刘培光大夫的个人网站 liupeiguang.haodf.com

本站已经通过实名认证,所有内容由刘培光大夫本人发表

当前位置: 华北理工大学附属医院 > 刘培光 > 文章列表 >房颤性心肌病

学术前沿

房颤性心肌病

发表者:刘培光 人已读

郭继鸿:看“罕见”病例,学房颤性心肌病
2016-04-20 岑聪 心在线

房颤性心肌病是心律失常引起的继发性、扩张性心肌病的一种类型,在国内始终未被重视,并明显影响着患者的治疗。在第18届中国南方国际心血管病会议上,北京大学人民医院郭继鸿教授通过病例的讲授与分析,提醒临床医师应加深对该病的认识,并注意做好鉴别诊断。

一、病例介绍

郭继鸿教授首先展示了一个“有趣”的病例:

患者,男性,55岁。2013年8月31日因“心衰伴房颤加重、胸腔积液”住院,拟行射频消融治疗。入院时患者NYHA心功能分级为Ⅲ-Ⅳ级,超声心动图示:左室舒张末径68mm,左房52mm,射血分数(EF)21.7%。本例患者诊断为扩张性心肌病伴发房颤几乎没有异议,但考虑到患者病情严重,射频消融治疗房颤的成功率低,经讨论后先不予射频消融,待心功能好转后再予进行。

2013年9月1日起,开始给予系统治疗心衰和房颤,同时给予抗凝治疗:胺碘酮0.2g,Tid;地高辛0.125mg,Qd;呋塞米20mg,Bid;螺内酯20mg,Bid;培哚普利片6mg,Qd;华法林3mg,Qd。治疗3天后,心室率下降至83次/分,症状缓解,后行两次电转复均成功,但无法维持窦性心律,随后给予系统胺碘酮治疗(0.2g/次,5次/天)。

经7天治疗,转为窦律、起搏心律,基础起搏心率为70次/分。2周后,超声心动图示左室舒张末径68mm,EF 21.7%,症状稳定后出院。出院后,患者心功能和左室舒张末径继续恢复正常,心电图显示为起搏心律。

2013年11月20日超声心动图示,左室舒张末径57mm,EF 57.9%;2014年4月9日超声心动图示,左室舒张末径56mm,EF 61.3%。2015年复诊,超声心动图示,左室舒张末径55mm,EF 62%。

介绍至此,我们不禁要问,病情如此严重的患者,延迟射频消融治疗,经药物转复窦律后,患者的心功能何以得到这么明显的改善?

郭继鸿教授介绍,详细回顾患者病史发现,2005年患者偶发胸闷、心悸,心电图证实为房颤,口服胺碘酮治疗有效。2007年阵发性房颤加重,继续胺碘酮治疗,后因窦缓、长RR间期而植入双腔起搏器,超声心动图示左室舒张末径50mm。

2007~2009年,患者房颤逐渐加重,房颤负荷逐渐增大。2009年超声心动图显示,左室舒张末径59mm,左心扩大,EF 56%。提示房颤已引起心室增大,处于代偿阶段。

2012年,患者房颤发作较前严重,心电图经常记录到房颤伴快速心室率,胺碘酮转复不佳。且患者常间歇发生夜间憋醒,咳嗽,咳粉红色泡沫痰,伴双下肢水肿,经强心利尿后好转。超声心动图示,左室舒张末径63mm,EF 39.2%。提示心脏进一步扩大,心功能继续下降。

2013年8月31日入院时,超声心动图示,左室舒张末径68mm,左房52mm,EF 21.7%;胸部CT扫描示,双侧少量胸腔积液。提示心功能进一步恶化。

回顾患者的整个病史,郭继鸿教授分析,患者2005~2007年尚属特发性房颤,因胺碘酮治疗引发窦缓而安装起搏器,当时并未伴有心功能异常。而后由于房颤控制不良,逐渐发展为扩张性心肌病、心衰,并逐步加重。而当2013年入院给予胺碘酮转复窦律并维持后,扩心病得以逆转,心功能在较短时间内得以恢复。综合患者的病史及治疗效果,考虑该例患者为房颤引发的心肌病、心衰,诊断为房颤性心肌病,而非扩张性心肌病合并房颤。郭继鸿教授表示,类似的病例在临床中并不少见,而详细的病史回顾在诊断中起到了至关重要的作用。

