Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:661–6.
与间断性听诊比较的报告来衡量。
一项由对照模式随机临床试验整合的荟萃分析结果有以下的结论（8）：
EFM与间断性听诊相比增加了总的剖宫产率（相对风险[RR]，1.66; 95％置信区间[CI]，1.30-2.13）和因FHR异常或酸中毒或两者原因的剖宫产率（RR，2.37，95％CI，1.88-3.00）。
EFM的使用增加了胎头吸引和产钳阴道助产术的风险（RR 1.16，95％CI，1.01-1.32）。
EFM的使用并没有降低围产儿死亡率（RR 0.85，95％CI，0.59-1.23）。
EFM的使用减少了新生儿抽搐的风险（RR 0.50，95％CI，0.31-0.80）。
EFM的使用并没有减少脑瘫的风险（RR 1.74，95％CI，0.97-3.11）。
有一种不切实际的期望，那就是用不可靠的FHR图形预测脑瘫。不可靠图形预测出生体重2500克或以上的单胎新生儿脑瘫的阳性预测值为0.14％，这意味着具有不可靠FHR图形1,000多个胎儿中只有一个或两个将发生脑瘫（9）。EFM预测脑瘫的假阳性率非常高，在99％以上。
虽然数量有限，可获得的数据表明使用EFM没有减少脑瘫的发生（8）。尽管EFM广泛应用，脑瘫的发生率一直保持稳定水平（10）。尽管使用了EFM但脑瘫患病率仍然没有减少的主要解释是：70％的病例发生在临产之前，而只有4％的脑病病例可以单纯归咎于产时的事件（11，12）。
由于现有数据并没有显示出使用EFM比使用间断性听诊有明显的好处，那么，在没有并发症的病人，其中任意一个选择都是可以接受的。从逻辑上讲，坚持指南上的胎心率听诊频率可能并不可行。一项前瞻性的研究指出，只有3％的病例（13）成功完成间歇性听诊的方案。间歇性听诊失败最常见的原因包括频繁地记录和对记录的要求。
间歇性听诊可能不适合所有孕妇。大多数比较EFM与间歇性听诊的临床试验已排除存在高风险不良后果的参与者，而对这些病例间歇性听诊的相对安全是不确定的。高风险产妇（如怀疑胎儿生长受限，子痫前期和1型糖尿病）临产，应当用连续的FHR监护仪监测。
尚无可比较的数据表明在不存在危险因素的情况下，间竭性听诊应该执行的最佳频率是多少。一种方法是，在第一产程的活跃期，评估和记录FHR至少每15分钟一次，在第二产程至少每5分钟一次（14）。
�产时电子胎儿心率监护评估中观察者间和观察者本身的变异是什么？
在解释FHR曲线存在较高的观察者间和观察者本身的变异。例如，当四位产科医师检查50个胎心宫缩图，他们只对22％的病例意见一致（15）。两个月后，在对同样的50个曲线图的第二次审查中，医生们给出的解释有21％与他们的第一次评估不同。在另一项研究中，五名产科医生各自地解释150个胎心宫缩图（16），产科医师们对29％病例的曲线图解释相似，提示观察者间的可信度较差。
当曲线是正常的时候，对胎心宫缩图的解释较为一致（17）。通过回顾性研究发现，预先知道新生儿的结局可能改变审查者对曲线的印象。给出同样的产时监护曲线图，如果欠佳结局与良好结局相对比，审查者更容易找到胎儿宫内缺氧的证据并对产科医师的处理提出批评（18）。因此，FHR曲线的重新解释，特别是当新生儿的结果已知时，可能并不可靠。
�应该在什么时候对极早产的胎儿进行监测呢？
