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黎纬明

主任医师 副教授
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医学科普

慢性粒细胞白血病经典问答之二:慢粒该如何治疗?

发表者:黎纬明 人已读

问5:为什么慢性粒细胞白血病诊断后应该尽快用药?

答:慢粒分为慢性期(早期)、加速期(中期)和急变期(晚期)。

比较幸运的是,大多数患者确诊慢粒时多半处于早期,国内外的临床用药数据均证实,早期用药的效果是最好的,可以较好地控制病情。如果进入加速甚至急变期,由于白血病的生物学特性已经发生变化,不仅治疗难度加大,用药也很难取得较好的效果。武汉协和医院血液科黎纬明

此外,部分慢性期患者,即使不使用特殊药物2-3年出现严重不适症状而自我感觉良好因此不愿用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)等疗效较好但价格相对较高的药物或者初期服用TKI药物,随着症状的好随意停药或者减量服用所有这些行为,都可能导致病情恶化,进入中晚期,此时再用药就很难取得满意的效果

问6:慢性粒细胞白血病可以治愈吗?

答:这个问题不能简单地回答能还是不能。

针对同一个体,不同的医生会根据自己的临床经验采用不同的治疗方法,不同的治疗方法有不同的“治愈”比例,当然也有不同的失败风险。

针对不同的个体,同样的治疗方法也可能产生不同的治疗效果。

我个人认为,如果病人和医生一起努力,多数慢粒是能够得到较好控制的,部分可以达到治愈的效果。

比如,骨髓移植是目前公认的、较好地治愈慢粒的手段,慢性期的患者做骨髓移植的治愈率可以达到80%左右。

当然,骨髓移植也需要有一定的先决条件,一方面患者年龄要较轻(50岁以下),另一方面需要有配型相合的供者(最好是兄弟姐妹),同时还需要数十万经费支持(根据病情,供者相合程度等因素,至少25万元左右)。

,不得不说的是,因排斥、感染、出血等移植相关并发症,导致移植20%的失败率,而移植失败意味患者有失去生命危险。

再一种目前采用最广泛的治疗方式, 是采用酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗(其一代药物是伊马替尼,二代药物有尼洛替尼、达沙替尼,而国外已有三代药物上市)已有临床数据证实,约50%的用药数年的患者能够达到深度缓解的疗效,这其中又有少数病人可以实现停药,达到“临床治愈”或者说“无治疗缓解”的。

但是,其它干扰素、阿糖胞苷或者羟基脲等等治疗方法,对慢性粒细胞白血病基本没有什么很好疗效。

问7:诊断慢性粒细胞白血病后,我还可以活多久?

答:年前酪氨酸激酶抑制剂(TKI)问世以,慢粒的治疗效果已取得长足进展

根据美国最新的临床权威数据显示,应用TKI治疗的患者(从15岁到85岁的任何一个年龄段),其5年的存活率与普通人群是一样的,达到90%左右。

也就是说,慢粒患者如果能够规范地应用TKI治疗,90%左右的患者可以长期存活,从而让慢粒从一个恶性肿瘤性疾病变成一个类似于高血压糖尿病一样普通的、进程可控的慢性病。

需要强调的是,好疗效的前提是规范合理地用药。首先,需要规范药物使用剂量剂量不足、随意减量等都将影响疗效;其次,正确、妥善对待药物副作用;临床经验丰富的医生能够更好地判断、把握药物的使用以及副作用的处理。最后,正规及时的监测有助于发现不良效果而及时调整治疗方案

简单地说,只要保证合理规范地治疗和监测,那么绝大部分患者就可以长期存活。

问8:诊断慢性粒细胞白血病之后,一定要用酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等药物)吗?

答:如问3所说,Ph染色体易位是导致慢粒发病的根本原因,产生的BCR/ABL融合基因,编码的蛋白引起增强的酪氨酸激酶活性是慢粒的发病机制。

酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作用的分子机制是作为ATP竞争性抑制剂,阻滞酪氨酸激酶(TK)的磷酸化,抑制BCR-ABL表达,从而阻止肿瘤细胞的生长,导致其死亡。

而伊马替尼作为世界上第一个分子靶向药物, 能够准确定位作用于慢粒细胞,对正常细胞的影响较小,不仅疗效较好,而副作用较小。

问7中说过,目前应用TKI治疗的的患者,90%可长期存活并且因其服用方便,副作用较小,患者一般均可正常工作、生活。因此,国内外目前的慢粒诊疗医学权威指南均推荐酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为慢粒治疗的首选,疗效不佳时再换用其他治疗方案。

9如果无法承受TKI治疗的相关费用,还有其他方法治疗慢粒吗?

