嗳气的辩证与治疗

关键词 : 嗳气 临床经验 中医药 治法

嗳气是指胃失和降，胃中浊气上逆,经食道由口排出的一种病证。《内经》无嗳气之名，称其为“噫”，《素问·宣明五气篇》曰：“五气为病，心为噫”。《说文解字》释噫为“饱食息也”，即饱食之气。嗳气之病名首见于《丹溪心法》，并提出本证乃“胃中有火有痰所致”。嗳气一证有轻重之别，可单独出现，亦可与痞满、胃痛等症并见。若一时气逆而作，无明显兼证，病证轻微者，可不药而愈；若持续或反复发作，兼证明显者，则应用药治疗。嗳气为慢性胃炎的主症之一，其病位在胃，与肝、脾、心、肺诸脏有关。外感六淫、饮食不节、痰火内扰、七情内伤等因素均可导致胃失和降，胃气上逆，嗳气乃作。笔者在临床实践中总结其疗法有：和降胃气、调达肝气、宣发肺气、清心降火，结合分时选药，现报告如下，供同道参考。

1.和降胃气慎用开破

嗳气一证，总由胃气上逆而成，故和降胃气为其基本治法。胃为水谷之海，嗳气之发生与饮食关系最为密切，多于进食后加重。胃为阳腑，与脾互为表里，主受纳和腐熟水谷,以通为用，以通为补，通降为其生理特点，降则和,不降则滞，滞则嗳气作。《景岳全书》指出：“嗳气多由滞逆，滞逆多由气不行”。《古今医统·脾胃不和有痰有火》曰：“嗳气多是胃气不和，窒塞不通”。胃失和降，胃气上逆为嗳气的主病机。慢性胃炎患者出现嗳气时，多伴胃脘胀满或疼痛、早饱、纳呆等，舌质淡红或暗红，舌苔白腻或黄腻，脉弦或滑。治疗应以和胃降逆为主。临证之时常用清半夏、瓜蒌、厚朴、枳实、橘皮、蒲公英、砂仁等和胃降逆、通腑化浊而不伤正之品；同时可加鸡内金、茯苓、炒谷麦芽、炒山药等顾护胃气之属。清半夏辛、温，主“心下急痛，坚痞，时气呕逆”（《名医别录》），且能“大和胃气……进饮食”（《医学启源》）。蒲公英入肝、胃经，味苦泄降，甘寒解毒，有“解食毒，散滞气”之功（《本草衍义补遗》）。砂仁辛、温，归脾、胃经，“治宿食不消……下气”（《开宝本草》）。此时应慎用三棱、莪术等开破之剂，以防耗伤气血；且对于龙骨、磁石、代赭石等金石重剂，不宜妄用，恐重镇之品损伤胃气。

2.调达肝气忌用辛燥

嗳气虽病位在胃，但与肝亦密切相关，“肝为起病之源,胃为传病之所”（《叶天士临证指南医案》）。肝主疏泄，助中焦运化，即“土得木而达”（《素问·宝命全形论》）；若肝失疏泄,横逆犯胃，则易致胃气上逆而发嗳气；故疏肝理气为其常用治法。临床多见，嗳气、咽堵、胃脘不适、胸胁胀满、每因情绪变化而诱发或加重，大便不爽，舌淡红、苔薄白，脉弦或弦滑。此证与《伤寒论》中四逆散证病机同理，治以疏肝和胃、调达气机为主，即“治厥阴以舒其用,和阳明以利其腑”（《叶天士临证指南医案·卷三·木乘土》）。药选白梅花、八月札、香附、柴胡、青皮、荔枝核等。阳明胃腑易从热化，热则伤阴,故常配以败酱草、茵陈、沙参、麦冬、白芍等清热养阴之品。其中白梅花酸、涩，质轻气香而性平，入肝、肺二经，功在“疏肝和胃，止脘痛……进饮食”（《饮片新参》）。八月札微苦，性平，归肝、胃经，有“宣通，去烦热，食之令人心宽，下气”之功（《本草拾遗》）。香附辛、平，入肝、脾、三焦经，能“利三焦，解六郁”，“乃气病之总司”（《本草纲目》）。此时若因胃脘发凉或怕冷而臆断为“寒”，径投干姜、附子、肉桂等辛燥之品，则易耗气伤阴。