监测极早产胎儿的决定需要产科医师，儿科医师和病人之间的讨论，关于早产儿存活或严重患病率的可能性（根据胎龄、胎儿体重的估计以及其他因素）和分娩方式的相关问题。如果病人因早产胎儿相关的指征进行剖宫产，应连续监测，而不是间歇性听诊。发生在最早的胎龄时会有不同。
不可靠的FHR图形，可能会发生在高达60％的早产妇女中，最常见的异常是减速和心动过缓，随后是心动过速和轻度或缺失的基线变异（19）。可变减速在早产分娩（55-70％）中比足月分娩（20-30％）更为常见（20）。如果FHR异常是持续的应当着手宫内复苏、各种辅助检查以确定胎儿健康状况并且适当时分娩（21）。
�什么药物能影响胎心率？
胎心率图形可能受到分娩期所给药物的影响，虽然有时这种影响会导致对产科的干预，大多数情况下，这些变化都是短暂的。
使用局部麻醉剂（即利多卡因，布比卡因）的硬膜外镇痛可导致交感神经阻滞，产妇低血压，暂时性子宫胎盘功能不全和FHR改变。静脉麻醉药也可能会影响FHR。一项随机试验比较0.25％布比卡因的硬膜外麻醉和静脉注射哌替啶报道变异减少，与区域镇痛相比静脉镇痛时FHR加速明显减少（22）。因胎心减速和因“不可靠”FHR曲线而行剖宫产的率，两组是相似的。一项包含5个随机试验和7个观察研究的系统性回顾也指出，产程中接受或未接受硬膜外镇痛的产妇，因不可靠FHR而行剖宫产的率是相似的（23）。
现已提出对分娩过程中腰硬联合麻醉的关注。一项对1,223名临产妇女意向性治疗的分析，随机的给予腰硬联合麻醉（10微克鞘内舒芬太尼，随后再次镇痛要求时硬膜外给予布比卡因和芬太尼）或静脉注射哌替啶（50毫克按需给药，4小时内最多200毫克），显示随机分到腰硬联合麻醉组的胎心过缓比例和因异常胎心而行紧急剖宫产率显著增高（24）。然而，新生儿的结局两组之间没有显著差异。这项研究有一些方法学问题。另一项随机对照试验比较了临产的妇女接受腰硬联合麻醉（n = 41）或硬膜外麻醉（n = 46）的FHR曲线异常的发生率。在这项研究中，FHR异常更多见于接受腰硬联合麻醉的产妇（25）。有必要做额外的试验以确定腰硬联合技术潜在的安全性和有效性。
影响胎心率曲线的其他药物已经被研究（见表2）。值得注意的是，多元回归分析表明，使用硫酸镁所致的变异性下降不是血清镁水平而是与早期孕龄相关（26）。这些研究考虑到镁对FHR的影响报告了不同的研究结果。有些显示没有独立的影响，另一些显示基线或变异的微小变化。不过，总体而言，将EFM的不良结果单单归咎于硫酸镁的使用时应谨慎。
短暂正弦FHR图形发生在75％的临产期间接受布托啡诺的患者，但这与不良结局无关（27）。暴露于可卡因的胎儿，他们即使在产程期间未受刺激的时候仍有频繁的宫缩，胎心率图形的特征并没有表现出任何改变（28）。一项随机试验报告通过计算机分析胎心宫缩图确定，与哌替啶相比，纳布啡用于产时镇痛在超过20分钟的时间内减少了两次15秒加速出现的可能性（29）。在产前患者，注射吗啡不仅降低胎儿呼吸运动，而且减少了加速的次数（30）。
在早产过程中使用的促进胎儿肺成熟的糖皮质激素，它对FHR的影响已被研究（表2）。在双胞胎（31）和单胎（32，33）中间，使用倍他米松一过性地FHR变异降低，在第四至第七天恢复到治疗前状态。使用倍他米松时也可能出现加速比例的减少，然而，这些变化与产科干预的增加或不良结局无关（31），其生物学机制未知。胎心宫缩图的计算机分析显示胎心率变异的减少与使用地塞米松是不相关的（33）。
�EFM中什么样的结果与胎儿正常的酸碱状态是一致的？
