刘玉宁教授治疗特发性膜性肾病的经验

张海涛¹ 马雷²

1.北京市昌平区中医医院 102200

2.北京中医药大学东直门医院 100700

特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是原发性肾病综合征较为常见的病理类型之一。本病具有病情变化缓慢且有自发性波动、预后差别大以及现代医学治疗相对不敏感等特点。因此，至今尚无理想的治疗方案。

由于本病属于肾脏病理诊断，故中医古籍并无相关记载。根据本病的水肿、蛋白尿等主要临床表现，可归于中医“水肿”、“尿浊”等辨治范畴。

导师刘玉宁教授从事肾病临床多年，对膜性肾病的治疗研究颇深，经验独到。笔者受业于师，笔述于此。

1. 膜性肾病的病因病机

1.1脾肾气虚，病机之本

刘师认为，本病好发于中、老年之人。因人至中、老年以后，体质渐衰，脾肾之气逐渐虚弱。如《素问·上古天真论篇》所云，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”； 丈夫“五八，肾气衰，发堕齿槁”。或因先天禀赋异常，素体脾肾柔弱；或因后天调摄失宜日久，而致脾肾亏虚，则见有水肿、蛋白尿等临床表现。《景岳全书·肿胀篇》说:“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺，水唯畏土，其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，故传之于脾而肌肉浮肿……”。因脾为制水之脏，功在升清降浊；肾为主水之脏，职司封藏泄浊。故脾气虚衰则水无所制而泛滥，肾气衰惫则水失所主而妄行，以致水湿泛滥，外淫肌肤则见面肢水肿；内排脏腑，则致胸腹腔积液。又脾虚则清阳不升，精微下陷，肾虚则精微失藏而外泄又可导致蛋白尿。故刘师视脾肾气虚为本病发生发展之基本病机。

1.2瘀水互结，贯穿始终

气为血帅，气行则血行，脾肾气虚既久则不能化生宗气，以致宗气不足，无以激发心气以推血行，从而使血行缓慢而滞涩，形成血瘀证。因脾虚则水液运化失司而水无所制；肾虚则水液蒸腾气化失常而水无所主，从而导致水湿内聚。瘀水既成，可阻滞经络，障碍气化，又继发为新的内在致病因素，出现水病及血、血病及水之势，以致水、瘀互为因果，交相济恶，形成瘀水互结之病机。日久则气虚益甚，瘀水互结日趋加重，从而形成恶性循环，出现水肿或蛋白尿加重，甚至出现血尿和静脉血栓形成等并发症。

1.3湿热内蕴，病机之要

临床上由于脾肾气虚，水湿不化，湿郁化热，其内生湿热，更易与环境中之湿热邪气内外相引而致湿热内蕴。因湿热胶结不化，氤氲熏蒸，故使病情缠绵难愈。由于湿热相搏，蕴郁熏蒸；或激素热化，热蒸湿动，并与前述瘀水之邪相互攀援纠结，形成水、热、瘀互结的局势，三者合而为患，阻于中焦，乱于下焦，可导致水肿、蛋白尿加重，甚至出现下关闭塞，溺毒内聚，中焦气逆，纳呆呕恶之下关上格之“关格”危候。故刘师把湿热内蕴作为特发性膜性肾病病机的重要方面予以重视。

1.4肝郁气滞，不可忽视

临床上凡特发性膜性肾病，经久不愈，常可导致情怀不畅，郁怒伤肝，从而引发肝之气机郁滞。肝肾同居下焦，肝主疏泄，肾主封藏，一泄一藏，相反相成，泄则湿浊之邪不能内聚，藏则精微之气不能外遗。肝之疏泄失常，常可导致肾关开阖启闭失常，致湿浊内聚而为水肿、溺毒，使精微外泄而出现蛋白尿。又肝之疏泄作用，亦可疏理脾土，助其运化水湿；疏利三焦，资其通调水道。若肝失疏泄，则脾运失司，三焦水道失调而引发水肿。故肝气郁滞是本病病机中不可忽视的内容。

2．辨证论治

刘教授基于上述病因病机，结合多年临床实践，把膜性肾病的主要辨证分型分为以下四型，并认为本病常虚实互见，多兼夹为病，很少见有单独类型，而以复合证型为多见。

2.1.瘀水交阻

主证：全身浮肿，面色黧黑萎黄，腰痛固定，口中粘腻，小便短少，大便不畅，舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，舌苔白腻，脉沉滑或弦滑。

治法：化痰利水，活血消瘀。

方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝、茯苓、桃仁、丹皮、赤芍药、益母草、水蛭、地龙、川牛膝等。

