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主任医师 教授
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典型病例

宫颈癌放疗后肠梗阻(慢性放射性肠炎)手术治疗成功病例

发表者:李元新 9359人已读

       邱某某,中年女性,因“宫颈癌术后2年余,反复腹痛、腹胀,停止排气、排便4月余”而收治疗入院。患者于2011年10月行“广泛子宫及附件切除术+盆腔淋巴清扫+双侧髂内动脉介入化疗术”,术后病理证实为宫颈低分化鳞状细胞癌。术后给予全盆腔放疗(50GY/25f)和同期化疗(方案为:顺铂+多西他赛)。2013年9月开始反复出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便,呕吐物为有粪臭味黄绿色液体,外院腹部CT显示小肠梗阻征。北京清华长庚医院胃肠外科李元新

       入院后进行术前营养状态评估、影像学检查(明确病变部位、范围,并排除广泛转移导致肠梗阻)、纤维肠镜(排除同时伴有直肠受放射损伤导致狭窄),并进行为期1周的营养支持。于2014年1月8日在全麻下行“肠粘连松解、受放射损伤回肠及回盲部切除,回肠升结肠吻合术”。术中探查:未见肿瘤转移,下腹部及盆腔形成广泛致密粘连,彻底松解腹腔内粘连,见回盲部及末端约150cm回肠肠壁苍白、僵硬,有节段性狭窄,肠壁已明显纤维化,近侧约310cm小肠受放射损伤较小,肠壁红润并轻度扩张,遂切除受放射损伤明显的回肠及回盲部,行回肠升结肠侧侧吻合。术后病人恢复顺利,恢复正常排气、排便和正常饮食,病人无不适感觉,于术后2周左右出院。术后病理显示切除肠管符合慢性放射性肠炎病理改变。

术中照片:受放射损伤回肠肠壁苍白、僵硬,有节段性狭窄(血管钳所指之处),肠壁已明显纤维化。近侧健康小肠则呈现红润、轻度扩张

 

 

李元新教授点评:近年来宫颈癌放疗有了巨大的进步,首先,同步放化疗的应用改进了局部晚期宫颈癌的预后,使局部控制率和生存率均有明显提高;其次,肿瘤靶体积剂量适形度更好的调强放疗( IMRT )技术在宫颈癌的治疗中广泛应用并取得了较好的临床效果;再次,以三维( 3D )影像为基础的三维治疗计划设计,使得治疗更加精确。放射治疗疗已成为宫颈癌的重要治疗措施之一,近几年的这些放疗技术巨大进步大大提高恶性肿瘤治愈率、显著延长病人生存时间,接受放射治疗的宫颈癌的病人数也大大增加。但是放疗相关肠道损伤,特别是远期严重并发症——肠梗阻的发生率也大大增加。对于部分晚期宫颈癌病人,虽然失去了手术机会,但大剂量放疗并同期化疗,仍可使病人获得长期生存,然而却伴随严重的肠道慢性放射性损伤。我们在数月前收治1例病人就是2009年12月发现“宫颈癌Ⅲb期”,确诊时已无法手术,仅行大剂量放疗及同期化疗,至来我院手术时已无瘤生存了近4年,我们在术中也未发现肿瘤复发,但该病人却发生了严重放射性肠损伤。因此,对宫颈癌病人,一方面,近几年放疗技术的进步,大大提高了肿瘤治疗的疗效和病人生存率,但另一方面,由于接受放疗人数大大增加,放射剂量也在加大,放疗后所致肠梗阻需接受手术的人数也大大增加。

宫颈癌Ⅲb期仅行大剂量放疗及同期化疗,无瘤生存近4年,术中未发现肿瘤复发,严重放射性肠损伤导致肠梗阻。由于小肠放射性损伤广泛且较重,术后存在腹泻,病人口服饮食及肠内营养维持生存,但仍需间断静脉输液

 

 

       慢性放射性肠炎通常在放疗结束后数月或数年出现症状,其特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁纤维化。慢性放射性肠炎的发生率在美国有过统计:美国每年因腹部或盆腔肿瘤而接受放疗的病人约100,000例,其中5~15%(0.5~1.5万人)发生慢性放射性肠炎,这0.5~1.5万人中约50%症状较重的病人需要外科手术。

      慢性放射性肠炎临床症状通常有:肠梗阻(包括小肠和/或直肠狭窄及粘连所至梗阻)、肠瘘(包括肠道与膀胱、阴道等形成的复杂内瘘)、腹泻(包括小肠内细菌过度增殖、胆盐吸收不良、肠道吸收功能丧失)、肠道出血等,其中需接受手术的远期并发症中,肠梗阻占了绝大多数,约占75~80%。文献报道慢性放射性肠炎的发病期多在放疗后6~24个月,个别病例可发生在 20 年以后。首次出现梗阻症状距放疗结束约1年零6个月,病人因梗阻而首次就诊时间距放疗结束约1年零6个月,多数病人在放疗期间还有过短暂腹泻史。

