成人峡部裂型腰椎滑脱症的手术治疗

腰椎滑脱症是慢性腰腿痛的常见原因之一，在临床上分为发育性和获得性滑脱，峡部裂型腰椎滑脱是一种较为常见的类型。随着脊柱内固定技术及材料科学的发展，手术治疗峡部裂型腰椎滑脱已逐渐成为主要治疗方法，滑脱减压、固定和植骨融合是目前公认的主要治疗方法。手术的目的是减压以解除椎管狭窄引起的下肢间歇性跛行和根性痛症状，融合是为了稳定解除腰痛，内固定是为了提高融合率、矫正滑脱和后凸畸形。我院自2004年1月～2008年5月收治成人峡部裂型腰椎滑脱患者45例，采取椎间隙撑开复位、椎间融合内固定术治疗取得了比较满意的疗效。

腰椎峡部裂多与剧烈活动、外伤以及长时间后伸姿势有关。由于腰骶角的存在，L4和L5椎弓峡部是脊柱剪应力最集中的区域，所以该处最容易发生应力骨折，骨折后向前的剪应力可使椎体向前滑移，故峡部裂型腰椎滑脱临床多见于L4和L5，尤以L5最多。受髂骨遮挡、客观条件限制或投照质量影响，腰椎峡部裂极易漏诊，尤其在L5峡部，若椎体无明显滑脱时更易漏诊。腰椎峡部裂的诊断传统以X线双斜位片为主，但从本组病例中我们发现螺旋CT矢状位骨窗片能更清楚显示峡部裂。本组术前漏诊的2例均与早期本院没有螺旋CT，而X线斜位片显示不清楚加上对本病认识不足有关。我们认为对腰椎滑脱症患者术前应重视滑脱椎体及其相邻椎体峡部有无断裂，除常规拍X线双斜位片外，强调螺旋CT矢状扫描双侧峡部骨窗片的重要性。

随着脊柱内固定技术及材料科学的发展，脊柱内固定已广泛应用于腰椎滑脱的治疗。学者们对应用脊柱内固定技术治疗峡部裂型腰椎滑脱意见比较一致，但关于滑脱椎体是否需要复位及复位程度如何，目前仍存在争议。多数学者主张借助脊柱矫形内固定系统或其他方法尽可能复位滑脱椎体，他们认为解剖复位是治疗腰椎滑脱和恢复矢状径减小所致椎管狭窄的基础，并可增大复位后的椎间植骨接触面积，有利于椎体间的植骨融合；同时复位还能改善腰骶段后凸畸形，改善腰椎外观，有利于恢复脊柱生物力学和生理功能正常化。但也有学者认为对腰椎滑脱进行原位融合也可以取得满意的效果，相反过度地强求解剖复位往往会带来许多并发症。

本研究中，我们对45例成人峡部裂型腰椎滑脱患者采取了椎间隙撑开复位、椎间融合内固定的手术方式。椎间隙撑开复位是通过撑开栓由小到大对椎间隙逐渐撑开，逐步恢复椎间高度，借助椎节周围非骨性组织，主要是前、后纵韧带及纤维环等张应力增加以对滑脱的椎体进行复位。通过椎间隙撑开，可以较好地恢复椎间高度，恢复腰骶角，滑脱也可部分复位。这是依靠脊柱本身解剖来进行的自主复位，这点与借助内固定螺钉来完成复位的提拉复位不同，因而螺钉承受的应力较小且更符合腰椎本身的生物力学特性。本组所有患者滑移程度术前为38.2%±10.2%，术后末次随访显著降至9.8%±3.9%，滑脱复位率为74.3%；ODI、JOA评分均较术前显著改善，临床疗效满意率为86.7%。因此，我们主张对滑脱椎体进行尽可能复位，但不强求完全的解剖复位，如强行完全复位，易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤以及螺钉松动等并发症，相对于解剖复位，矫正腰骶段后凸畸形、恢复滑脱椎间隙的高度、重建符合生理要求的生物力学内环境更为重要。

任何椎体复位内固定都是暂时的，椎间植骨融合才是保证腰椎长期稳定的关键。腰椎滑脱的病理过程常伴有黄韧带肥厚、峡部裂处瘢痕增生、骨赘形成等，部分病例合并椎间盘突出，手术减压范围应根据术前临床症状、体征及影像学检查而定，本组滑脱椎体行全或部分椎板切除并处理以上病变组织，扩大神经根管，然后行植骨融合。目前植骨融合方法较多，本组所有病例均采用椎间单枚融合器、自体骨植骨融合，术后2年融合率为97.7%。椎间融合器可提供前、中柱支撑，并撑开椎间隙、恢复椎间高度及腰椎的生理曲度，尤其是矢状位生理序列，使载荷分配趋于正常化。需强调的是，在行椎间植骨前，一定要彻底摘除病变节段的椎间盘组织，保证有足够的融合面积；仔细处理上下终板，彻底清除纤维环及软骨板，仅保留终板的骨皮质；在融合器前方及侧方植入充足的自体碎骨并夯实。