江苏省心力衰竭委员会“名院查房”——克州人民医院远程查房第3期

心力衰竭是心血管领域尚未攻破的堡垒，规范的心力衰竭治疗可以改善患者的症状，降低住院率和死亡率，从而挽救很多心力衰竭患者。

黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，一直致力于推广心力衰竭规范化治疗。由黄峻教授引领的江苏省医师协会心力衰竭专业委员会为规范江苏省心力衰竭的规范化治疗，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案，于2018年启动了“名院查房”活动，深入江苏省各家医院开展“一对一”的指导。2020年开始，对克州人民医院开展“远程查房”，通过一个个具体病例，指导克州人民医院心力衰竭的治疗。

南京医科大学附属克州人民医院位于克孜勒苏柯尔克孜自治州首府阿图什市，是江苏省医疗人才“组团式”援疆受援医院之一。医院创建于1954年，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、急救为一体的三级甲等综合医院，是自治区住院医师规范化培训基地。

2020年7月，黄峻教授进行了第3期远程查房。

本次查房由克州人民医院心血管一科徐焱医师和心血管二科徐冬医师分别汇报两个病例，克州人民医院心血管一科、心血管二科、心血管三科和CCU全体医生共同参加学习讨论。

本次的两例患者病情均较为复杂，临床处置存在很多困难。第一例为严重心衰合并左室巨大附壁血栓的患者，血栓达5.0*4.0cm大小；另一例为怀疑心肌梗死后心力衰竭合并肾功能不全的患者。黄峻教授从心力衰竭的规范化治疗为切入点，结合患者的具体病情，深入浅出分析了患者心力衰竭的病因、诱因和治疗策略等，强调心力衰竭治疗需要把握节奏，在指南导向规范化心力衰竭基础上结合个体化治疗方案，心力衰竭器械治疗必须以药物规范化治疗为前提，一定要严格把握指征。

病例一：

女性，46岁，因“反复胸闷气喘伴下肢水肿2月，加重2周”入院，患者2月前开始出现劳累后胸闷气喘，伴有夜间不能平卧和下肢水肿，第一次住院治疗。心超提示左室舒张末期内径 74mm，左心房 47mm, 左室射血分数25%。冠状动脉造影提示：前降支近段80%,回旋支狭窄70%，在前降支植入一枚药物球囊。动态心电图提示频发室性早搏，考虑患者有猝死家族史，植入ICD。给予利尿、诺新妥、倍他乐克和螺内酯抗心衰治疗，同时阿司匹林和波立维双抗加他汀等强化冠心病二级预防治疗，症状好转后出院。出院后自行停用阿司匹林和波立维，2周后胸闷气促症状加重，下肢明显水肿，体重增加约15kg。此次入院患者血压120/95mmHg, 心率80次/分，律齐，双下肺可闻及湿性啰音，双下肢重度水肿。既往有糖尿病史8年，血糖控制可，高血压病史7年，血压最高180/120mmHg，未规律服用降压药，血压控制不佳。入院查肌钙蛋白正常，BNP大于2000pg/ml(正常<100pg/ml），心脏超声提示左房较前增大达57mm,左室附壁血栓形成，约5.0*4.0cm大小，给予利伐沙班20mg+波立维75mg抗凝+抗血小板治疗后血栓大小无变化。同时患者出现利尿剂抵抗，每天速尿80mg静脉推注疗效不佳，改用速尿20mg bid+托拉塞米20 mg bid+氢氯噻嗪 25mg bid后利尿效果明显，体重下降9kg（94kg-85kg）。

讨论：

1. 患者心力衰竭的病因？高血压性心脏病？冠状动脉粥样硬化心脏病？

2. BNP结果居高不下原因？

3. 患者利尿剂抵抗明显，如何调整利尿剂的剂量？

4. 患者巨大左室附壁血栓，短期利伐沙班抗凝效果不明显，需要调整抗凝方案吗？如换用华法林？

黄峻教授分析：

1. 该患者肥胖，BMI高达38.0以上，腹型肥胖，伴有高血压，糖尿病，属于代谢综合征，从心力衰竭的病因来分析，如果是长期高血压引起的，一般首先表现为心肌肥厚和左室射血分数保留的心力衰竭，直接出现射血分数下降的心力衰竭的比较少见。患者有冠心病，两支冠脉病变，而且首次出现心力衰竭表现为全心衰竭，从这点来看该患者的心力衰竭考虑主要病因是冠心病，虽然前降支植入药物球囊，但很难做到完全的血运重建，心肌仍可能存在缺血，所以应强化抗心肌缺血的治疗，继续使用倍他受体阻滞剂，必要时可加用硝酸酯类药物、曲美他嗪或伊伐布雷定等治疗。高血压也参与心力衰竭的部分原因，血压应控制在130/80mmHg以下。

