支气管异物长期误诊一例

患者吕某，男性，48岁。 主因咳嗽、气短20余天入院。 患者20余天前受凉后出现咳嗽，咳黄痰，无痰血。伴活动后胸闷、气短。应用阿莫西林抗感染治疗无好转。于我院行胸部CT发现左肺病变，为进一步诊治入院。

患者30年前曾诊为“左肺结核”，于当地抗结核药物治疗半年。

入院查体： T36.5 ℃ P70 次/分 R 20 次/分 BP120 /70mmHg唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，左肺下呼吸音略低，余肺野呼吸音清。心腹无阳性体征。双下肢无水肿。

胸部CT示：左主支气管下段管腔狭窄闭塞，左肺上中下散在斑片、结节影，左肺下叶可见局限性不张实变影，伴点状钙化影。

入院查：血常规：白细胞10.17×10⁹∕L，中性粒细胞百分比72.7%，中性粒细胞绝对值7.39×10⁹∕L红细胞4.43×10¹²∕I,血红蛋白127g∕L，血小板428×10⁹∕L。血沉59mm∕h。痰浓缩集菌抗酸染色三次均未发现抗酸杆菌。肺炎支原体抗体阴性，冷凝集试验1：8，结明三项阴性。

行支气管镜示：左主支气管下段局部粘膜疤痕形成，管腔呈环形狭窄，其下见灰褐色物体阻塞管腔，随呼吸活动。用异物钳取出一约15×7mm异物后，可见大量脓性分泌物溢出，清理分泌物后见左上叶、左下叶支气管粘膜明显充血、水肿、糜烂，可见肉芽组织增生，各段支气管管腔狭窄，部分扭曲变形。

气管内异物

气管镜取出的异物

异物取出后

气管镜刷片抗酸染色未发现抗酸杆菌，革兰氏染色未见细菌，肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色未发现抗酸杆菌。肺泡灌洗液结核杆菌DNA测定阴性。气管镜咬检组织病理回报支气管粘膜慢性炎症，部分上皮鳞状化生。以上化验检查可除外肺结核、肿瘤的可能，追问患者病史，患者于30年前嬉闹时误吸一眼药水瓶盖，当时咳嗽较剧，后症状缓解。此后患者间断有咳嗽、咳痰，症状轻微。此患者支气管异物30年才得以明确诊断，较为罕见。

科普知识

气管、支气管异物有内源性和外源性两类。内源性异物是指气管、支气管内所产生的异物，如：伪膜、血块、脓痂、结石等。外源性异物是指外界物误吸入气管、支气管内，如：瓜子、花生米、铁钉、笔帽等。

外源性支气管异物绝大多数发生于小儿，特别是婴幼儿。综合文献报道，外源性异物6岁以下者约占95％，其中3岁以下小儿约占84.1％；6岁以上者仅占5％。男孩支气管异物发生率约是女孩的2倍，可能与男孩顽皮好动有关；成人支气管异物发生率男性约是女性的2倍，可能与男性从事工种与女性不同有关。

外源性气管异物的位置：异物在气管内，称为气管异物；异物进入支气管内称为支气管异物。据文献报道气管异物约占8％，支气管异物约占89％，双侧支气管异物约占3％。其中右侧支气管约占支气管异物的55％，左主支气管异物约占40％。右侧支气管异物较左侧为多，其原因可能有：（1）右主支气管腔较大，与气管所成角度较小，异物易进入。（2）气管隆突部位偏左。（3）右侧肺呼吸量较大，气流流速较左侧快，吸入力量也较大。支气管异物一般停留在主支气管或叶支气管内，较少进入段支气管。但较小的金属异物如小铁钉、缝衣针等可停留在亚段支气管。

异物与病理的关系

( 1）不同性质的异物引起的病理反应不同。花生米、豆类等植物性异物，因含有游离脂肪酸，对气管、支气管粘膜剌激性大，可引起弥漫性炎性反应，表现为粘膜充血、水肿、分泌物增多，称为植物性气管支气管炎。患者年龄越小，炎性反应越重。部分矿物性异物如石子、玻璃、不銹钢等稳定性好的异物，引起的病理反应轻微。但铁、铜等金属可发生氧化反应，可剌激粘膜引起局部感染、溃烂、肉芽增生等。化学制品因化学成分不同而剌激性各异。

（2）异物大小和形状不同病理反应也不同。异物小，表面光滑的剌激性小，所致病理反应轻；反之易引起组织创伤，发生肉芽组织及纤维组织增生。

（3）异物存留时间越长，引起的病理变化越多、越严重。

临床症状：

异物吸入期 异物进入气管，出现剧烈呛咳、哽气、作哎和痉挛性呼吸困难。异物越小，症状越轻，持续时间越短。如异物较大，引起中央气道阻塞，可引起严重的呼吸困难，甚至窒息、死亡。

无症状期 异物进入支气管后，嵌顿于支气管内适当部位后，可无症状或仅轻度咳嗽，称为无症状期。其时间长短与异物的性质和阻塞情况有关。剌激性小、光滑的矿物性异物或不氧化的金属性异物，可在小气道内存留数年无明显症状或只有轻微咳嗽被忽略。剌激性大、粗糙、有棱角或活动性异物，无症状期短或缺如。

症状再发期 由于感染和异物剌激，引起支气管炎症，分泌物增多，咳嗽加重，可出现高热。此期出现的早晚和程度的轻重，与患者年龄、异物性质和感染情况有关。

并发症期 如支气管完全阻塞，可发生相应叶段肺不张。如部分阻塞，远端分泌物排出不畅，可引起支气管炎及肺炎，重者则可酿成肺脓肿或脓胸。部分异物可形成单向活瓣作用（吸气时支气管扩张，气体可经异物与支气管间隙吸入肺内，呼气时管腔缩小，气体不易排出）致阻塞性肺气肿，严重者可发生纵隔气肿、气胸。

气管支气管异物的诊断：有异物吸入史，胸部影像学检查或气管镜检查发现异物，可明确诊断。

治疗：气管、支气管异物的危险性很大，自己咳出的机会很少，唯一有效的治疗方法是经内镜取出。

河北省胸科医院支气管镜室设备齐全，配备有奥林巴斯260型电子支气管镜、异物钳、高频电治疗仪、氩气等离子体治疗机、冷冻治疗机、硬质支气管镜等医疗设备器械。医护人员技术熟练，可开展支气管异物取出术、各种气道内病变的治疗、支架置入术等高难度操作。