二、房颤性心肌病的分类

临床中,心动过速(如房速、不良窦速)、心动过缓(如病窦综合征、三度房室阻滞、频发室早)、节律不整(如房颤)、收缩不同步(如束支阻滞、右室起搏)等心律失常长期控制不佳,可引起血流动力学改变,最终可导致心律失常性心肌病。房颤性心肌病是心律失常性心肌病其中的一种类型。

根据房颤最终引起病变部位的不同,可将房颤性心肌病分为房颤心房性心肌病和房颤心室性心肌病(又称房颤扩张性心肌病)。后者在临床中更为多见,影响更大。

三、房颤性心肌病的发病机制

1.心房辅助泵作用丧失

心房机械活动的丧失,使房室不同步性,导致心房辅助泵作用丧失。已有舒张功能下降者(如高血压、肥厚性心肌病),心功能下降更明显。

2.房颤时RR间期不整齐

可导致舒张功能严重受损,EF继续下降。

3.冠脉血流下降

RR间期延长,舒张期缩短,冠脉血流明显下降。

四、房颤性心肌病的诊断与鉴别诊断

郭继鸿教授指出,房颤性心肌病应注意与扩张性心肌病合并房颤相鉴别,可从以下几个方面入手:

1.病史

首先需要追溯病史,辨别心脏扩大、心衰与房颤谁前谁后。心脏扩大、心衰在前,为扩张性心肌病合并房颤;若房颤在前,心脏扩大、心衰在后,则为房颤性心肌病。

2.病程

当患者就诊时,兼有扩张性心肌病和房颤,需根据病程进行鉴别。心肌病变病程长,病因明确者,考虑扩张性心肌病合并房颤;若病程短,无明显病因,且为老年患者,多考虑房颤性心肌病。

3.治疗的反应性

扩张性心肌病合并房颤的治疗存在“三难”,即转复窦律相对较难、维持窦律相对较难、逆转扩张性心肌病相对较难。一般而言,该类患者经转复窦律,控制心室率后,EF升高有限,平均仅为5%。

而相反,房颤性心肌病转复窦律和维持窦律相对容易、扩张性心肌病的逆转也相对容易。经治疗后,患者EF多有15%以上的提高,甚至可恢复正常水平,症状明显缓解,逆转程度较大。

4.超声心动图检查

房颤性心肌病左室舒张末径多为中等程度增大,多在60mm左右。

五、房颤性心肌病的治疗策略

扩张性心肌病合并房颤,以治疗心衰为主,兼治房颤;而房颤性心肌病的治疗应纠正心衰与转复窦律并举。转复窦律多使用胺碘酮,合理给予负荷量和维持量,同时需注意“前三后四”的抗凝治疗。

最后,郭继鸿教授用一句话对房颤性心肌病进行了总结:“房颤性心肌病是特发性房颤长期控制不佳所导致的继发性心肌病。”同时,郭继鸿教授提醒各位临床医师,房颤性心肌病得到良好控制后,症状可快速缓解;若房颤控制不良,心衰将“卷土重来”。因此,维持窦律、防止病情复发至关重要。

问医生

与医生电话交流 开始

网上免费问医生开始

发表于:2016-04-20 18:54

刘培光大夫的信息

  • 感谢信: 0 感谢信 礼物: 0 礼物
  • 贡献值: 0

刘培光大夫电话咨询

刘培光大夫已经开通电话咨询服务
直接与大夫本人通话,方便!快捷!

网上咨询刘培光大夫

刘培光的咨询范围: 心绞痛,心肌梗死,心慌,气短,眩晕,冠心病,高血压,18岁以上,全国 更多>>

咨询刘培光大夫