全膝人工关节置换的术后康复

发表者：李连亭人已读

青岛市第三人民医院

全膝人工关节置换的术后康复

骨关节科 李连亭

一、全膝置换术后的康复目标：

（1）防止褥疮。

（2）预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。

（3）恢复充分的膝关节活动度。

（4）加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。

（5）加快患者持拐或独立步行的进度。

（6）恢复病人独立的日常生活活动能力。

（7）提高生活质量。

二、全膝关节置换术后康复方案：

1. 手术日和手术后第一天的区别：

（1）手术日：是指手术当天，也可以称为术后0天。

（2）术后第一天：是指病人做完手术的次日，例如，患者周一手术，周一是手术当天，周二是手术后第一天。

2. 手术日康复：

（1）常规抗菌素抗感染处理，根据患者的体温情况持续到术后7-10天。

（2）常规低分子肝素预防深静脉血拴形成，持续到术后10天。

（3）患肢抬高，观察敷料渗血情况和负压引流情况。

（4）进行深呼吸练习。

（5）麻醉恢复后，双下肢的主动肌肉收缩和放松练习应该尽可能多地进行。

3. 术后第1-2天康复：

（1）继续控制水肿。

（2）继续抗感染处理。

（3）在踝关节处放一毛巾卷，保持膝关节处于伸直状态。因为严重骨关节炎患者一般有多年的伸膝受限，后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩。刚开始练习脚后跟下垫毛巾卷伸膝时会感到膝关节后方被牵拉得非常难受，如果仍受不了，可以稍加休息再继续练习，但是，休息时间不要太长。如此坚持3天后练习伸膝的痛苦就会明显减轻。

（4）在治疗师的帮助下持双拐步行，1次/天。步行时患肢负重体重的三分之一，不要多于三分之一体重。如果患者不习惯扶双拐行走，也可以用助行器行走。第一天的行走不要求患者行走多长时间及多少距离，主要目的是锻炼患者术后第一次下床，扶拐站立及在床边或病房内的几分钟的活动。

（5）踝泵练习：也就是患者自己做踝关节的跖屈（脚趾及脚背向上勾）和背伸（脚趾及脚背向下勾）练习，它对防止老年人术后腓肠肌静脉丛的静脉炎和下肢深静脉血栓形成非常重要。方法如下：患者在卧床伸直双下肢的情况下，双踝先自然放松，然后做背伸动作，背伸时一定要达到最大限度。然后从最大背伸状态开始做跖屈，跖屈也要达到最大限度。如此反复进行。在患者卧床看电视、看书或读报纸及与家人谈话过程中都可以不断进行跖屈、背伸练习。

（6）术后第一天还要开始进行适量的股四头肌的收缩、放松练习。卧床时股四头肌收缩、放松练习方法：患者卧在床上，双腿自然伸直，反复进行双下肢大腿肌肉收缩5秒钟、再放松2秒钟的活动。每天收缩、放松次数共3组，每组50次，共150次。

（7）术后第一天结束时如果患者在术前插了尿管，应该拔出尿管。

（8）术后即刻，关节内和切口要分别放置一根负压引流管，而且要用大棉垫加压包扎，以便减少术后出血。到术后第二天，应该拔出两个负压引流管，并同时去除加压包扎的大棉垫。这样，因为拔掉了尿管、引流管和去除了棉垫，患者下床行走就更方便了。

（9）从术后第二天拔出引流管开始使用充气治疗仪。其原理主要是通过微电脑控制的充气和吸气，促进双下肢的静脉血循环，防止血栓形成并促进肿胀消退。充气治疗仪一直用到术后近2周为止。

（10）术后第二天患者下地行走的时间和距离都可以长些，可以在术后第一天只在房间内活动的基础上走出房间一定距离，再回到病床上去。

4. 术后3天-7天康复：

(1) 继续以上控制水肿、抗感染治疗。

(2) 患者的术后疼痛已经明显减轻，开始进行CPM（膝关节被动活动器）的练习，术后第三天从屈膝50°开始，每天增加10°，即术后第四天60°，术后第五天CPM练习到70°，第六天80°，第七天90°。术后一周屈膝到90°。上述CPM练习每天三次，每次1小时。

(3) 除了上述的CPM练习外，考虑到CPM设定的角度往往比实际膝关节屈膝角度少10-25°，所以，在术后一周，康复治疗师或受术者（没有康复治疗师的医院）应该亲自帮助患者练习屈膝到90°一次。

(4) 从术后三天起，逐渐增加行走的距离，行走时负重仍为体重的三分之一，术后一周，即术后7天就可以完全负重。术后一周可以自己扶拐上厕所，然后自己回到病床上。

(5) 加强下肢肌肉收缩、放松练习。从术后第三天开始练习直抬腿。首次练习直抬腿，只要求患者能够忍痛将直抬腿动作完成即可。术后第四天，根据病人的体力和身体素质不同而完成直抬腿动作2-4次。术后第五天到术后第七天根据病人的情况每天练习4-6次。

