肺癌诊断治疗

医生是如何发现肺癌的

发表者：李醒亚 1653人已读

2014年发布的数据显示，我国2010年新发肺癌病例 60.59 万（男性 41.63 万，女性 18.96 万），居恶性肿瘤首位（男性首位，女性第 2 位），占恶性肿瘤新发病例的 19.59%（男性 23. 03%，女性 14. 75%）。肺癌发病率为 35. 23/10 万（男性 49.27/10 万，女性 21.66/10 万）。同期，我国肺癌死亡人数为 48.66 万（男性 33.68 万，女性 16.62 万），占恶性肿瘤死因的 24.87%（男性 26. 85%，女性 21. 32%）。肺癌死亡率为 27. 93/10 万（男性 39. 79/10 万，女性 16.62/10 万）。

医生通过肺癌的临床表现（症状和体征）、影像学检测（CT和磁共振）、内窥镜检查而怀疑病人患上了肺癌，要明确诊断，还要靠穿刺活检，经病理学检查后才能确诊是不是患上了肺癌。病理还要区分组织学类型和分子病理特征，参见肺癌病理部分。

一、肺癌的临床表现

1．肺癌早期可无明显症状，当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：

· 刺激性干咳。

· 痰中带血或血痰。

· 胸痛。

· 发热。

· 气促。

当呼吸道症状超过 2 周，经对症治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。

2．当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：

· 肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。

· 肿瘤侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。

· 肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。

· 肿瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。

· 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。

· 近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。

· 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。

· 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。

· 皮下转移时可在皮下触及结节。

· 血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。

3. 体格检查发现体征：

· 多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。

· 患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。

· 临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等提示局部侵犯及转移的可能。

· 临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。

二. 影像学检查会有哪些发现

肺癌的影像检查方法主要包括：X 线胸片、CT、磁共振成像 (MRI)、超声、核素显像、正电子发射计算机断层扫描(PET-CT) 等方法。主要用于肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在肺癌的诊治过程中，应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法。

1. 胸部 X 线检查：胸正、侧位片可发现较大的肺占位，小病灶被漏诊较常见。

2. 胸部 CT 检查：可以有效地检出早期周围型肺癌，有助于鉴别其良、恶性，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段。

对于肺癌初诊患者胸部 CT 扫描范围应包括双侧肾上腺。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用 CT 引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。

CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法。对于肺内≤2 cm 孤立性结节，应常规进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节，视结节大小、密度不同，给予 CT 随诊间隔；随诊中关注结节大小、密度变化，尤其是部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分。

3. MRI 检查：MRI 检查在胸部可选择性地用于以下情况：判定胸壁或纵隔是否受侵；显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系；区分肺门肿块与肺不张、阻塞性肺炎的界限；对禁忌注射碘造影剂的患者，是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法；对鉴别放疗后纤维化与肿瘤复发亦有一定价值。

MRI 特别适用于判定脑、脊髓有无转移，脑增强 MRI 应作为肺癌术前常规分期检查。MRI 对骨髓腔转移敏感度和特异度均很高。

4. 超声检查：主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性以及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸腔积液及心包积液抽取定位。

5. 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行 MRI、CT 或 PET-CT 等检查验证。

6. PET-CT 检查：有条件者推荐使用。是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法。

三、内窥镜检查

1. 支气管镜检查：是诊断肺癌最常用的方法，包括支气管镜直视下刷检、活检、针吸以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可以提高检出率。

2. 经支气管针吸活检术 (TBNA) 和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术(EBUS-TBNA)：可以穿刺气管或支气管旁的淋巴结和肿块，有助于肺癌诊断和淋巴结分期。传统 TBNA 根据胸部 CT 定位操作，对术者要求较高，不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。EBUS-TBNA 实时进行胸内病灶的穿刺，对肺癌病灶及淋巴结转移能够获得精确病理及细胞学诊断，且更具有安全性和可靠性。

3. 经支气管肺活检术 (TBLB)：可在 X 线、CT、气道超声探头、虚拟支气管镜、电磁导航支气管镜和细支气管镜引导下进行，适合诊断中外 2/3 的肺外周病变 (PPL)，在诊断 PPL 的同时检查了管腔内情况，是非外科诊断肺部结节的重要手段。

4. 纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。

5. 胸腔镜检查：可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于 TBLB 和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术 (TTNA) 等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶楔形切除，可达到明确诊断及治疗目的。

对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和心包的活检，胸水及心包积液的组织和细胞学检查，为制订全面治疗方案和个体化治疗方案提供可靠依据。

四、其他用于检查肺癌的技术

1. 痰细胞学检查：是目前诊断肺癌简单方便的无创伤性诊断方法之一。

2. 经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNA）:可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺。

3. 胸腔穿刺术：胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查。

4. 胸膜活检术：对于诊断不明的胸腔积液，胸膜活检可以提高阳性检出率。

5. 浅表淋巴结及皮下转移结节活检术：对于伴有浅表淋巴结肿大及皮下转移结节者，应常规进行针吸或活检，以获得病理学诊断。

五、实验室检查有哪些阳性发现：

1. 实验室常规检测：

· 血常规检测；肝肾功能等检测及其他必要的生化检查；

· 如需进行有创检查或手术治疗的患者，还需进行必要的凝血功能检测。血清学肿瘤标志物检测：癌胚抗原 (CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白片段 19(CYFRA21-I) 和胃泌素释放肽前体 (ProGRP)，以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC) 等。联合使用可提高其在临床应用中的敏感度和特异度。

（1）辅助诊断：

· 小细胞肺癌 (SCLC)：NSE 和 ProGRP 是诊断 SCLC 的理想指标。

· 非小细胞肺癌 (NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC 和 CYFRA21-1 水平的升高有助于 NSLCL 的诊断。

（2）疗效监测：

治疗前（包括手术前、化疗前、放疗前和分子靶向治疗前）需要进行首次检测，选择对患者敏感的 2-3 种肿瘤标志物作为治疗后疗效观察的指标。仅有血清标志物升高而没有影像学进展的依据时，不要改变肺癌原有的治疗策略。

（3）随访观察：

随访中若发现肿瘤标志物明显升高（超过 25%），应在 1 个月内复测 1 次，如果仍然升高，则提示可能复发或存在转移。NSE 和 ProGRP 对 SCLC 的复发有较好的预测价值，超过 50% 的患者复发时 NSE 和 ProGRP 水平升高（定义：连续 2 次 NSE 和 ProGRP 升高水平较前次测定增加 >10%，或 1 次测定较之前增加 >50%）；对于 NSCLC 患者，术后 CEA 水平仍升高提示预后不良，应密切随访。