首先,如问6所述,骨髓移植是一种选择,且有较高的治愈慢粒的可能性,但因其有一定的先决条件,比如需要配型相合的供者、较高的费用以及存在相关严重并发症等原因,目前仅在应用TKI疗效不佳时移植作为二线治疗选择。

更强的二代药物尼洛替尼、达沙替尼已上市近期在国外上市的多个三代药物不久将进入国内市场因此在一种TKI疗效不佳或者副作用无法耐受时,首先考虑换用另一种TKI治疗(如将一代药物伊马替尼换为二代药物尼洛替尼或达沙替尼如果疗效仍然不佳,考虑骨髓移植。

其次,在TKI问世之前,无法进行骨髓移植的患者,一般推荐应用干扰素+小剂量阿糖胞苷的治疗该治疗费用较TKI低有效率大约30%,远远比不上TKI的疗效,更谈不上治愈或停药。

但是,仍有非常贫困的患者仅能选用廉价的口服药(如羟基脲)的治疗该治疗可降低升高的白细胞,使血常规恢复正常,脾脏缩小,取得一些表面上的疗效。但如前问5中提及的,慢粒分为慢性期、加速期和急变期,部分患者即使不使用特殊药物,慢性期也能维持2-3年,随后才进入加速急变期羟基脲仅能降低白细胞而对疾病的进展没有任何控制作用。使用该药物治疗带来的暂时性症状缓解,易麻痹患者对病情的认识,延误病情。

值得高兴的是,国产TKI药物上市,很多地区TKI(一代、二代)逐渐进入医保报销目录,些无疑有助于患者选择接受TKI治疗

问10:为什么说酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等药物)是靶向治疗药物?其疗效如何?

答:靶向的含义是指TKI可以准确定位作用于白血病细胞,对正常细胞的影响较小,因此疗效较好,而副作用较小。

问7所述,目前应用TKI治疗的的患者,90%可长期存活并且因其服用方便,副作用较小,患者一般均可正常工作、生活。因此,国内外目前的慢粒诊疗医学权威指南均推荐酪氨酸激酶抑制剂(TKI)作为慢粒治疗的首选,疗效不佳时再换用其他治疗方案。

国内外的临床数据已证实TKI的代药物尼洛替尼、达沙替尼的药效较一代药物伊马替尼可更快取得更深程度的疗效,是否能使更多的患者存活、停药是未来研究的方向。

问11:可以用印度伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病吗?

答:我个人坚决反对患者使用印度药物治疗慢粒。印度药物的购买渠道不合法,因此也不正规,较多假药(比如里面的成分是羟基脲,甚至就是淀粉等),因此很可能会延误病情。

问12:酪氨酸激酶抑制剂目前有一代药物伊马替尼,二代药物有尼洛替尼和达沙替尼,该如何选用?答:一代药物伊马替尼是上市最早,应用时间最长的TKI大量的临床数据已证实其较好的疗效同时国内目前进入医保报销目录的TKI大部分为伊马替尼,二代药物仅在极少数省份可以报销因此国内仍将伊马替尼作为慢粒初始治疗的首选

治疗过程中,患者应注重和医生的沟通与合作,医生指导下规范用药同时患者要重视并严格遵守医嘱进行各种检查,以便准确地监测病情变化

9所述,二代药物尼洛替尼、达沙替尼较伊马替尼可更快取得更深程度的疗效,有可能使更多的患者存活、停药。目前国外的慢粒治疗指南也将二代药物尼洛替尼、达沙替尼和伊马替尼并列作为治疗的首选药物。因此,有指标提示患者伊马替尼可能疗效不佳,且患者经济状况较好,可以承受二代药物的治疗费用,对生活质量要求更高,期待增加自己未来停药的可能性,可以考虑首选二代药物。

问13:酪氨酸激酶抑制剂(TKI的副作用大吗?都有哪些副作用?答: TKI是靶向药物,可以靶向作用于慢粒细胞,因此对正常细胞影响较小,副作用较少较轻,一般都不严重。但少部分患者会出现严重不良反应(特别是用药初期),因此按医嘱及时进行相关检查,监测副作用是非常重要的。   TKI的副作用可以分为A) 血液学不良反应,即白细胞、红细胞和血小板的下降B)非血液学不良反应包括皮疹、水肿、肌肉痉挛和心血管事件等;C)生化异常包括胆红素、血糖、脂肪酶、转氨酶等生化指标异常

不过不同的TKI,其副作用类似但发生率不一。  

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发表于:2015-07-14 13:17

患者评价
7
有帮助
讲解透彻(6) 消除了我的困惑(4) 有我关心的内容(4) 内容实用(3) 简短易懂(2) 形象生动(1)
  • h***3 2019-08-06 16:12:18

    看了黎主任对病情的分析讲解,心情开朗了很多,好比吃了定心丸,消除了我的困惑,感谢黎主任!

  • h***f 2018-03-04 21:31:57

    我孩子5岁一个月前检查出慢粒,咳的严重,想问医生是药物副作用么?

  • 游** 2017-03-05 10:39:39

    大赞,文章写的非常好! 请问怎样可以联系上大夫?我爱人刚刚患上CML

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