大脑中动脉动脉瘤血管内治疗的疗效及随访观察

资料和方法

1.一般资料：2005年-2009年22例大脑中动脉动脉瘤患者行栓塞治疗，其中17例为分叉处动脉瘤。男14例，女8例。年龄28-70岁。其中Hunt-Hess 0级2例，1级5例，2级 8例，3级6例，4级1例。动脉瘤直径<5mm 14例，5-10mm 7例，>10mm 1例

2．治疗方法： 采用全身麻醉．全身肝素化。导管到达颈内动脉，导丝导引下微导管到达动脉瘤内，应用弹簧圈栓塞动脉瘤。5个宽颈动脉瘤，3例采用支架辅助栓塞，2例采用球囊辅助栓塞。1例合并同侧颈内动脉起始段狭窄，同时行颈动脉支架置入。对于支架植入的病例术前口服阿斯匹林100-200mg/日，氯吡格雷75mg/日，共3天，术后低分子肝素抗凝2天，术口服阿斯匹林100-200mg/日（持续2-3月）。

3.随访： 所有患者随访3-48月(17.2± 14.1)，进行改良Rankin评分（mRS）。7例患者造影随访（见图）。

结 果

1 治疗结果：栓塞程度的判断：0级：动脉瘤完全栓塞，1级：≥90%栓塞，2级：70–89%栓塞，3级：50–69%栓塞，4级：25–49%栓塞，5级：＜25%栓塞^（1）。

术后即刻栓塞程度：0级6例，1级7例，2级9例。无围手术期死亡病例。并发症4例，其中1例为无症状并发症：1例术后3天出现肢体无力，考虑栓塞后动脉瘤增大压迫豆纹动脉所致，应用激素治疗后症状消失；1例术后1周动脉瘤再破裂出血，外科清血肿治疗后好转；1例大脑中动脉分叉处动脉瘤球囊辅助栓塞后4天出现脑梗死；1例术中破裂，迅速完全栓塞动脉瘤后患者无相关症状（见表1）。

2 随访结果：所有患者进行随访，其中7例患者造影随访（见图），其中1例4月后进展，再次栓塞治疗；6例患者无进展（见表2）。随诊时mRS 0分15例，1分4例，2分2例，4分1例。

讨 论

由于多数大脑中动脉动脉瘤瘤颈较宽或与上干关系密切，栓塞治疗困难。传统的观点认为对于大脑中动脉动脉瘤首选外科手术治疗^（2，3）。

但是外科手术的效果不能令人满意。Rinne 报道561例（690个）大脑中动脉动脉瘤外科手术治疗，457例平均随诊12月，62%的患者能够独立生存，中度残疾率为15%，重度残疾率10%，死亡率13%^（4）。

大脑中动脉动脉瘤行血管内治疗的报告较少。近来随着血管内技术的提高及器械的发展，血管内治疗逐渐成为治疗大脑中动脉动脉瘤可供选择的方法^（5-12）。对于老年患者首选血管内治疗^（13）。

文献报道大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗的满意栓塞（0级或1级）率为46.%-86.8%，并发症率为6.3%-19.8%^{（5-6，8-9）}。本组中满意栓塞13例（59%）。由于瘤颈较宽或与周围重要动脉关系密切，无法完全栓塞动脉瘤，本组中2级栓塞9例（41%）。并发症4例（18%），手术相关并发症2例（9%），与文献报答的结果类似。

大脑中动脉特别是大脑中动脉分叉处动脉瘤由于解剖结构复杂，部分病例可能无法完全栓塞，这样就存在再破裂出血的风险，需要注意随访，如果动脉瘤进展需要再次治疗。本组1例患者栓塞后再破裂出血与未完全栓塞有关。1例患者4月随访发现动脉瘤增大，再次栓塞治疗。

本组中5个宽颈动脉瘤，行支架或球囊辅助栓塞。部分动脉瘤能够达到满意栓塞的程度。虽然大脑中动脉动脉瘤解剖结果比较复杂，但由于采用辅助栓塞技术，3例达到实现意栓塞的结果。

1例大脑中动脉分叉处动脉瘤行球囊辅助栓塞，3天后出现右侧肢体无力，部分运动性失语，CT示脑梗塞，抗凝抗血小板凝集治疗后缓解。考虑于瘤颈较宽，与周围重要动脉关系密切有关，因此术中及术后要特别注意抗凝治疗^（9）。

复习资料完整的3组文献共289例（305个大脑中动脉）动脉瘤（见表3），本组病例与文献资料比较(X²检验)，完全栓塞率（p=0.18）、并发症率（p=0.32）、复发率（p=0.5）、再破裂率（p=0.38）、术后独立生存率（p=0.71）均无统计学差异。综合文献及本组结果共311例（327个）大脑中动脉动脉瘤，平均随访6-17月，完全栓塞率42%（138个动脉瘤），并发症率12%（38例），复发率18.5%（22例），再破裂率2.1%（6例），术后独立生存率90%（259例）。

Rinne 报道561例（690个）大脑中动脉动脉瘤外科手术治疗，457例平均随诊12月，62%的患者能够独立生存，中度残疾为15%，重度残疾10%，死亡13%^（4）。介入手术（本组及文献资料共311例）与 Rinne 报道561例外科手术^（4）相比(X²检验)，介入治疗后患者独立生存率高于外科手术组（p=0）。Rinne 报道的病例均为动脉瘤出血的病例，介入治疗组的病例包括未破裂动脉瘤，这样对结果可能产生一定的影响。介入治疗是否优于外科手术治疗还需要大样本随机对照研究。

结 论

大脑中动脉动脉瘤栓塞治疗是安全有效的方法，满意栓塞率较高。对于宽颈动脉瘤可采用支架或球囊辅助栓塞治疗。由于解剖结构复杂部分病例可能无法完全栓塞，需要注意随访，如果动脉瘤进展需要再次治疗。与外科手术相比，介入治疗后患者独立生存率可能高于外科手术。

参考文献

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