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儿童骨病

让“瓷娃娃”不再脆弱

发表者:刘昆 1385人已读

2015-04-23 骨科 

       (文/骨科 刘昆)近期,关于成骨不全有较多的报道,如:“不开刀治愈脆骨病”、“制造世界医院奇迹”、“天然细胞生长调控因子”, “神药治愈瓷娃娃“等等。引起了网友及社会强烈的反响,要求正确认识成骨不全,走出治疗误区。湖南省儿童医院骨科刘昆

      成骨不全(Osteogenesis imperfecta,OI)又称脆骨症、瓷娃娃,台湾地区称之为玻璃娃娃。其病因不明,多有家族遗传史,是由于编码I型胶原的基因突变,造成胶原合成缺陷所引起的遗传性疾病。其多数为常染色体显性遗传,少数为常染色体隐性遗传,发病率约为1/10,000-20,000。此病以骨脆性增加、骨关节进行性畸形、蓝巩膜、牙本质发育不全及听力下降为常见表现,往往造成严重残废。

      I型胶原是骨、皮肤、肌腱、牙齿和巩膜的主要结构蛋白。I型胶原为长的三螺旋大分子,由两条α1链,一条α2链构成,两链间仅存在轻微的氨基酸序列差异。两链均含有重复的氨基酸三聚体GXY:G(Glycine,氨基乙酸),X(Proline,脯氨酸),Y(hydroxyproline,羟脯氨酸)。每间隔两个残基为氨基乙酸残基,这对形成螺旋结构至关重要,因为其侧链允许形成紧密的异构三聚体。任何一种氨基酸替代了氨基乙酸后均会破坏高度规则的螺旋结构。成骨不全症患儿的I型胶原突变已被广泛研究。文献报导编码I型胶原的两个基因有超过250种突变与成骨不全症有关。

      1979年Sillence提出的分型标准,将成骨不全分成四型:I型最轻,发病率最高;lI型最严重,为胚胎致死型;Ⅲ型临床表型较严重,出生时即有骨折;IV型严重程度介于I型和Ⅲ型之间。近年来临床分类方法趋于完善,通过对其致病基因的研究,在传统的si1lence分型标准中增加了V、Ⅵ 、Ⅶ 型。

     大部分I型成骨不全症为突变后1个等位基因静止,因而使正常的I型胶原数量下降。II 型、III型和IV型成骨不全症患儿的I型胶原的某一链存在结构缺陷。其中大多数为点突变(85%),氨基乙酸被其他氨基酸残基替代,少数情况下为粘结突变。突变的胶原链参与螺旋结构形成,导致I型胶原结构改变,其临床表现比胶原链完全无功能者更严重。大部分病例中,因为不稳定和细胞内降解往往还同时存在沉积入骨的胶原量减少。

      成骨不全轻者可无症状,正常身高,仅轻度易发骨折。重者残废,甚至死亡。一般出现的症状为骨脆性增加,轻微损伤即可引起骨折,常表现为自发性骨折,或反复多发骨折骨折大多为青枝型,移位少,疼痛轻,愈合快,依靠骨膜下成骨完成,畸形愈合多见,肢体常弯曲或成角,一般过了青春期,骨折次数逐渐减少。可伴有脊柱侧凸,骨盆扁平,或有身材矮小。蓝巩膜、巩膜变薄,透明度增加。进行性耳聋源自听骨硬化、声音传导障碍或有人认为是听神经出颅底时被卡压所致。牙齿发育不良,灰黄,切齿变薄,切缘有缺损,关节松弛,肌腱及韧带的胶原组织发育障碍可有畸形,关节不稳定。由于胶原组织有缺陷肌肉薄弱和皮肤瘢痕加宽。智力生殖能力无障碍。

