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个人体会

无体外循环条件下心脏破裂修补术

发表者:李卫国 821人已读

 

                                           ————成功救治28例心脏破裂患者   渭南市中心医院肿瘤外科李卫国

 渭南市中心医院肿瘤胸外科 

                     杨斌、李卫国、李新选、朱盼盼、李少欣、黄征

我院近15年来,多次收治心脏破裂患者,有患者来院时已死亡,有的很快死亡。我科成功在无体外循环情况下手术治疗28例心脏破裂患者,给我们有颇多体会,为基层医院成功急诊救治危重心脏损伤患者提供一点借鉴。

我科收治患者基本以刀刺伤为主,胸骨旁,心前区,双侧胸腔均有。对心脏破裂适当分型,有助进一步名确病情。根据分型采取不同的措施对提高抢救成功率有一定意义。 (1)急性失血休克型, (2)急性心包填塞型, (3)亚急性心包填塞型。

1.    急性失血休克性:多数因为伤口较大,心脏及心包裂口无法为血凝块堵塞,血液大量外流至胸腹腔或体外,引起失血性休克,该类患者多在受伤当时,多数在数分钟内死亡或转运途中死亡。经输、血输液无法纠正或来不及纠正患者即迅速死亡。该类患者基本无法纠正,入院就向家属讲明病情,来不及救治。

2.    急性心包填塞型:心包受伤伤口不大,可为血凝块或心包疏松组织血肿压迫心包破口,心脏伤口较大,心包积血较多,致使患者出现急性心包填塞表现:有进行性血压下降、面色苍面、大汗、湿冷,心率增快,心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安。由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液,使心室舒张受阻,心排血量降低。经补液后收缩压不升,舒张升高。该类患者需迅速急诊开胸手术,解除心包填塞,可挽救生命。该类患者需要急诊医师、患者家属要积极,迅速开胸,急诊手术室开胸,可能挽救患者生命。但医师要冒很大风险,因为患者随时死亡,现在医疗环境不好,搞不好会引火烧身。

3.    亚急性心包填塞型:心包、心脏受伤伤口不大,可为血凝块或心包疏松组织血肿压迫心包破口,出血暂停,心包积血不多,致使患者出现急性心包填塞不重,表现:有进行性血压下降可纠正,但有再次降低,心率增快,心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安。此类患者相对平稳,有B超、胸片、CT检查机会。我科救治患者均为此类患者。

手术方式: 无论左右侧胸部伤口,要沿刀刺伤切口入胸,前外侧切口,“L型”耐克标志样切口。切开刀伤伤口上下缘2根肋软骨,有利于充分暴露损伤部位,不要着急打开心包,扩大开胸切口后,充分显露心包裂口,手指经心包破口深入心包内,找到心脏破口,因为心脏破口离心包破口不会太远,指尖堵塞心脏破口,这样有利于阻止心脏迅速出血和继续出血,避免长时间无法找到心脏破口,出血过多,引起循环血量迅速降低危机生命。此时助手再扩大心包伤口,吸净心包内积血,显露心脏伤口,及时缝扎和迅速止血。我们缝合心脏破口均为7号丝线。术后患者无短期明显特殊不适,长期随访也无特殊。清除心包内积血后,敞开心包伤口,充分引流。便于心包内积液排除,减少再次形成心包填塞发生。

术后,患者无明显特殊不适,其中有一例患者表现为间断性心动过速,最快为126次,术后三天开始出现每天反复最多13次,持续约3-10分钟不等。未特殊处理。心动过速逐渐减少发作,和持续时间缩短。半月后基本恢复正常。该例患者伤口在右心室近左右心室交界处,缝合时,可能有部分传导束及血管缝扎,心电图提示下壁缺血改变。半月后逐渐恢复正常。

总结:无体外循环条件下心脏修补手术特点是:“快、准、稳”。

    快,迅速判断病情,明确诊断,迅速组织手术。术中迅速开胸,打开心包。两个目的,有利于心包减压;有利于减少出血。迅速找到出血部位,迅速控制出血,挽救生命。

    准,准确判断伤情后,正确手术入路,是手术成功的一半,准确手术入路有利于心脏伤口的暴露,为手术及时、有效的止血提供了可靠的保证。

    稳,作为术者,心脏大出血,随时有生命危险,临危不乱,积极有效组织工作,镇定自若的开展手术每一步,稳定家属,助手及其他医务工作者心理非常重要。可使家属情绪稳定,不至于影响抢救工作。为其他医务人员能以平静的心理认真工作,保证无差错,提高手术救治成功率。每分钟120次心跳下,心脏修补不是一件容易的事情,必须达到心稳、手稳,达到迅速缝合伤口,减少心脏副损伤发生。

抢救病人迅速纠正休克时,不一定立即输血,但要积极备血,先晶体,后胶体,为手术中做好充分准备。必须符合休克患者的救治原则。但血压不要求一定升高到正常、也无法达到正常。这些例患者从受伤到手术均在3-5小时,说明心脏破裂患者不是必死的,我们应建立积极救治,挽救生命的心理准备和积极行动。

 

 

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发表于:2013-04-25 23:08

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