2.2湿热内蕴

主证：浮肿尿少，口苦口粘，脘闷纳呆，大便粘滞，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。

治法：清利湿热，疏通三焦

方药：三仁汤加减：薏苡仁、白蔻仁、杏仁、炒槟榔、法半夏、黄芩、山栀子、络石藤、穿山龙、滑石、生甘草等。

2.3肝郁气滞

主证：胸胁脘腹胀闷疼痛，时轻时重，部位移动，病情随情绪波动而增减，嗳气、善太息，腹中痞块聚散无常，得嗳气或矢气则减，舌苔薄，脉弦。

治法：疏肝理气

方药：柴胡疏肝散加减：柴胡、郁金、青皮、陈皮、川芎、炒枳实、芍药、鸡血藤等。

2.4脾肾气虚

主证：面浮肢肿，面色萎黄，少气乏力，胸闷脘痞，纳呆便溏，腰酸刺痛，舌质暗淡或有瘀斑，舌苔白腻，舌边有齿痕，脉细弱。

治法：补脾益肾，利水消瘀

方药：益气补肾汤加减：人参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、半夏、橘红、桃仁、红花、炙甘草、大枣等。

3．临证经验

3.1重视病机凝炼与把握：在临床上，刘师特别重视对疾病病机的凝炼和把握，尤其对王冰“得其机要者，则用小而功大，动浅而功深”之说推赞有加。他基于特发性膜性肾病的临床实践，提出脾肾气虚是本病的基本病机；瘀水互结则贯穿病程始终；湿热内蕴是病机中的主要内容，气机郁滞是病机中不可忽视的方面。抓住这四大方面，即把握了本病的病机关键，临床辨治庶不致误。

3.2强调辨病与辨证结合：在辨病论治上，刘师重视从辨微观的肾脏病理而论治，认为本病基底膜增厚之病理变化可归于中医微观辨证之“瘀血”证；而补体活化、免疫复合物在上皮下沉积则属微观辨证之湿热之候。故以活血化瘀、清利湿热为辨治本病之重要方法。在辨证论治上，刘师再结合中医临床辨证进行综合施治，从而达到了辨病与辨证的结合、宏观辨证与微观辨病的统一。

3.3喜用虫类药和藤类药：由于本病的病位在肾络，由于络体细小，络道狭窄迂曲。湿热之邪（免疫复合物）深入肾络，则易入难出，并且与络中瘀血相互攀援，结成巢穴，则非草木金石类药物可疗。故借虫类药和藤类药可通经入络之药理特性而发挥其入络剔邪之功用。临床上刘师常用水蛭、僵蚕、络石藤等药。

4临床验案

李某，女，56岁，因不明原因出现水肿、尿沫增多，于2010年4曰27日到医院求刘师诊治。实验室检查示：24小时尿蛋白定量为4.1g；血生化示：TP：45g/L， ALB：19.6g/L，TCHO：6.1mmol/L，肾功能正常；肾脏病理学诊断为Ⅱ期膜性肾病。时症可见气短乏力，下肢浮肿，尿多浊沫，心烦易怒，口苦口黏，大便粘滞，舌质暗，舌苔黄腻，脉弦无力。中医辨证为气虚肝郁，湿热夹瘀。治以益气通络，清利湿热，疏肝理气。方药：生黄芪、川芎、桃仁、红花、法半夏、地龙、僵蚕、水蛭、柴胡、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、枳实、郁金、川牛膝。水煎服。

二诊（5月25日）：下肢浮肿明显改善，尿沫减少，仍时有乏力，心烦易怒，口苦口粘，舌暗苔黄腻，脉弦无力。24小时尿蛋白定量为2.41g，上方去枳实，加荷叶、乌梢蛇以化湿通络。

三诊（6月8日）：下肢浮肿消失，尿沫明显减少，心烦易怒明显改善。又述近日腰痛如针刺，固定不移，仍有身倦乏力，口黏口苦，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.92g，上方去郁金、荷叶，加豨莶草、乳香通络止痛。

四诊（6月22日）：腰痛明显改善，仍见乏力，口苦口黏，头颈部多汗，舌脉同上。24小时尿蛋白定量0.85g，上方加淡豆豉与方中山栀子合成栀子豉汤以清宣郁热以止汗，水煎服。

其后随证加减，服药至2011年8月2日，复查尿常规、血常规、生化均恢复正常。一年后随诊，24小时尿蛋白定量降至0.04g，嘱患者继续巩固治疗。

从该病例不难看出，李某所患之膜性肾病在病机上存在着本虚标实二大方面。其中，本虚以脾肾气虚为其主要内容，而标实以湿热内蕴和瘀水互结为其重要方面。此外，病久情怀不畅，郁怒伤肝，以致肝不能协调脾胃升降而失于疏通三焦水道，也是其病机中的重要组成部分。故在治疗上，要牢牢抓住补益脾肾固本，清化湿热，化瘀利水，疏肝理气等治标之法。方中重用生黄芪以补脾益肾；以川芎、桃仁、红花、地龙、僵蚕、水蛭、川牛膝活血化瘀；以法半夏、黄芩、炒栀子、茯苓、络石藤、炒薏苡仁、炒槟榔清热除湿；以柴胡、枳实、郁金疏肝理气。所遣之药与以上病机与治法恰然相合。尤其是方中贵在以虫类药与藤类药共用，借其长于通经入络之药理特性，而发挥其深搜细剔络中滞留的湿热及瘀水互结之邪的功用，从而获取明显的临床效果。