      正常骨的强度依赖于三个方面:(1)骨骼的质量;(2)骨量;(3)骨质的空间排列或骨形态。成骨不全症患儿这三个方面均受累。成骨不全患者的共同特征是骨质脆弱、骨量下降。骨质脆弱是成骨不全症的主要表现。严重的患儿可能10年间会发生超过100次骨折。成骨不全症患儿其他常见的形态问题是肢体的弯曲畸形,畸形的顶点处容易反复骨折,只有手术矫形后才可降低这一危险。

      目前国内外没有任何一种方法可以根治脆骨病,现代治疗原则:尽量减轻症状,药物增加骨密度与骨强度,预防骨折,减少骨折率,手术矫正骨骼畸形。

     药物治疗:最近采用双膦酸盐类药物治疗成骨不全症取得满意疗效。双膦酸盐为人工合成的焦膦酸盐类似物,它与骨骼中的羟基磷灰石结合,特异性阻滞破骨细胞介导的骨质吸收,对提高骨强度很有帮助。重组人生长激素也是一种主要治疗药物,可以增加骨长度,增加骨量,改善骨密度和强化骨骼。

      外科手术矫形:双膦酸盐药物并不能治愈成骨不全症,大部分重度患儿及部分轻度患儿需要髓内金属固定以支撑长骨。不能利用钢板固定,因为螺钉固定不牢靠、而且钢板上下方骨折率高。传统上对严重的成骨不全症患儿,在开始站立、能独立行走之前就应该行下肢髓内固定,以预防下肢畸形。但在开始采用帕米膦酸钠治疗后,一般不再对站立之前的患儿行髓内固定治疗。若患儿髓腔不够宽,可暂时性支具保护直至髓腔允许髓内固定。轻度成骨不全症,下肢无畸形,骨折率很低者不需要髓内固定。对于发生肢体畸形的患者,通过对长骨多段截骨、髓内钉植入固定,达到矫正畸形、加强肢体强度、减少再次骨折几率的目的。目前开始使用可延伸髓内棒技术,可以减少更换髓内钉的次数。

      另外,干细胞治疗,基因治疗,也是值得期待的治疗方法,有待进一步研究、鉴定,短时间内还不能应用于临床。

      成骨不全症的康复治疗原则:成骨不全症患儿康复治疗的主要目的是(1)促进粗大运动功能的发育,(2)协助各种安全的主动活动,(3)促进独立生活功能从而提高生活质量。康复治疗计划随年龄而异。在早期婴儿阶段,鼓励父母轻柔地护理患儿。轮流左右侧卧有助于预防枕骨变扁,斜颈畸形及髋关节屈曲外旋畸形。仅在患儿清醒时采取俯卧位。父母应学会如何刺激上肢和下肢的主动活动。父母可以协助患儿进行轻柔的主动活动,但应避免剧烈的对角和旋转活动以避免骨折。在爬行节段,鼓励各种形式的节段运动(滑动、蛇行、交替爬行)。

      虽然交替爬行对患儿最终的站立和行走并不重要,但上肢负重有助于日后推动轮椅、或扶拐行走。在开始站立阶段,III型和IV型成骨不全症患儿能扶持下站立者应行股骨和胫骨髓内固定以预防骨折和畸形。术后早期膝-踝-足支具固定有助于在斜桌上早期直立及随后恢复行走功能。尽可能鼓励行走。在水池中负重、踩踏三轮车、行走器下行走、或四足拐杖均是可行的康复治疗。利用俯卧位锻炼伸髋肌肉和股四头肌预防出现屈髋挛缩。若患儿股四头肌肌力足够,将膝-踝-足支具换为踝-足支具以预防胫骨弯曲畸形。理疗还包括制定健身计划,训练柔韧性、耐力和力量。

      湖南省儿童医院骨科开展双膦酸盐药物治疗,多段截骨髓内棒内固定矫形治疗成骨不全已有5年以上丰富的临床经验,有一定的体会。


编辑/院办公室 姚家琦

本文是刘昆医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2016-05-30 22:47

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