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学术前沿

美、英、日本三国甲状腺癌手术指南的比较

发表者:刘跃武 8253人已读

 北京协和医院基本外科刘跃武

 

刘跃武 

 

中国医学科学院 中国协和医科大学

北京协和医院  基本外科 100730  北京

 

《外科理论与实践杂志》2005;10(6)

 

 

 

【摘要】 目的 探讨分化型甲状腺癌的手术治疗方法。方法 通过比较美、日本、英分化型甲状腺癌的手术指南来看甲状腺癌的手术方法。结果 1. 对乳头状癌和滤泡状癌,三个指南中甲状腺的切除方式基本一致,包括四种:甲状腺全切、甲状腺近全切、患侧全切+对侧大部以及患侧全切+峡部切除术。其中,患侧全切+峡部切除是最小可以接受的手术。其它方法如一侧或双侧大部切除等均属不规范手术。2. 滤泡状癌更多的是根据肿瘤的病理表现,即是“微小侵润型还是(广泛)侵润型”来决定术式,而不是象乳头状癌那样主要依据肿瘤大小和是否侵出甲状腺外膜等。3. 中央组淋巴结(第VI组)清扫的意义要大于侧方淋巴结的清扫(第II-V组)。4. 对于甲状腺髓样癌,三个国家的指南完全一致:行甲状腺全切+中央组淋巴结清扫,疑有侧方淋巴结转移时才行侧方清扫。结论 乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌的的手术指征和手术方式有明显不同;三个国家的指南基本相似,但仍然有一些差异。

 

 

【关键词】 分化型甲状腺癌; 外科手术; 指南


 目前,我国还没有一个自己的、关于分化型甲状腺癌的手术指南,我们的手术方式均是一些个人的经验或是参照文献报道等。下面我们将美国、日本和英国的手术指南进行比较,来探讨分化型甲癌手术治疗的方法。

 

本文参考的美国指南1是由美国甲状腺学会(ATAAmerica Thyroid Association)授权,由13个甲状腺外科专家编写的。在编写时ATA有意选择了来自于美国不同地域的13位专家,因为这样可以全面的反映不同地区甲癌治疗的特点,经讨论通过后,由ATA批准并公开发表。同时,为了反映最新现状,我们还参考了美国“国家综合癌症网络”(NCCN, National Comprehensive Cancer Network2005年最新版的甲状腺癌诊治指南2和美国著名甲状腺外科专家Clark OH教授和日本的野口(Noguchi S)教授共同主编的《甲状腺癌》一书3Clark OH教授本人也是美国指南1NCCN指南2的主编。野口教授则是日本九州大学野口甲状腺医疗中心(Noguchi Thyroid Clinical and Hospital Foundation)教授,其甲状腺癌的随访例数约2500例,在世界上明列前茅。采用的日本指南是日本1996年由日本甲状腺外科学会编写的4,同样,比较日本指南时我们也参考了野口教授主编的《甲状腺癌》一书。我们采用的英国指南是2002年由英国甲状腺学会编写的5

 

一、乳头状癌:

1.      甲状腺的手术:

用于治疗乳头状癌的甲状腺切除术有以下四种:甲状腺全切术、甲状腺近全

切术、患侧全切+对侧大部切除术和患侧叶全切+峡部切除术。所谓甲状腺近全切除术是指为了比较有把握的保留甲旁腺的血运而有意将甲状腺背侧包膜留下而将甲状腺组织几乎全部切除。因此,其它甲状腺切除术,比如,部分切除术、一侧或双侧大部切除术等均为不规范手术,在这一点上,三个国家的指南是一致的。不同之处在于四种手术的具体指征有一些差异,如表一。其中,值得一提的是,日本选择甲状腺全切术较为保守,它的主要指征是双侧癌,而美英则是一旦肿瘤侵犯出甲状腺外膜,则行全切术。英国更为积极,只要肿瘤大于1cm,也是选择全切术。美国在年龄上要求严格,凡是年龄小于15岁或大于45岁的患者,无论肿瘤的情况如何,也均行全切除术2,这一条在其它二个指南中见不到。但是日本学者比较支持甲状腺的近全切除术,并将其作为常规手术,具体做法是仅保留少许健侧甲状腺上极3。美英指南认为最小可接受的术式可以是“患侧叶全切+峡部切除术”,日本学者则不支持该术式。进一步比较美英指南发现,英国对待“患侧叶全切+峡部切除术”更为慎重,因为它认为是否采用该术式还需要由专家来决定。综合三个指南,可以认为:如果肿瘤小于1.5cm,且包膜内:采用“一侧全切+对侧大部切除术”。而如果肿瘤大于1.5cm、或侵出甲状腺外膜、或多癌灶、或有淋巴结转移:采用甲状腺近全切或全切术,同时还应考虑到患者的年龄。

 

2.      淋巴结清扫术:

三个指南都将甲状腺颈淋巴结分为中央区(Central compartment)和外侧区(Lateral compartment),中央区主要是气管前、气管旁和喉返神经周围(第VI组),外侧区主要是颈内静脉周围(第IIIIIIV组)6。美国清扫淋巴结的指征是有临床可触及的肿大淋巴结(不管是中央区还是外侧区均是如此),趋于保守。日本则是只要肿瘤侵出甲状腺外膜就应该进行清扫。而英国的指征比较强调中央区清扫的重要性,认为只要有甲状腺全切指征者就应该同时清扫中央区,而其全切的指征是只要肿瘤大于1cm、或多癌灶、或侵出甲状腺外膜,以此来看,不少患者均需行甲状腺全切+中央区清扫,比较积极。综合三个指南可见:肿瘤侵出甲状腺外膜或临床发现有淋巴结肿大是二个比较重要的指征。