2.该患者BNP居高不下说明容量负荷控制尚不满意，继续利尿治疗，同时心室内巨大的附壁血栓也影响心功能，诺新妥的使用减少BNP的降解，也会使BNP升高，BNP的升高不能说明心功能控制不佳，所以此时用NT-proBNP监测更为合适。

3.患者在利尿剂抵抗时，建议用速尿或托拉塞米静脉注射，如果疗效不佳，可以加用噻嗪类利尿剂，若利尿效果不佳，可以在此基础上加用托伐普坦，如利尿效果仍不佳，可考虑心衰超滤机治疗。一旦水肿消退，尽快减少利尿剂剂量，用最小维持量。

4. 利伐沙班的抗凝效果总体来说比华法林稳定有效，所以可以继续使用利伐沙班一段时间后再观察血栓大小。

5. 患者有心力衰竭合并糖尿病，降糖方案首选考虑SGLT-2抑制剂（如达格列净），可以改善心衰患者的预后。

病例二：

男性，40岁，因“乏力15天，加重伴心前区不适1周”入院。患者15天出现劳累后乏力，无明显胸痛及气促，无下肢水肿，1周前出现乏力症状加重，并伴有心前区不适，轻微胸痛，外院胸部CT提示“少量心包积液”，门诊以“心包积液”收治入院。既往有“扩张型心肌病”病史2年，平时口服贝那普利、倍他乐克和螺内酯等药物，慢性肾病病史，具体肌酐水平不详，否认患者高血压、糖尿病及大量饮酒史。入院查体：血压 120/80mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，心界稍向左扩大，心率100次/分，律齐，双下肢无水肿。辅助检查提示：肌钙蛋白I 0.09ng/ml(正常0.05ng/ml),BNP 274.82pg/ml(正常<100 pg/ml），肌酐 341.30umol/l，尿素17.97mmol/l。心电图提示:窦性心律，III, avF，V1-V3导联异常Q波，ST-T异常，心超提示：左室舒张末期内径 66mm，左室射血分数20%，中重度主动脉瓣关闭不全，动态心电图提示非持续性室性心动过速。

讨论：

1、患者的诊断：扩张型心肌病？冠心病？

2、患者同时存在肾功能不全和心功能不全，两者之间的关系？心-肾综合征？在肾功能不全时，评估冠脉造影的风险和获益。

3、患者EF值17-20%，植入ICD的指征？

黄峻教授分析：

1. 年轻人心电图提示Q波形成等明显异常，有两种可能性，一种是心肌梗死，另一种是心肌炎，但从临床病程来看，患者无发热，炎症指标不高，提示心肌梗死可能大，需要进一步冠脉造影确诊。

2.在肾功能不全的情况下，冠脉造影风险大，要权衡利弊，而且要看肾功能不全的原因，如果考虑是心脏功能不全导致的肾功能不全，肾脏本身无明显器质性疾病，心功能改善后肾功能也能改善甚至恢复正常，这种情况造影剂对于肾脏的损伤小。造影后密切观察肾功能，积极水化处理，必要时可做一次床边透析。

3. ICD的指征如果是一级预防，应该慎重，必须在优化心衰药物治疗和冠心病二级预防药物强化基础上，患者仍然有短阵室性心动过速，且有血流动力学改变才考虑。很多心血管药物可以预防心源性猝死，如倍他受体阻滞剂、螺内酯和沙库巴曲缬沙坦，应在充分使用这些药物，达到目标剂量或最大耐受剂量后再重新评估ICD的指征。

因克州属于高海拔地区，以及当地居民饮食习惯、生活方式等综合因素影响，心血管疾病高发。作为心血管疾病的最后战场---心力衰竭导致的高致死率和高致残率是克州部分患者“因病致贫”和“因病返贫”的重要原因。普及心力衰竭规范化治疗，可明显减少心力衰竭患者的住院率和死亡率，使心力衰竭患者可以回归社会，过上正常的生活。通过远程“名院查房”，提高本地医生心力衰竭的诊疗水平，使技术“本土化”，更好为当地百姓服务。

黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员，中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长，南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长，中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长，中国高血压联盟副主席等等。