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医学科普

剖宫产切口妊娠的微创治疗

发表者:刘宗印 6443人已读

最近几个切口妊娠的患者,挺让人郁闷的。

剖宫产切口妊娠的微创治疗

四川省妇幼保健院  陈德新

前言:《2011年成都地区妇科微创手术暨学术研讨会》上周末在华西举办。虽然是地区性的学术会议,因为有了华西附二院、省妇保、省人医、省肿瘤等众多高水平专家的参与,层次还是很高的。因为在华西进修,比较方便,就有幸旁听了一天,感到收获很大,把笔记整理一下,在这里与大家分享。首先声明,版权归原作者,这里是专业性网站,只是为了大家共同提高,所有独创性内容均著原作者,如有原作者提出异议,将尽快删除。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印

今日先说第一个。

剖宫产后切口妊娠(全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠 Cesarean scar pregnancy,CSP)是一种罕见的异位妊娠,它是剖宫产后远期并发症之一。

病因:胚胎发育延迟或游走;疤痕处内膜,发育欠佳;疤痕处存在裂隙,孕卵进入;手术引起内膜损伤;做试管婴儿时植入多个受精卵,游走至疤痕处。

CSP子宫峡部前壁肌层结构破坏,严重者甚至看不到正常肌组织。省妇保资料:有剖宫产史者疤痕妊娠发生率1:55左右,有明显上升趋势。

诊断依据:有四条,1.宫腔空虚,2.宫颈管空虚,3.孕囊着床于子宫峡部前方,4.膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱或缺失。这是重要依据,肌层薄者仅为1-2mm,提示有子宫破裂的风险。

鉴别诊断:子宫峡部妊娠:膀胱与妊娠囊之间肌层肌层厚度正常,或着床于子宫峡部的后壁。

宫颈妊娠:宫颈肥大,峡部肌层完整。

难免流产与不全流产:孕囊坏死、变形,积于下段,可误诊,但如误治造成的后果不严重,花费多而已。

临床分型:根据妊娠囊生长方向,英文文献中Vial曾将CSP分为I型和II型,I型为妊娠囊种植在疤痕,向子宫峡部或宫腔内凸出。II型为妊娠囊种植在切口疤痕薄弱区,向膀胱或腹腔内生长,盲目清宫易于破裂致大出血。

四川省妇保院根据妊娠包块大小及疤痕处肌层厚度,又将II型进一步细化,分为IIa和IIb型。两者处理原则不同,搞颠倒了是要出事的。

IIa型:妊娠囊包块直径小于3cm,子宫前壁肌层最薄处>=3mm。

IIb型:妊娠囊包块直径大于3cm,子宫前壁肌层最薄处<3mm。

治疗

1.                   保守治疗:可予MTX 50mg/平方米体表面积,肌注,适用于血HCG<5000 IU/L,无腹痛,孕周小于8周,未破裂,子宫前壁肌层>=3mm。可单独应用。

2.                   局部治疗:MTX、氯化钾、高渗糖水、结晶天花粉等孕囊局部注射(详见我2011-04-02的博文 子宫切口妊娠的介入治疗)。

3.                   联合治疗,可以全身用药联合局部用药,也可以全身用药后联合手术。

4.                   吸宫手术:英文文献中曾有报道12例CSP患者行诊刮,失败率达20%,未在宫腔者,有大出血可能。考虑作者未对该病进行分型。另有报道在B超引导下诊刮,因缺乏直视下操作,易导致局部血肿形成和长时间血HCG随访。

5.                   宫腹腔镜下清除病灶,适用于病情稳定的患者。

6.                   经腹:行病灶切除+子宫切口修补术,较为彻底,血HCG下降快,但缺点是缺损组织多,伤口不易缝合。

7.                   期待治疗:曾有报道持续至30周后行剖宫产,同时切除子宫,但该种情况仅限于I型。

8.                   子宫切除:其它方法治疗失败的无奈选择。

9.                   子宫动脉栓塞:对于II型的患者来说,切口处妊娠囊包块很难清除掉,吸收时间长,可达数月至一年。

四川省妇保院总结了55例CSP患者,根据分型采用不同方法治疗。

I型:保守治疗+吸宫术,米非司酮、米索前列醇,胚胎排出后再行吸宫术。

II型:修补手术+吸宫手术

IIa型:保守治疗+吸宫术(B超监测下),先进行保守治疗有利于手术成功,减少术中出血。药物可用MTX、米非司酮、米索前列醇、局部注射等。

HCG较低时可采用宫腔镜手术,无需采用剖腹中腹腔镜。

IIb型:不采用或不单独采用宫腔镜手术,可采用开腹或腹腔镜下改良子宫修补术,手术步骤如下:(开腹或腹腔镜下)下推膀胱,暴露胚胎着床部位,直视下将向外凸起的部分下压,再行清宫。清宫结束后沿切口疤痕连续叠加缝合子宫下段前壁薄弱处2-3层,不必切开、切除病灶。

陈教授采用此种方法治疗的28例均成功,清宫时阴道出血不多,一般20ml左右,最多不超过100ml。清完后马上缝合可以止血。与切除妊娠囊处疤痕后再缝合相比,HCG下降稍慢,但不用着急,总是会下降的。切除后虽然HCG下降快,但损伤大。

小结:CSP的发生近几年有增加趋势,阴道彩超检查是诊断的金标准。治疗方法多种,根据患者病情决定,盲目刮宫是不可取的。观察血HCG的下降水平,如果是呈对数下降,大多是难免流产或不全流产。

控制:1、降低剖宫产率,2、加强对CSP的认识,虽靠超声诊断,但如临床上如高度怀疑,还是要提醒超声医师注意,二者互动才能提高诊断率,3、重视有剖宫产史的早孕患者(常规超声检查,如孕囊在子宫下段,应该警惕),4、有剖宫产史的妇女,要求再次妊娠前需先评估子宫疤痕处肌壁的完整性。

CSP关注热点:提高剖宫产手术技术,每种治疗方法的结局,避孕选择。

陈教授讲课结束后,华西附二院的郑艾教授作了点补充,主要是详细介绍了CSP IIa型的治疗。因为保守治疗时间较长,增加患者焦虑及影响床位周转,华西二院采用DSA介入下子宫动脉栓塞后24-72小时即行清宫术(因此时血流阻断较充分,清宫时出血最少),积累了几十个病例,皆取得成功,没有一例行子宫切除,清宫后略作观察即可出院。

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发表于:2012-06-19 22:36

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