神经源性膀胱患者排尿训练如何进行？

间歇导尿是协助神经源性膀胱患者排空膀胱的“金标准”，但并非“唯一标准”，在进行间歇导尿之余，适度配合膀胱功能再训练，可以有效促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。

膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。

1、行为技巧

（1）习惯训练：

习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤清洁、干燥。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。

（2）延时排尿：

对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3～4h的排尿间期，无尿失禁发生。

2、排尿意识训练（意念排尿）

适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。

3、反射性排尿训练

在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。

反射性排尿应用范围有限，仅适用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，且收缩时压力在安全范围，收缩时间足够，无尿失禁。如在排尿时膀胱内压力明显增加，超过40cmH2O时间过长，须配合药物降低逼尿肌张力或弃用该方法。

（1）适应证：适用于脊髓损伤患者，需要患者手功能允许或照顾者愿意参与训练，以维持和改善反射性排尿。

（2）禁忌证：逼尿肌收缩不良；引发非协调性排尿，膀胱内压力长时间高于40cmH2O；膀胱-输尿管反流；膀胱容量过小，复发性尿路感染持续存在。

4、代偿性排尿训练

Crede按压法：用拳头于脐下3cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助排尿。

Valsalva屏气法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助排出尿液。

（1）适应证：用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者。

（2）禁忌证：括约肌反射亢进；逼尿肌括约肌失协调；膀胱出口梗阻；膀胱-输尿管反流；颅内高压；尿道异常；患心律失常或心功能不全不适合行屏气动作者。

5、肛门牵张训练

肛门牵张导致尿道括约肌活动的断续现象类似于正常的自主排尿方式。适用盆底肌痉挛的患者。方法是先缓慢牵张肛门使盆底肌放松，再采用Valsalva屏气法排空膀胱。适应证和禁忌证同上述第3和第4两种排尿训练方法。

6、盆底肌训练

指患者有意识地反复收缩盆底肌群，增强支持尿道、膀胱、子宫和直肠的盆底肌肉力量，以增强控尿能力。适用于盆底肌尚有收缩功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌张力过高者。

训练方法如下。

（1）患者在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩盆底肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5～10s，重复10～20次/组，每日3组。

（2）在指导患者呼吸训练时，嘱患者吸气时收缩肛门周围肌肉，维持5～10s，呼气时放松。

（3）患者可在桥式运动下做收缩肛门的动作，这时可用一些引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作（约5～10s），如让患者想象自己尿急，但还找不到卫生间，要先憋住尿（想象疗法）。

（4）患者坐在椅子上，由后向前缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌收缩上提，感觉想阻止肛门排气，从1数到10，然后缓慢放松。

（5）患者可以坐在马桶上，两腿分开，开始排尿，中途有意识地收缩盆底肌肉，使尿流中断，如此反复排尿、止尿，重复多次，使盆底肌得到锻炼。

注意事项

（1）训练前必须做好评估，以判断是否可以进行训练。

（2）训练前告知患者或其陪护训练的目的，提高患者配合的积极性。

（3）训练要以患者不疲劳为宜。

（4）训练时要密切观察患者的反应及变化，有问题要停止训练。

（5）训练过程中要定时做好动态评估和相关记录。

来源：神经源性膀胱护理指南(2011年版)(二)[J].中华护理杂志