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医学科普

舌癌的临床特点及治疗

发表者:龙志雄 3813人已读

舌癌是口腔癌中最常见的恶性肿瘤之一, 统计资料显示占口腔癌的40%左右, 占头颈部肿瘤的1.6%~10.2%。

(一) 解剖

舌是一个与咀嚼、吞咽、语言和味觉有关的肌性器官。舌以骨骼肌为基础,表面覆以黏膜,舌口腔部分为舌前2/3区域。舌肌分为舌内肌( 起止于舌内)和舌外肌( 起于骨止于舌内)。舌的血供主要来自舌动脉的终末支(舌下动脉和舌深动脉)。舌尖部及舌前1/3的淋巴常引流至颈中、下深淋巴结, 舌后部淋巴引流至颈上深淋巴结。最终引流至颈深淋巴结和二腹肌淋巴结,少部分引流至颌下淋巴结。舌侧缘的肿瘤多引流至同侧, 而中央区的病变可引流至对侧, 双侧淋巴结的转移率为10%~20%。武汉市第五医院肿瘤综合治疗专科龙志雄

(二) 诊断

舌癌的3/ 4 发生在舌体的前2/ 3 位置, 其中80%~90%的舌癌好发于舌侧缘, 其次为舌腹、舌背及舌尖等处。舌癌的生长方式以溃疡型最为多见, 其次为沿舌肌走行呈局部浸润型, 外突型较为少见。舌癌发展快, 病程短。早期临床表现不典型, 初期可无任何症状,

偶有轻微刺激性痛, 逐渐形成增厚的斑块、硬结、裂隙或溃疡。溃疡向深部肌肉浸润发展,疼痛逐渐加重, 并向同侧外耳道、颞区放射。继发感染者, 疼痛加剧, 并排出有恶臭的分泌物。舌肌广泛受侵时, 则局部肿瘤变硬、固定, 引起舌运动障碍、进食困难、唾液外溢及语言不清。晚期肿瘤还可侵犯口底、下颌骨邻近组织, 向后累及舌根。少数病变伴有深部浸润时也仅表现为小的黏膜改变, 临床检查时触诊尤其重要, 能确切了解肿瘤的大小, 是否浸润固定。CT 和MRI 检查对了解肿瘤的浸润深度、邻近器官的侵犯和颈淋巴结有无转移

很有帮助。另外颈部彩色多普勒检查对颈部转移淋巴结的诊断具有一定价值。舌癌的淋巴结转移率: T1 ,T2 为20%~30% ,T3 , T4 为70%~80% , 其中15% ~20%可出现双侧淋巴转移。舌癌的确诊需病理证实。舌癌的病理类型以分化好的鳞癌最为常见, 高分化鳞癌约占60%。其他少见的类型有腺癌、未分化癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌等。

(三) 治疗

舌癌的治疗比较复杂, 争议颇大, 需根据肿瘤位置、病灶大小、生长方式以及颈部淋巴结有无转移来综合考虑治疗方案。对于无淋巴结转移的小病灶, 手术和放疗是有效的治疗手段, 均可达到根治目的。治疗方式的选择主要取决于是否影响美容、咀嚼吞咽功能及病人的意愿。。舌尖部及偏一侧的范围较明确的小病灶, 可以行经口腔手术切除, 基本不影响舌的功能及美容, 尤其适合于年龄大、体质弱的患者。随着放疗技术的进展, 放疗在舌癌的治疗中具有重要作用。根治性放疗适合位于舌前部的T1N0 , T2N0 病变; 病变虽较小, 但部位靠后而无法经口腔手术; 病灶虽表浅, 但范围不清的病灶。Ⅲ , Ⅳ期病人, 放疗是综合治疗的一部分, 可有计划的术前放疗或术后放疗。化疗仅用于晚期病人的辅助治疗。舌癌的放疗以外照射为主。早期病变, 可应用组织间插植及口腔筒治疗方式。根据肿瘤的范围、位置合理选择放疗方法或配合应用。

1 . 组织间插植 对于原发病灶为T1 ,T2 的应考虑组织间插植配合外照射。主要适用于舌前或中1/ 3 的T1N0 病变以及无深部浸润、无舌肌、口底受侵T2N0 病变。舌腹部最适合插植, 舌边缘肿瘤靠近下颌骨, 易造成局部下颌骨剂量过高, 而引起放射性下颌骨坏死。

可用橡胶管或牙套放置在插植放射源与下颌骨之间, 减少下颌骨的受量; 或将舌缘和下颌骨之间尽可能地填塞纱布, 以加大放射源与下颌骨之间的距离。目前主要应用铱遥控后装代替原始的镭针。有学者提出, 在近距离治疗前先给予小剂量外照射, 可有利于抑制肿瘤细胞的生长, 减少插植创伤引起的肿瘤播散, 外照射剂量一般为15~20Gy/ 8~10 天。

插植治疗剂量一般为70~90Gy/ 7~9 天。外照射与组织间插植治疗间隔应在2 周以内,如间隔时间延长, 疗效明显降低。有人建议外照射剂量应达40~50Gy/ 4~5 周, 然后用插植治疗补充。

2 . 口腔筒治疗 口腔筒治疗作为一种补充治疗手段, 一般均需配合外照射应用, 适合于较小的前部及中心部位的表浅病变。口腔筒治疗能提高原发灶剂量, 提高局部控制率。方法为在加速器上附加不同大小的口腔筒进行电子线照射, 照射时病人仰卧, 暴露舌的病灶, 将口腔筒对准病灶照射。剂量为25~30Gy/ 8~10 次, 5 次/ 周。外照射剂量为40~50Gy/ 4~5 周。

3 . 外照射 外照射除单独或合并组织间插植及口腔筒治疗早期病变外, 单纯外照射还可作为姑息治疗手段用于无手术指征或拒绝手术的晚期病变。中晚期舌癌单纯手术创伤大, 单纯放疗难以根治, 可有计划地行手术加放疗的综合治疗。

4 . 颈部淋巴结的处理 舌癌的治疗原则中必须包括原发灶和区域淋巴结, 因为舌癌的隐匿性转移几率很高, T1 ,T2 病人即使临床检查为淋巴结阴性, 如不做预防性处理, 出现颈淋巴结转移的几率为25% ~40%。且随着T 分期的增加, 淋巴结的转移率也随之增加。因此, 对T1N0 , T2N0 病人应行全颈加锁骨上淋巴结区预防照射。预防照射剂量为50Gy/ 5 周。一般不做预防性颈淋巴结清扫术。对于伴有临床淋巴结转移者, 单纯放疗难以控制, 应行颈淋巴结清扫术, 术后根据病理情况决定是否需补充放疗, 如病理证实淋巴结包膜受侵或术中清扫不干净, 术后应给予补充放疗,剂量50~65Gy/5~6周。对于患者有手术禁忌证或拒绝手术者, 应行全颈照射, 剂量45~50Gy 后缩野, 残存灶加量至60~65Gy/ 6~7 周。

(四) 疗效

早期舌癌无论手术或放疗均可获得根治效果, 5 年生存率:T1 病变为80%~90% ,T2 为50%。复旦大学附属肿瘤医院采用外照射配合镭针插植治疗早期舌癌,5年生存率为I 期92 .3%,Ⅱ期80 .4%。舌癌的预后除明显与T 分期有关外, 颈淋巴结有否转移亦是影响预后的主要因素, 无淋巴结转移的病人5 年生存率是有淋巴结转移病人的2 倍。性别与预后有关, 女性患者预后好于男性。病理分化程度与预后关系不大。

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发表于:2014-05-05 15:31

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