5. 术后8天-术后2周康复：

（1）术后8天-术后2周，患者继续每天3次，每次1小时的CPM练习。练习角度根据患者能够忍受疼痛的程度可以有所不同，但是一定要在屈膝90°以上，最大角度也不要大于110°。这个时期如果屈膝角度大于110°，多数患者会感到很痛，而且，对部分伤口愈合能力差的患者还会有伤口撕裂、继发感染的风险。

（2）此期还是血栓形成的高发期，所以不要放松前面所述的踝泵练习。

（3）继续使用充气治疗仪防止血栓形成，充气治疗仪使用到术后2周为止。

（4）这一时期，病人应能独立扶拐步行，除了进行独立的早起洗脸、漱口、上厕所及其他简单的日常生活活动外，可以增加每天在病房里短暂散步的活动。

（5）根据患者的体温情况于术后7-10天停用抗菌素。

（6）术后10天，常规停用低分子肝素。

（7）开始进行双上肢力量的练习，可以开始进行床上的哑铃练习，也可以进行床上左边向下的侧卧位下双手撑起的练习（以左手为主），或床上右边向下侧卧位下的双手撑起的力量练习（以右手为主）。上肢力量的练习可以增加扶拐行走的能力和自如度。

（8）开始腰背肌的力量训练。对于老年人来说，术后的较长时间卧床，对腰背部是较大的负担，加强腰背肌的练习，可以明显增强患者进行日常生活活动能力，也可改善患者的精神状况和增强恢复健康的自信心。

6. 术后3周：

（1）患者从术后第三周初期，即术后15天-17天出院。

（2）开始练习髌骨活动，方法是双手手指分别放于髌骨上下缘及两侧，用力分别将髌骨向上、向下、向两侧推动。髌骨活动对改善术后膝关节的屈膝角度有很大帮助，患者一定要认真练习。每天可以在床上休息的时候多练习几次。推髌骨时要有一定的力量，髌骨的活动度要足够大，才能有效。

（3）开始短时间地不扶拐独立行走，每次5分钟，但要双手拿拐随时进行保护，不需要家人帮助。

（4）练习完全负重上、下台阶。患者可以用自己制作的高度375px的木盒（要足够结实）练习上下台阶；也可以爬楼梯进行练习上下台阶。

（5）膝关节伸直的练习：患者在住院期间每天都进行长时间的足跟下垫毛巾卷练习伸膝的动作，术后3周开始时，应该在足跟下垫毛巾卷后很短时间就可以达到完全伸直膝关节。如果术后3周还没有达到这一程度，应该加强练习。方法有2个：一是在足跟下垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上一定重量，所压重量的大小以压上重量后10分钟，膝关节能完全伸直为好。二是，患者脸朝下俯卧，将膝关节放在床边，脚上挂上重量，练习伸直。重量太轻，练习10分钟后伸膝还达不到要求，重量太重，练习不到3-5分钟，患者就不能坚持，所以要对重量大小进行摸索，以练习10分钟，膝关节可以完全伸直为好。练习次数：每天一次就可。练习完伸膝后，不要接着练习屈膝，因为这时屈膝是比较困难的。例如，如果上午练习伸膝，应该下午再练习屈膝。练习完伸膝后，也不要强迫自己在短时间内非要将膝关节屈到自然角度，以练习完伸直后让膝关节自然回到放松状态为好。

（6）膝关节屈膝度的练习：术后2周，屈膝已经能到110°。术后3周，不要求屈膝角度进展太快，在术后2周的基础上到达115度即可。练习强度为每天一次，一次练习总时间为30分钟。练习完屈膝后，也不要强行伸直膝关节，以让其顺其自然伸直为好。练习屈膝和伸膝之间要相差半天时间。不要刚练习完屈膝就接着练习伸膝。练习屈膝比练习伸膝的疼痛要重得多，而且，屈膝角度每向前进展1°，患者都会感到剧烈疼痛。所以患者要有疼痛的思想准备。如果练习后关节肿胀明显增加，而且关节疼痛明显增加，说明关节对练习的反应太大。出现反应太大的情况后，可以将练习次数改为每2天一次，到强烈的反应结束后再改为每天一次。

（7）进行股四头肌练习：主要练习方法有三种：

① 直抬腿练习：将患肢完全伸直情况下抬高，与床面成15°角。然后维持在这一姿势不动，直到无力维持为止。将腿放在床上休息片刻，继续进行第二次直抬腿练习。

② 半蹲练习：这是患者在术后刚开始进行半蹲练习。静蹲练习方法：姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或站桩动作。患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90°，如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度。根据自己的身体状况决定练习的次数。刚开始练习的患者可以背靠墙进行练习，以防摔倒。