FHR加速的存在一般可确定胎儿无酸中毒，但是，与FHE变异有关的临床结局数据却很少。一项观察性研究的结果表明，中度FHR变异和脐动脉血pH值大于7.15紧密相关（34）。一项研究报告指出在有晚期减速或可变减速出现时，如果FHR曲线有正常变异，则97％的病例脐动脉血pH值高于7.00（35）。在另一项回顾性研究中，大多数不良新生儿结局的病例显示正常的FHR变异（36）；这项研究是有局限性的，因为它没有考虑FHR曲线的其他特性，如加速或减速的存在。然而，在大多数情况下，正常FHR变异提供对胎儿状态和不存在代谢性酸中毒的保证。
表2常用药物对胎心率图形的影响
药物 | 注释 参考文献 |
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麻醉剂 | 在等效剂量下，所有麻醉剂（加或不加止吐药）有类似的影响： 变异减少和加速的频率减少 75毫克哌替啶=10毫克吗啡= 0.1毫克芬太尼= 10毫克纳布芬 | 1-7 |
布托啡诺 | 短暂的正弦FHR图形，与哌替啶相比平均心率略有增加 | 8,9 |
可卡因 | 长变异减少 | 10,11 |
糖皮质激素 | 倍他米松引起FHR变异减少与影响胎儿昼夜节律，大于29孕周 时更明显，但地塞米松没有该作用 | 12-15 |
硫酸镁 | 短变异显著减少，无临床意义的FHR下降，随胎龄增加 对加速的抑制增多 | 16,17 |
特布他林 | FHR基线升高和胎儿心动过速的发生率增加 | 18,19 |
齐多夫定 | FHR基线、变异、加速或减速次数无差异 | 20 |
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缩写：FHR，胎儿心博率
参考文献（省略）
�在处理II类或III类胎心率曲线时辅助检查能有帮助吗？
面对II类或III类FHR曲线时，一些辅助检查有助于确定胎儿健康状况，从而减少EFM的高假阳性率。
在轻度变异或变异缺失而且没有自发加速的EFM曲线情况时，应努力诱发出一个加速。一个对产时胎儿刺激的11项研究的荟萃分析指出，刺激胎儿有四种技术可用：1）胎儿头皮采样，2）艾利期（Allis）钳头皮刺激，3）声振刺激，和4）手指头皮刺激（37）。由于声振刺激和手指头皮刺激比其他两种方法伤害小，它们是首选的方法。当刺激之后有一个加速跟随时，胎儿的酸中毒就不太可能并产程可以继续。
当III类FHR曲线持续时，可以考虑取头皮血测定pH值或乳酸值。然而，头皮血测pH值的评估试验已减少（38），甚至在某些三级医院可能都不使用（39）。减少的原因可能是多方面的，包括医生的经验，在很短的时间内难以获取和处理足够的样本，以及对可能不经常使用的实验室设备进行维修和校准的需要。更重要的是，创伤较小的头皮刺激提供胎儿可能酸中毒的信息相似于头皮血pH值所能提供的。
在一项研究中，用头皮血低pH值（研究中定义为小于7.21，因为它是第75百分位）预测脐动脉血pH值小于7.00的敏感性和阳性预测值，分别为36％和9％（40）。更重要的是，用头皮血低pH值确定一个新生儿缺血缺氧性脑病的敏感性和阳性预测值分别为50％和3％。然而，头皮血pH值更大的实用性是它的高阴性预测值（97-99％）。有一些数据表明，胎儿头皮血乳酸水平比头皮的pH值有更高的敏感性和特异性（40）。然而，最近的一次大型随机临床试验，比较了产时胎儿窘迫的病例中使用头皮血的pH值测定和头皮血乳酸水平测定，两组出生时酸血症发生率，Apgar评分和新生儿重症监护病房住院率并无差异（41）。虽然在美国头皮刺激已经在很大程度上取代头皮血的pH值和头皮血乳酸测定，如果可行的话，在处理III类曲线时这些测试可以提供额外的信息。