 

二、滤泡状癌:

1.  甲状腺的手术:

用于治疗滤泡状癌的甲状腺切除术与乳头状癌相似,也是以下四种:甲状腺

全切术、甲状腺近全切术、患侧全切+对侧大部和患侧全切+峡部切除术。具体指征如表二。其中,美英指南比较强调滤泡状癌的“侵润性”的病理特点,即:是微小侵润型还是(广泛)侵润型。而日本滤泡状癌的指南基本同乳头状癌。所谓微小侵润型也叫包裹型,是滤泡状癌细胞仅仅局灶性侵犯肿瘤自身的包膜或肿瘤细胞侵入周围一支或数只小血管内,而(广泛)侵润型则是肿瘤广泛的侵犯包膜及其周围小血管;病理学上诊断微小侵润型比较困难,且至少要看10个切面才能做诊断2,而诊断(广泛)侵润型比较容易。美英指南认为只要是(广泛)侵润型就应该行全切或近全切术,而如果病理报告为微小侵润型则可以行保守一些的甲状腺切除术。进一步比较美英指南,则英国指南显得更积极一些,它认为即使是微小侵润型但如果肿瘤大于1cm,也应该行全切术。小结:对滤泡状癌要注重其侵润程度,同时,肿瘤大小也是一个重要指标。

 

2.  淋巴结清扫术:

对滤泡状癌,美国指南明显不强调淋巴结的清扫,因为他们认为滤泡状癌主要是血运转移,仅在有明显颈淋巴结转移时清扫。而英国和日本淋巴结清扫的指征则与乳头状癌相似,注重肿瘤是否侵出甲状腺外膜或是否有明显的淋巴结转移。

 

三、髓样癌:

       三个国家对散发型髓样癌的治疗原则几乎完全一致(表三)。其常规术式是:无论肿瘤的大小、个数和包膜等,均是采用“甲状腺全切除术+中央组淋巴结清扫”,在怀疑有侧方淋巴结转移或有临床可以触及的淋巴结肿大时才进行侧方淋巴结清扫;此外,美国NCCN指南2认为肿瘤直径超过1cmMEN II B型为0.5cm,因其恶性度较高)也是考虑进行同侧侧方淋巴结清扫的因素之一。MEN II A B中的髓样癌的治疗原则和散发型大致相同2

 

    从三个国家的指南来看,乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌的的手术指征和手术方式有明显的不同;三个国家的指南基本相似,但仍有一些差异,这些差异从不同角度反映了甲状腺癌的特点,在应用时只有综合分析患者的情况才能做出最好的术式选择。

 


参考文献:

1.Singer PA, Cooper DS, Daniels GH. Treatment Guidelines for Patients With Thyroid Nodules and Well-Differentiated Thyroid Cancer: Approved by Executive Council of the American Thyroid Association. Arch Intern Med. 1996; 156: 2165-2172.

2.Guideline of Thyroid Cancer: in Clinical Practice Guidelines in Oncology, Version 1, 2005, National Comprehensive Cancer Network.

3.Clark OH, Noguchi S. Thyroid Cancer: Diagnosis and Treatment. 1st Edition, Quality Medical Publishing, Inc., Missouri, 2000, in Surgical Options: 257-273.

4.General Rules for the Description of Thyroid Cancer. 5th Edition, 1996. The Japanese Society of Thyroid Cancer.

5.Guidelines for the Management of Thyroid Cancer in Adults. March 2002. British Thyroid Association and Royal College of Physicians, London.

6.Uchino S, Noguchi S, Yamashita H, et al. Modified Radical Neck Dissection for Differentiated Thyroid Cancer: Operative Technique. World J. Surg., 2004; 28:1199-1203.

 

 


表一、甲状腺乳头状癌三个国家的手术指南:

手术方式

美国指征

日本指征

英国指征

甲状腺全切术

侵出甲状腺外膜

远处转移

多癌灶(主指双侧癌

肿瘤>4cm

有颈淋巴结转移

有甲状腺乳头或滤泡癌家族史

年龄<15>45

(只要有1条就足够)

双侧癌

>1.0cm

多癌灶

侵出甲状腺外

颈淋巴结转移

(只要有1条就足够)

甲状腺近全切术*

侵出甲状腺外膜

远处转移

多癌灶

(只要有1条就足够)

常规术式

英国指南中无此术式

患侧全切+对侧大部切除术

包膜内,且<1.5cm

 

常规术式

<1.0cm,且包膜内

患侧全切+峡部切除术

包膜内,且<1.5cm,且无转移,且

15<年龄<45

 (最小可接受范围)

 

 

不提倡此术式

<1.0cm,甲状腺包膜内,淋巴结阴性 (最小可接受范围,并且要由专家来决定是否采用该术式)

中央组淋巴结清扫

有临床可触及的中央组肿大淋巴结

肿瘤侵出甲状腺外,或明显的淋巴结转移

有甲状腺全切指征者就应该包括中央组

侧方淋巴结清扫

有临床可触及的同侧肿大淋巴结

肿瘤侵出甲状腺外,或明显的淋巴结转移

有临床可触及的侧方肿大淋巴结

* 美国NCCN指南中无此术式。


表二、甲状腺滤泡状癌三个国家的手术指南:

手术方式

美国指征

日本指征

英国指征

甲状腺全切术

侵润型

或已有转移

 

双侧癌

肿瘤>1cm, 或侵犯甲状腺外组织或肿瘤虽然<1cm

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发表于:2009-01-27 20:34

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