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医学科普

现实与伦理挑战: 谁为“逝者精子冻存”负责?

发表者:李铮 人已读

这个中秋过得有些沉重。周五下午6时,即将结束最后一台手术,我的电话响起,传来一个老朋友的声音。“李铮,一个好朋友突然去世,她太太希望冻存精子。请你尽一切能力帮帮他们!”。随后,逝者太太打来电话,她实在太悲痛,哽咽中我逐渐弄明白问题的缘由。他的先生,才30岁,早晨6点左右锻炼,发生猝死。但他们才结婚1年,一直没有要孩子,这突如其来的噩耗,让她悲痛万分。痛苦之余,想起是否可以取出先生的精子,一定要为自己的心上人,生育一个孩子,哪怕千难万险,哪怕倾家荡产,她也愿意承担。上海市第一人民医院男科李铮

没有生育男性突然去世,或者突然外伤脑死亡导致植物人,或者结婚或者未婚。我相信,这类令人悲痛欲绝的事,我们从事生殖医学的同道,大家遇到都会充满同情,愿意竭尽所能帮助这些痛苦的家庭。比如我还在人类精子库工作时,无锡的一位军人,在新婚当天不幸遇到交通意外。去年浙江舟山的一位20岁小伙子,在玩沙滩跳伞时,不幸身亡。这两个家庭父母或其妻子,都强烈希望能够冻存男性的精子。还有一场更大的悲剧,4个未婚研究生,在去西藏自驾游途中不幸车祸身亡。这些孩子的父母都强烈希望冻存他们孩子的精子。

美好愿望,在现实面前面临诸多挑战。伦理法律、技术与各种管理办法,在面临人民大众的美好需求方面,我们应该有谁来负责?谁来知情同意?万一将来失败,从事这项工作的医务人员,到底要承担什么责任?如果未来孩子生下来,这个孩子从小又单身母亲抚养,或者爷爷奶奶养育,这个孩子真的幸福吗?未来孩子的继承权又如何界定?

历史借鉴与现实规定:人类精子库面临的挑战

大约在18世纪,欧洲科学家发现,在严冬冰雪战争中逝去的战士,其睾丸发现有活动精子,之后提出人类精子库的概念,为即将上前线的士兵应该冻存精子,以备万一。在20世纪中叶,这些想法在欧美地区成为现实,因为精子冷冻技术三要素有了答案。医学科学家找到来源于空气中的液氮为安全有效制冷源,而小分子物质甘油与卵黄等保护剂,可以保护精子的活力,医学家发现塑料制造的冷冻管,可以作为冷冻的载体。这样人类的精子与冷冻保护剂相混合,之后被装载于微细冷冻管,放在液氮中可以长期冻存人类精子。这项技术的进步,逐渐催生了精子库建立与人工授精技术。

上个世纪八十年代我国上海、北京、湖南长沙、山东青岛相继建立人类精子库。本世纪初,我国建立了相对完善的人类精子库管理制度,目前全国有30多家人类精子库。其管理规定,符合条件的健康男性经过充分的知情同意,书面签署知情同意书,可以冻存精子捐献给其他需要的夫妻,这是爱心捐献。也用于冻存自己的精子,为自己生育健康子代,而储蓄一份生育的希望与机会。

对于没有生育的男性,如果已经去世,或处于植物人状态,即使生前立有遗嘱,但也无法执行,逝去的人无法签署知情同意。即人类精子库没有办法为这份精子或睾丸组织冻存。即使逝者的父母或其他监护人,或者其生前的妻子,希望与愿望再强烈,现在的组织管理体系,无法找到办法为其冻存精子。

中秋佳节,花好月圆合家欢聚之际,朋友家突发的令人痛心悲剧,不只发生在中国,也发生在世界。这是一个十分棘手的难题,这是全世界至今还没有形成共识的难题,曾被列入世界卫生组织人类生殖特别规划生殖伦理指导委员会的讨论议题,最后没有明确的结论。

如果这份冷冻精子,未来实施辅助生殖技术,

到底符合不符合伦理?

法律强调维护正义,而伦理强调遵守道德原则。实施任何医学技术,都必须是无伤害,或伤害极小,都必须尽可能保护人民大众不受伤害,即安全性。

对于刚刚逝去的男性,或处于植物人状态的患者,实施外科技术取出精子,这不是难事,而且伤害极小。如果在呼吸心跳停止后6-12小时实施取精手术,经过培养处理冻存精子,放在液氮中,是能够复苏精子成功。但是任何技术,又必须在伦理法律的框架下进行,我国现在有逝者捐献脏器的法律规定,其直系亲属或监护人,可以做出决定,在不违背逝者生前意愿的前提下,可以捐献脏器,进行人道主义救助别人。但对于去世者手术取精,这又不同,这不是捐献给别人,而是给其生前或者未来的某位女性使用,与女方卵子结合再生育子代。