脉博血氧饱和度测定没有被证明是临床评估胎儿状态有用的检验（42-44）。
�是否有宫内复苏的方法能用于II类或III类曲线？
对II类或III类FHR曲线需要评估可能的原因，初步评估和治疗包括以下内容：
终止任何产程促进剂
宫颈检查以确定脐带脱垂，迅速的宫颈扩张或胎头下降
改变产妇位置向左或向右侧卧位，减少下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流量
监测产妇血压取低血压水平的证据，尤其是在那些使用区域麻醉者（如果出现，扩容或麻黄素或两者兼用治疗，或者可能需要去甲肾上腺素）
通过评估子宫收缩的频率和持续时间来评定病人子宫收缩过频。
不确定或异常图形情况时通常给产妇吸氧，这种疗法的有效性或安全性尚无数据。FHR图形对体位改变或吸氧常常没有反应，在这种情况下，建议使用宫缩抑制药来停止宫缩或许能避免脐带受压。集中三个随机临床试验结果的一项荟萃分析报告比较了在处理可疑的不可靠FHR曲线时用抑制宫缩药治疗（海索那林，特布他林，或硫酸镁）与不治疗进行对照（45），宫缩抑制治疗比不治疗更普遍的改善了FHR曲线。但是，围产儿死亡率、5分钟低Apgar评分、新生儿重症监护病房的入院率在两组之间无显着差异（可能是因为小样本）。因此，虽然宫缩抑制治疗似乎降低了FHR异常的数量，但是没有获得充分证据推荐它。
与FHR变化相关的宫缩过频可以用β2-肾上腺素能药物（海索那林或特布他林）成功地治疗。一项回顾性研究表明，98％的这种病例对β-受体激动剂治疗有反应（46）。
当FHR曲线包含反复性可变减速时，可以考虑采用羊膜腔灌注术以减轻脐带受压(47)。一项包含了12个随机试验的荟萃分析将患者分配至经宫颈羊膜腔灌注术和没有治疗两组，显示子宫腔内置入液体可明显减少减速的发生率(RR,0.54;95%CI,0.43-0.68)和因怀疑胎儿窘迫而施行的剖宫产率(RR,0.35;95%CI,0.24-0.52)(48)。因为较低的剖宫产率，羊膜腔灌注术也降低了产妇或新生儿住院超过3天的可能性(48)。羊膜腔灌注术可以通过分次或持续灌注技术完成。一个随机试验比较了两种羊膜腔灌注技术，并得出减少反复性可变减速的能力是相似的结论(49)。
II类或III类FHR图形的另一个常见原因是继发于区域麻醉的产妇低血压。如果产妇低血压已确定并怀疑继发于区域麻醉，扩容或静脉使用麻黄素或者两者同时使用都是可以的。
推荐规范和结论总结
以下建议和结论是基于良好且一致的科学证据（A级）：
�EFM用于预测脑瘫的假阳性率是很高的，达到99%以上。
�EFM的使用和胎吸与产钳阴道手术产率增加相关，因异常FHR图形和（或）酸中毒而行剖宫产率增加相关。
�当FHR曲线包含反复性可变减速，应当考虑采用羊膜腔灌注术以减轻脐带受压。
�脉博血氧测定还没有被证明是一个临床上评估胎儿状况的有效方法。
以下建议是基于有限的或不一致的科学证据（Level B）
�观察者间和观察者本身对于FHR曲线的解释有很大的差异。
�尤其在已知新生儿的结局时，重新解释FHR曲线，不一定可靠。
�EFM的使用不会导致脑瘫减少。
以下建议是基于专家意见（Level C）
�推荐将FHR图形按照三级的系统分类。
�高风险的临产妇女应该进行连续的FHR监测。
�应该废弃过度刺激和过强收缩这两个术语。
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