3.轻开上窍宣发肺气

肺为娇脏，易受邪侵，慢性胃炎患者常因感受外邪而致肺气郁闭，使胃气上逆,嗳气发作或加重。《素问·六节藏象论》曰“肺者，气之本”，肺主一身之气，主宣发肃降。肺失宣降可影响中焦气机升降，为胃失和降的重要因素之一，故肺气得宣亦是胃气得以和降的保证。《伤寒论·平脉法第二》云：“三焦不归其部，上焦不归者，噫而酢吞”。若肺气失宣，浊气内留，胃气上逆，则发嗳气。临床可伴胸膈满闷、后背不适、咽喉不利、容易外感、自汗等症，舌淡红、尖红，舌苔薄白或薄黄，脉浮或浮滑。治疗宜宣肺和胃，遵叶天士《温热论》之旨：“宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺”。肺居上焦，用药宜轻，即“治上焦如羽，非轻不举”。可选桑叶、苏叶、藿香、薄荷、荆芥、芦根等轻灵之品，以轻剂宣发郁闭之肺气；临证常配炒杏仁、枳壳、木香、百合、乌药等以理气和胃降逆。桑叶甘寒、质轻，横纹最多，走肺络而宣肺气，有“清肺泻胃，凉血燥湿，去风明目”之功（《本草求真》）。荆芥辛温、气香，归肺、肝经，轻扬透散，能“散风热，清头目，利咽喉”（《本草纲目》）。“杏仁疏利开通，破壅降逆”（《长沙药解》），本品苦、温，主入肺经，其味能降，兼疏利开通之性，降肺气中兼有宣肺之功。

4.火土之郁清心降火

常法不治虑其变，《内经》云：“五气为病，心为噫”，临床上有些慢性胃炎患者发生嗳气是由于“火土之郁”所致。心为火脏，乃君主之官，胃属中土，为五藏之本，心与胃经络相通，胃的病变可以影响到心，而心的病变也可以影响到胃。“心下为阳明之部分,乃心火宣布其化之地……火降血行，气上水布，则此地廓然。设若火不降,则血不下，而滞于此矣。设若气不布，则水不散，而结于此矣”（《血证论》）。故心火不降、心气不行，而滞结于阳明中土，导致气机升降失常，则发嗳气。正如张琦所言：“噫为脾病而出于心，子传母也，火土之郁，气不得伸，则噫出之”。此种患者临床多表现为：脘腹疼痛、心胸满闷、心悸、失眠、多梦、口咽干燥，舌尖红、舌质暗、舌苔薄黄，脉细或弦细。临床上药用石菖蒲、郁金、连翘、黄连、栀子等物，并配以合欢皮、合欢花、酸枣仁、夜交藤、玫瑰花等养心安神之品。尤其是石菖蒲，辛苦而温，入心、胃经，“开心孔，补五脏，通九窍”（《本经》），不但能芳香化浊，开窍通闭，且能和中开胃。黄连苦寒，归心、脾胃、肝胆、大肠经，泻心火，“消心下痞满之状”（《药性赋》）。连翘味苦、微寒，归心、肺、小肠经，其用有三：“泄心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也”（《珍珠囊》）。

5.分时选药效专力宏

嗳气的发生不仅受饮食、情志、气候等因素的影响，且与时辰密切相关。部分嗳气患者，常有定时发作或定时加重的规律。此时可根据十二经脉主时理论, 按其发作时间选药，往往事半功倍。如针灸学中“子午流注纳甲法”便是以时间为主要条件，诸病皆按日按时取穴。十二经脉之气血随时辰的变更循行流注，一昼夜十二时辰，一时辰一主时之经，主时者当令，如寅时（3-5点）为肺经当令，当令者不盛不衰则为常。若经气不足或壅滞，则当令失职，气机不畅。治当针对主时之经，选其入经之药，使本经气机通畅，经脉和调，嗳气得止。此时用药常有奇效。例如:患者每于午后（15-17点）发生嗳气，此为申时，乃膀胱经当令，因太阳经气盛，影响阳明胃腑升降失序所致，可加入藁本、羌活等品以疏利太阳之气。若每于晚餐前后（17-19点）发作，此为酉时，乃肾经当令，缘于肾气不足，主时失职，可加山萸肉、生杜仲等以益肾固气通督脉。具体运用时，应结合病证之特点、主时经脉之虚实，在辨证基础上辨时选药。

6.典型病例

吴××，女，61岁，天津市人。因嗳气频发，伴胃脘嘈杂1年加重1个月，于2009年9月10日来诊。患者1年前因情志不畅出现嗳气、胃脘不适，在当地医院查电子胃镜诊断为：慢性浅表性胃炎，彩超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显占位性病变，口服多潘立酮、西沙比利、奥美拉唑等药，效果不明显。之后又求治于当地中医医院，察其处方用药，先后应用柴胡疏肝散、旋复代赭汤、丁香柿蒂散等，开始症状稍减，近一个月来反而加重，遂来我院门诊。就诊时见嗳气频发，伴胃脘嘈杂、失眠多梦、口干口苦、大便偏干，舌暗红苔薄黄、脉弦细。证属火土之郁，治以清心解郁、和胃降逆，药用：石菖蒲20g、郁金12g、清半夏6g、苏梗15g、连翘20g、黄连6g、瓜蒌15g、蒲公英20g、白花蛇舌草15g、川朴6g、麦冬15g、夜交藤30g、合欢皮20g、荔枝核20g、当归12g。同时嘱其忌食过甜、过辣、过咸及油炸类食品。一周后嗳气缓解，嘈杂减轻，大便通畅，后于上方基础上减去部分清心降火药，酌加鸡内金、茯苓等健脾理气之品，服药8周后，症状消失，6个月后随访，嗳气未再复发。