我们国家目前还没有关于给逝者取精的法律规定与管理规定。2001年我国颁布了人类精子库与辅助生殖技术管理办法,其中明确规定:实施辅助生殖技术管理办法规定,必须夫妻双方充分知情同意,并书面签署知情同意书。显而易见,对于去世者男性,与未来女性,已经不存在法律关系,也就意味着无法实施试管婴儿技术。

借鉴我们国家2007年公布的器官移植条例,规定公民生前未表示不同意捐献其人体器官的,该公民死亡后,其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。”未来是否有可能,设立为逝者取精术的规定,如可否这样界定:公民死亡后,其配偶、父母可以以书面形式同意为该公民实施手术取精子或生殖细胞,冻存于人类精子库。

世界卫生组织,曾就这个问题进行深入讨论,对于脑死亡处于植物人状态、弥留之际和死后即刻三种人,能否取精保存,以备将来做试管婴儿,在技术上行得通。但这类ART的知情同意应当包括哪些人?各方的权重如何评价?评价的指标是什么?由谁最后决策?为什么?最后是智者见智仁者见仁,结论是各国自己讨论决定,没有国际共识和统一规范。

我们还要为未来出生的孩子想想,孩子真的幸福吗?

1995年6月1日,我国实施母婴保健法,强调保障母亲与婴儿健康。但没有相关细节,是否允许这类情形,医师应该为逝者取出精子。也没有规定是否允许为这些逝者妻子提供类似服务。因为我们知道,这些孩子出生后,只有母亲,他的生物学父亲已经去世,他要生活在一个单亲家庭中成长。如果孩子未来的母亲,再次结婚或生子,这个孩子将面临许多未知的挑战。也许孩子的爷爷奶奶有足够的能力抚养这个孩子,但毕竟孩子最好的呵护是父母,最好的老师还是父母。

如果同意实施为逝者冻存精子,这在某种程度上,对逝者的父母,渴望一份子代的温籍,既无可厚非,也充满同情。对于逝者的妻子,坚守一份难得的爱情,生育其子代,类似故事开头的妻子,义无反顾为逝者尽一份心。我们确实同情也敬重这位妻子,但也确实为未来的孩子担心,我们真的保护了未来孩子的利益吗?如果没有保护孩子的利益,面对现实,选择放弃,也许是明智的。

未来这个试管婴儿的社会地位和遗产继承必须有明确的法律规定;这些保存的精子的未来使用权由谁决定?能保存多久?谁来决定销毁?这些保存的精子能否捐赠?有谁决定?能否用于科学研究?研究成果的知识产权归谁?

挑战与冷静思考:期待共同的讨论,上下求索

对于没有生育子代的男性突然去世,或处于脑死亡植物人状态,其家人要求冻存精子,这种愿望或对未来的希冀,我们确实赋予同情也愿意尽我们所能,给予帮助。哪怕我们医务人员要付出估计不到的种种风险。这种技术上可行,但不一定符合伦理原则。最起码,现在不符合我们国家有关的规定。现行的法律是空白,具体管理的办法也缺失,同情遇到了法律与伦理原则的盲点,到底我们该怎么办?

我们到底应该保护谁的利益?给逝者取精,对父母或其妻子,确实能够带来些许安慰,也能给他们的未来,送上希望。从这个角度而言,伦理委员会应该充分考虑种种因素之后,有条件、有限制的实施这项技术。从保护未来孩子的利益而言,实施取精冻存,对未来子代不公平,从小让其生活在相对复杂或单亲家庭中,我们于心不忍。这又应当禁止实施该项技术。

对于这样一个棘手的问题,脑死亡包括濒临死亡或刚刚死亡男性取精,是否应该实施?伦理只是一个必须考虑的因素,WHO提出要从微观伦理学Micro-Ethics向宏观伦理学Macro-Ethics分析发展,即所谓ELSE Implications即从伦理(Ethical)、法律(Legal)、社会(Social和经济(Economic)四者综合分析判断。伦理和社会公序及风俗是一个方面,还要考虑法律配套和经济效益。无论采取哪种措施,总是充满争论。在我们国家到底该如何实施,前提都是务必遵守当前的伦理规定与原则。倾听各方声音,最大限度满足人民群众日益增长的物质、文化、精神需求,我们一起上下求索。

致谢!

在本文写作过程中,得到王一飞教授的指教,他极为珍贵地提供WHO的观点。王一飞教授评价如下:“建议由李铮牵头一批同道发表此文,以引起大家重视,中国的生殖医学事业已到了必须考虑ELSE的阶段。”美国康奈尔大学Philip S.Li(李石华)教授,对本文也非常关切,期待国内外同行共同探讨,寻找问题的答案。上海交通大学医学院附属仁济医院现任上海市人类精子库主任陈向锋博士也给予评估,“感情上我们支持同情患者,实际操作不合适。”对以上三位教授的评论与提供资料深表谢忱!

李铮

上海交通大学附属第一人民医院泌尿中心

男科辅助生殖科

上海交通大学泌尿外科研究所男性健康评估中心

(上海市虹口区武进路85号,20080)

本文系李铮医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-10-10 11:31

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