺部占位病灶大可不必过度紧张。
(二)肺部阴影或结节常见于以下五种情况:
1)肺细菌感染性疾病:其中细菌性肺炎最常见,应用抗生素治疗后复查胸片,可以发现肺部阴影明显缩小,甚至完全消失,一般治疗2周即可痊愈。
2)肺结核:是结核杆菌造成的肺部感染,近年来发病率有增多趋势。肺结核患者临床表现:常有咳嗽、咳痰和咳血以及午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。实验室检查:痰液里查到抗酸杆菌,皮肤结核菌素试验(PPD试验)呈强阳性,结合胸片或CT结果,基本可以明确诊断。多数肺结核患者应用抗结核药物治疗效果良好。
3)肺癌:检查血肿瘤标志物可以升高、痰或肿块穿刺活检、纤维支气管镜活检可找到癌细胞,影像学有特殊表现(如胸部CT提示肺部结节呈“分叶状”或有“毛刺征”,转移性肺癌其肿块边缘一般比较光滑,肺内易出现多个类似结节)。若明确诊断肺癌,则应及时到肿瘤专科行规范治疗,选择手术或放化疗或靶向治疗等治疗手段,而不应该道听途说病急乱投医,贻误病情。
4)先天发育异常:如肺囊肿、肺错构瘤、肺隔离症等,少见。
另外,还有一种情形,即:
5)肺结节/阴影待查:有部分人肺部结节或阴影影像学(胸部X片、CT)或临床表现不太典型,不能在短时间能明确诊断,对于这类情况是比较纠结。现代医学,可以选择进一步检查,如纤维支气管镜活检、肺泡灌洗细胞病理学、经皮肺肿块穿刺活检、微创手术(胸腔镜下肿瘤切除及活检)等病理检查,病理检查是肺癌确诊的“金标准”手段。但实际上,很多人肿块比较小,不易行以上检查。现代有一种“高大上”检查手段PET-CT(正电子发射计算机断层显像),可从肿瘤代谢和肿瘤形态两方面综合判断是否为肿瘤,能提供比普通螺旋CT更多的信息。但是PET-CT仍不能替代病理检查,且价格昂贵,8000~9000元一次,普通工薪家庭可能有一定压力。所以,若短期能通过现有检查不能确诊的,可以选择诊断性治疗或随访观察,如抗炎治疗、抗结核治疗后再复查,及可反向诊断原疾病。

(三)随诊方案:
对于体检发现的不明肺部阴影或结节,美国家癌症综合网络(NCCN)指南推荐CT检出结节的随诊方案:
实性和部分实性的结节:
1)小于6mm:年度低剂量CT(LDCT)筛查至少2年,并建议持续至患者无法耐受有效的治疗时。
2)6~8mm:3个月内复查LDCT,结节无增大,则建议6个月内复查LDCT,仍无增大,则进入年度LDCT复查;结节增大,建议外科手术。
3)大于8mm:建议PET-CT检查,如果PET-CT怀疑肺癌可能性小,则建议3个月后复查LDCT;如果PET-CT高度怀疑肺癌,则建议活检或外科手术。但PET-CT对于实性成分小于8mm结节敏感度低。
4)支气管腔内实性结节:1个月后复查LDCT,如未消散,则建议支气管镜检查。


非实性结节:
1)≤5 mm:年度LDCT筛查至少2年,并建议持续至患者无法耐受有效的治疗时;如果增大或实性成分增加,则建议3~6个月后复查LDCT或考虑外科手术。
2)>5~10 mm:6个月内复查LDCT,结节无增大,进入年度LDCT;结节增大,或变为实性或部分实性结节,建议外科手术。
3)>10 mm:3~6个月内复查LDCT,结节无增大,则建议6~12个月内复查LDCT、活检或外科手术;结节增大,或变为实性或部分实性结节,建议外科手术。
(四)肺癌筛查
中华医学会放射学分会心胸学组 低剂量螺旋CT(low-dose computedtomography,LDCT)肺癌筛查专家共识:推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建议将高危人群定义为:
(1)年龄50~75 岁;
(2)至少合并以下一项危险因素:①吸烟≥20 包/年,其中也包括曾经吸烟,但戒烟时间不足15年者;
②被动吸烟者;③有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者);
④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史;
⑤有COPD 或弥漫性肺纤维化病史。

当医师根据患者情况判断肿块有恶性可能时,医师会根据患者肿块的位置,大小,周边有无血管,神经,心脏等重要器官来选择不同的活检方式取得病理标本以明确诊断。
我们的肺部好似一颗大树。气管及支气管就好比大树的主干,细支气管及肺泡组织就如大树的枝叶。当肿块位于肺的中央时,考虑肿块侵犯气管及支气管内,医师会建议行纤维支气管镜取病理活检明确诊断。当肿块位于肺的外周时,医师会建议行CT引导下肺穿刺术取病理活检。当肿块位于肺的中央,但没有位于气管及支气管内而是位于其旁边时,医师会建议行E-BUS超声支气管镜检查取病理活检。
但是由于肿块的大小,位置不同及肿瘤的异质性,我们的活检取材有可能一次不能明确诊断,需要行多次活检。必要时可能需要行多种方式的活检才能明确诊断。

本文是刘立宇医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-08-14 22:15

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