7. 术后4周：

（1）加强股四头肌的练习。练习方法还是同上述的直抬腿练习和半蹲练习。但是强度和次数都要增加。

（2）继续活动髌骨的练习。

（3）屈膝角度在术后第4周要达到120°。练习次数仍然是每天一次，一次30分钟。练习屈膝和练习伸膝之间要相隔半天。

（4）练习伸膝的强度要看术后前3周练习的成绩而定。如果前3周膝关节的伸直已经练习得很好，这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬，要同术后3周一样练习伸膝。

（5）增加爬楼梯的次数和时间，断裂膝关节的灵活性。

8. 术后5周：

（1）继续进行股四头肌的练习，方法同前。

（2）屈膝角度要达到大于120°，但是大于120°多少，不同的患者可以自己掌握。例如，有跪地进行宗教活动的患者，可能屈膝角度达到130°以上才比较合适。而对于有些患者屈膝到120°就可以满足日常生活中的所有活动了。

（3）练习伸膝的强度要看术后前4周练习的成绩而定。如果前4周膝关节的伸直已经练习得很好，这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬，要同术后4周一样练习伸膝。

（4）因为屈膝角度和伸膝角度此时已经比较好，患者可以开始练习蹬自行车。方法有两种：一是蹬固定自行车，但是蹬固定自行车往往需要到康复中心才能实现；二是对于没有时间或不方便到医院的康复中心或健身房的患者可以在家里练习蹬三轮自行车的练习。因为三轮自行车比较稳定，是比较适合患者使用的。而且，三轮自行车可以骑着走，比蹬固定自行车趣味性高。如果患者自家没有三轮自行车，还可以跟邻居借用，来源比较容易解决。

（5）开始练习膝关节的平衡功能和本体感觉。方法是找一个与脚的长度一样宽的木板，木板的长度要能让患者双足分开一些站在上面。在木板下方的中部钉上一根直径125px的圆柱形木棍，练习时，患者站在木板上，以中间的直径125px的木棍为支点进行双足轮换倾斜的动作。因为是刚开始练习每天练习2次，每次练习5分钟即可。练习时要求有医生或家属保护。

9. 术后6-8周：

（1）重点是要巩固屈膝和伸膝角度练习的成果。

（2）增加上下楼梯、骑固定自行车或三轮车的次数和时间。

（3）增加膝关节平衡功能和本体感觉的练习，术后第6-8周患者可以独立完成这个练习，练习方法同术后第5周的方法。

（4）增加独立、自如行走的距离。行走时要做到缓慢、小步，但是每一步的姿势要尽量达到完全正常。不要为了将就手术膝关节而跛行，或走起来一跳一跳的。只有从一开始练习行走时就正常步态行走，才能以最快速度达到行走正常目的，一旦养成坏习惯，矫正起来将非常困难。行走时间和距离以患膝对行走的反应来决定。如果走一定距离后患者的膝关节明显肿胀和疼痛，则要减少行走距离。如果走后膝关节有反应，但是过夜后又恢复，说明行走量正常。

10. 术后9-12周：

（1）恢复日常生活活动。

（2）此时有些病人还会感到膝关节有些发紧，这主要由于术后瘢痕形成所致，所以这时一定要加强股四头肌、腘绳肌（大腿后方肌肉）及小腿三头肌的牵拉练习并用按摩的方法松软手术切口处的瘢痕，也可做股四头肌的牵伸练习。

（3）一些患者在大剂量的功能练习后，可能出现患膝关节的酸痛，这是术后康复治疗的正常反应，可给予服用扶他林类药物来抑制软组织水肿和疼痛。

（4）此期病人往往还会感到手术膝关节有这样或那样的轻微不适，手术伤口周围皮肤区可出现“麻木感”或者往往在切口外侧有间断的或脉冲感的“过电样”窜痛，这些主要是由于手术切口支配相应皮肤区域的神经皮支的再生所致，以上症状一般在半年时间后可自行消失

（5）术后三个月内，患膝关节常有低热，关节内也可以经常有积液，这主要是由于机体对于置入假体的反应或由于功能训练中膝关节活动时刺激所致，上述症状在术后半年内可逐渐消失，恢复正常。如果患膝关节发热、肿胀明显，一定要与手术大夫联系。

11. 术后3个月以后：

逐渐恢复体育活动，病人可以根据自身情况安排跳舞，游泳，高尔夫球、没有距离限制的步行和不剧烈的网球运动，但应该避免剧烈的运动。手术后要恢复得很满意，即想恢复到置换过的膝关节没有一点异样感，往往需要9-12个月的适应。

12. 膝关节置换术后推荐的运动项目：

（1）. 最好的运动：步行固定自行车。游泳交谊舞高尔夫球举重。

（2）. 比较好的运动：

①一定速度的步行。②台球。③保龄球。④划船。⑤越野滑雪。