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医学知识篇

痛风关节炎的诊断与治疗

发表者:李雪梅 25760人已读

   高尿酸血症及痛风关节炎在我国已成为常见病,多发病。痛风患者中男性占95%,发病年龄高峰在40-45岁,且多与腹型肥胖,高血脂,高血压和糖尿病伴发,易发生心脑血管病。首都医科大学宣武医院风湿免疫-变态反应科李雪梅

    典型的痛风分四期:

    1、无症状高尿酸血症期

    当血尿酸值大于416umol/l时即为为症状高尿酸血症期。此期可以持续多年,但随着病程及尿酸值的增加痛风的发生率也增加。

    2、急性发作期

    急性痛风关节炎的发生80%有诱因,如进食高嘌呤食物(海鲜及动物内脏)酗酒,疲劳,关节局部损伤,寒冷刺激,利尿剂,化疗药。2/3的痛风关节炎以第一趾跖关节为首发部位,局部出现急性红肿热痛及活动受限,多于夜间发作,发病急,剧痛难忍,多于数天或数周内可以自行缓解。

    3、无症状的间歇期

    反复的痛风关节炎后可以形成痛风石,典型的痛风石在耳轮处,也常见于第一趾跖,痛风石是痛风的特征性病变,当大量的痛风石沉积在关节可以引起骨质侵蚀缺损,周围软组织纤维化,关节僵硬畸形。

    4、慢性期

40%的慢性痛风患者伴有肾损害,表现为慢性尿酸性肾病,尿路结石,也有诱因下发生急性尿酸性肾病,可以迅速发生肾功能衰竭。尿酸结石在X线上不显影,可以在B超检查时发现。慢性尿酸性肾病早期出现肾小管病变,表现在夜尿增多,低比重尿,部分患者会进行性肾衰竭。

痛风关节炎诊断标准(美国风湿病协会诊断标准)

1.滑液检出尿酸盐结晶。

2.经化学检测证实的痛风石。

3.有以下12条中的6条者:

⑴急性关节炎发作>1次;

⑵最大关节炎症在1天内;

⑶单关节炎;

⑷关节发红;

⑸拇趾跖趾关节痛或肿;

⑹单侧踇趾关节;

⑺单侧跗跖关节;

⑻可疑痛风石;

⑼血尿酸高;

⑽一个关节非对称性肿(X线片);

⑾无破环的皮质下囊肿(X线片);

关节炎发作时滑液培养阴性。

具备以上三项中的任何一项者可做出痛风关节炎诊断。

痛风的治疗原则

目标:将血尿酸水平控制在357μmol/L(6 mg/dl)以下,以溶解已形成的尿酸盐结晶并预防新的晶体形成。治疗急性痛风关节炎;预防急性痛风发作;纠正高尿酸血症,防止尿酸盐沉积在关节肾脏等组织;治疗慢性并发症。

急性痛风关节炎药物治疗

目的:迅速控制炎症,缓解症状和恢复功能。

药物种类:非甾体抗炎药,糖皮质激素及秋水仙碱。急性期选降尿酸药物,不仅无效,反会加重或延长急性期病程。而正在接受降尿酸药物治疗的患者,在治疗过程中出现痛风关节炎急性发作时,可继续使用降尿酸药物,并应及时加用抗炎止痛药。

非甾类抗炎药(NSAIDs)

有抗炎、止痛和解热作用,并可迅速起效。现已逐渐成为治疗痛风关节炎的首选,越早使用消炎止痛疗效越好并且所需疗程越短。在开始降血尿酸治疗的同时,为预防急性发作常加用NSAIDs4-6周。NSAIDs增加了胃肠道出血的风险,但使用环氧化酶-2(COX2)选择性抑制剂对胃肠道不良反应很小。

糖皮质激素

可有效治疗痛风急性发作。不主张以糖皮质激素作为全身治疗,除非患者对其它药物均无效时,或不能耐受其不良反应时,或者有肝肾功能不全患者,可短期使用。当肾功能不全(血肌酐水平>2mg/L或177.4μmol/L)的患者急性痛风发作时,应短期选用糖皮质激素口服。

秋水仙碱

对急性痛风关节炎有治疗及诊断作用,既往用法:秋水仙碱0.5mg或0.6mg/2h,直至关节肿痛得到控制,但每日最大剂量不超过6mg。仅有75%的患者在服药12-18h见效,药物不良反应者却高达50%-80%。国内外已逐渐将该药品退居二线,不再作为治疗痛风关节炎急性发作的首选药物。

降尿酸治疗的策略

治疗时机

频发的急性关节炎,每年发作超过2-3次;有痛风石或痛风性泌尿性结石或慢性痛风性肾病;经饮食控制后血尿酸仍>536μmol/L(9mg/dl);X线片上有关节骨质破坏。

降尿酸治疗目标

血尿酸水平低于357µmol/L。

选择合适的降尿酸药物

促尿酸排泄药包括苯溴马隆、丙磺舒和苯磺唑酮等;抑制尿酸合成药:别嘌砱醇和新型的非布索坦(Febuxostat);促进尿酸分解药:拉布立酶(rasburicase) 和聚乙二醇尿酸酶(PEG-uricase)。

根据肾功能、24小时尿酸排泄总量及痛风石形成情况选药

传统抑制尿酸生成药物,别嘌呤醇:最常用的降尿酸药物,经济方便,小剂量逐渐递增。根据肾功能调整剂量。每日最大剂量600mg。过敏反应:发生率2%,极个别发生超敏综合征(皮疹,血细胞减少)。治疗无效:即使用>600mg/d也不能将血尿酸降至目标值。

增加尿酸排泄药物

苯溴马隆:该药对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率>25 ml/min时均可使用,降尿酸作用强于别嘌呤醇。少数患者出现肝毒性。

根据合并症选药

达到一箭双雕目地。氯沙坦:适于有高血压且尿酸增高不明显的痛风患者,不增加尿路结晶的形成。非诺贝特:降血脂的同时,160 mg/d治疗2个月后血尿酸降低23%,且快速降尿酸时不引起痛风急性发作,这可能与其抗炎特性有关。阿托伐他汀:兼有降尿酸和降血胆固醇的作用。氨氯地平:降血压的同时,5-10 mg/d明显降低肾移植后用环孢素A诱发的高尿酸血症的尿酸水平。

 

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发表于:2011-12-29 22:43

患者评价
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    游** 2017-05-02

    很有帮助,谢谢!

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    游** 2017-03-11

    有帮助

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    游** 2015-09-13

    写的好!!!

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    游** 2015-08-07

    很好

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    h***t 2015-02-09

    谢谢李大夫

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    游** 2013-12-04

    谢谢李大夫,介绍的很详细,特别是对非卫生专业的人帮助很大。

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    s***s 2013-08-11

    谢谢

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    m***3 2013-05-12

    很专业

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    游** 2013-04-01

    非常有帮助

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    游** 2013-03-30

    谢谢李医生!文章很有实用性!

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    游** 2013-03-13

    谢谢李医生!这篇文章很有帮助!

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    w***y 2012-11-30

    谢谢李大夫!

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    游** 2012-08-17

    很专业!

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    l***n 2012-03-29

    谢谢李大夫!

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李雪梅的咨询范围: 类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、痛风、硬皮病、干燥综合症、强直性脊柱炎、白塞病和系统性血管炎等风湿免疫性疾病,对常见风湿免疫病的诊断和治疗积累了丰富的临床经验,希望能对患有风湿性疾病的患者有一些帮助。另外通过长期临床工作经验积累,对老年人肺疾病,尤其是间质性肺疾病的诊断和治疗有独到见解。 更多>>

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