       导致肠梗阻的放射性损伤肠段通常在末段回肠,文献上统计占70%以上,我们收治的大量病例的病变肠段多数(包括本例病人)在末段回肠。这主要是不同部位肠道对放射性损伤的耐受程度不同,直肠虽然受到的放射剂量大,但对放射损伤的耐受程度远好于小肠;其次,宫颈癌手术后形成的盆腔手术创面可与解剖部位邻近的回肠形成粘连而将回肠固定于放射区域。

       慢性放射性肠炎的特征性病理改变是肠壁间质纤维化,受放射损伤的肠壁水肿脆弱,浆膜面苍白,组织愈合能力差。我们将受放射性损伤肠道比作“枯树”,虽然“树”形状仍在,但很难再生长出枝叶,缺乏“生机”。放射损伤可使腹腔脏器产生严重粘连,可通过肠襻间瘢痕愈着形成“饼状融合”和“冰冻骨盆”。

        慢性放射性肠炎病程呈进行性发展,放射损伤肠壁组织愈合能力差,治疗难度极大,加上多数病人由于长期慢性病变,合并严重营养不良,更加大了术后并发症的风险。多数外科医生在其职业生涯中或较少接触到慢性放射性肠炎,或对该病的病理生理、病情发展和转归不甚了解,一方面,部分外科医生对这类疾病术前诊断为“粘连性肠梗阻”,术中发现肠壁纤维化、腹腔脏器“饼状融合”和“冰冻骨盆”,感到无从下手,手术导致大出血或肠瘘等严重并发症,或因对放射损伤肠段“生机”差的病理学特点缺乏认识,仍应用常规技术进行肠道吻合或破损肠道修补,术中可出现肠瘘、腹膜炎等严重并发症,甚至危及生命;另一面,有过慢性放射性肠炎艰难手术经验和灾难性后果的外科医生对慢性放射性肠炎外科手术又“畏之如虎”,对具有手术适应症的慢性放射性肠炎病人采取“非手术保守治疗”,影响了病人的愈后和生活质量。事实上,国内外大宗病例的研究表明,成功的慢性放射性肠炎手术病人可获得长期生存和较好的生活质量。

       理想的慢性放射性肠炎肠梗阻手术是切除放射损伤肠段同时进行消化道重建手术,消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要,如吻合口肠段的选择(至少一侧吻合口受放射损伤较小)、吻合口放置(未受放射损伤区域)、吻合技术(吻合器侧侧吻合)。即便如此仍有少部分病人会发生吻合口瘘,因此在术中放置腹腔双套管、术后严密观察和及时处理以及营养支持特别重要,即使发生吻合口瘘,也可使其自己愈合,获得满意效果。

       放射性损伤肠段纤维化和广泛致密粘连病理学特点及慢性进展性自然病程决定慢性放射性肠炎外科手术治疗极具挑战性,特殊手术策略、外科手术技巧、围手术期营养支持和术后并发症及时处理是治疗成功的关键。有研究调查过慢性放射性肠炎手术并发症的独立危险因素,提示慢性放射性肠炎首次手术对预后有重要影响,专业的外科中心和经验丰富的手术医生对减少病人严重手术并发症发挥重要作用。

       2011年作为学科带头人,我从南京军区南京总医院引进到309医院,此前,我在黎院士领导下的南京军区南京总医院全军普通外科研究所学习和工作近二十年,有幸师从我国外科学界泰斗——黎介寿院士,在黎院士指导下诊治大量来自全国各地复杂胃肠外科病人,并以腹部外科中难度最大的技术——小肠移植作为自己专业技术特色,成为我国目前完成小肠移植例数最多、手术质量最好的医生。慢性放射性肠炎就是我在南总从事的复杂胃肠外科工作中的一项极具挑战性工作,甚至极少数病情严重的病人需接受小肠移植。南总普外研究所在黎介寿院院士领导下,完成数百例慢性放射性肠炎病例的治疗,是全球手术治疗慢性放射性肠炎最多的单位之一,形成了系统的治疗策略。作为南总慢性放射性肠炎外科治疗的主要参与者之一,我积累了丰富临床经验。来北京2年多时间,已成功收治来自全国各地数十例慢性放射性肠炎肠梗阻病例,其中大多数是宫颈癌放疗后病人,也已形成有效的临床路径和治疗规范,正在形成慢性放射性肠炎外科治疗的专科中心,本例病人只是众多成功治愈病例中的1例。

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发表于:2014-02-17 00:38

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