嗳气是慢性胃炎患者一种常见的临床症状，可伴随慢性胃炎发生发展的全过程，有些患者呈现出反复发作的特点，目前西医治疗没有特效药物。笔者认为，嗳气病位在胃，胃失和降，胃气上逆为其主病机。嗳气的发生与五脏密切相关，《素问·玉机真脏论篇》云：“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”。故治疗以和胃降逆、顾护胃气为本，辨证常选疏肝、调脾、宣肺之法，如其不效，需详察病情，合理采用清心降火、分时用药之变法。具体应用时，可一法独施，或数法并用，使嗳气除，痞满消，升降协调，中州复运。

刘启泉简介

河北省中医院 主任医师 教授 博士生导师
河北省中医胃肠病研究所 副所长

首批全国优秀中医临床人才

国家中医药管理局浊毒证重点研究室 副主任

国家中医药管理局“十一五”重点专科 专科带头人

国家中医药管理局“十一五”重点学科 学科带头人

国家临床重点专科项目——中医脾胃病 学科带头人

河北省中医重点研究室——溃疡性结肠炎研究室 主任

世界中医药联合会消化分会 理事

中华中医药学会脾胃病分会 委员

河北省第三批老中医药专家学术经验继承工作 指导老师

全国第五批老中医药专家学术经验继承工作 指导老师

河北省中医药学会脾胃病专业委员会 主任委员

河北省中西医结合学会消化分会 副主任委员

1982年12月毕业于河北医科大学中医系，毕业后分配到河北省中医院，一直从事中医内科的医疗、教学、科研工作。2003年入选国家中医药管理局的最高研修项目”全国优秀中医临床人才研修项目”，并以优秀成绩毕业。在长期的临床医疗实践中，刻苦钻研、博采众方，基础理论扎实，临床经验丰富。坚持“读经典、做临床”提高悟性，在脾胃病、胃肠病的临床医疗、教学、科研方面有丰富的经验，对于脾胃病的发病与病机演变有独特的见解。对慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生等疑难病症进行了深入的研究。在慢性萎缩性胃炎、胃癌前病变的病因、病机、诊断、治疗、调护等方面的研究取得了突破性进展，建立了一整套较为完善的理、法、方、药体系。认为慢性萎缩性胃炎的病位在胃，发病因素不外气、血、湿、热、虚五种，主要病机有气机郁滞、湿浊中阻、热毒蕴结、瘀血停滞、阴液亏虚，而胃气失和，气机不利，胃失润降是慢性萎缩性胃炎最基本的病机。通降是胃腑生理特点的集中体现，降则生化有源，出入有序；不降则传化无由，壅滞为病。故治疗上重在一个“降”字，所谓“降”，就是通过理气，化湿，清热，活血，补虚，使气血调，壅塞通，郁滞消，胃腑和降而能受纳。慢性萎缩性胃炎病程长，反复难愈，针对该病病因、病机，制定了一整套独特的治疗体系。根据临床证候分型，治疗中守法守方，以通为用，以通为补，分清阶段，兼夹之有无，具体用药灵活变通，随时调整处方，以求理法方药丝丝入扣。遣方用药应全面考虑，理气不可过用辛燥，以防伤阴；活血通络应兼顾养血，慎用攻破逐瘀之品；清热须防苦寒攻胃；化湿慎用温燥以防助热；养阴当防滋腻碍胃。并结合现代检测手段，根据HP感染、胃酸缺乏与否等情况病证结合，以提高临床疗效。依据独特的治疗体系，辨证治疗慢性萎缩性胃炎，以三个月为一个疗程，临床观察有效率95.6%。本疗法能迅速改善患者临床症状,同时可使萎缩腺体得以恢复,肠化、异型增生得以逆转，临床应用无不良反应发生。 在“一降、二调、三结合”的治疗大法指导下，成功研制了一系列治疗胃肠病的专方专药， 如：胃安1-6号、胃康1-6号、肠宁1-6号等。应用专方专药治疗胃痛、胃胀、烧心、反酸、嗳气、腹痛、腹泻、便秘、失眠等消化系统疾病疗效显著，饮誉国内外。最早提出了“烧心的辨证与治疗”。 先后发表学术论文如慢性萎缩性胃炎治疗中常见的问题及对策等60余篇，编写著作10余部，科研成果8项，分获省卫生厅科技进步一、二等奖，其中小归芍颗粒治疗胃癌前病变的临床研究及解毒活血法治疗胃癌前病变的临床研究均获河北省中医药学会科学技术一等奖； 撰写的专题论文“慢性萎缩性胃炎的病名、病机、治疗、调护研究”在核心期刊杂志连载5期，在《中医杂志》发表了“一降、二调、三结合”治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变。

技术专长：擅长治疗慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、疣状胃炎、胆汁返流性胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡、消化道肿瘤、肠上皮化生异性增生、结肠炎、胰腺炎、胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征等

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