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他汀用于缺血性心血管疾病一级预防,不用怀疑!

发表者:李尚俭 418人已读

世界卫生组织估计,早发心血管病中约75%以上是可以预防的,同时危险因素的改善,可以帮助降低增长的心血管疾病负担。他汀类药物通过降脂、抗炎、稳定斑块等作用可减少心血管相关发病和死亡风险,其在既往伴有心血管病患者中的应用已有充足的循证医学证据,然而关于其在既往无心血管病史患者中的应用尚存在争议。

其实,推荐他汀用于成人心血管病的一级预防并不缺乏循证医学依据。迄今已有19项随机对照试验(RCT)评估了他汀在无心血管病的40~75岁人群治疗获益-风险,美国预防工作组(USPSTF)对这19项RCT进行系统性回顾分析,结果显示他汀治疗获益明确,服用低-中等剂量他汀显著降低了人群全因死亡率(RR=0.86,95% CI 0.80~0.93)、心血管病死亡率(RR=0.69,95% CI 0.54~0.88)、缺血性卒中(RR=0.71,95% CI 0.62~0.82)和心肌梗死发生率(RR=0.64,95% CI 0.57~0.71)。

并于2016年11月13日, USPSTF正式发布了他汀类药物用于成人心血管病一级预防的推荐声明(简称“USPSTF声明”),支持他汀用于心血管病一级预防。《美国医学会杂志(JAMA)》同一天发表了关于他汀用于成人心血管病预防的证据报告和系统综述,为他汀用于心血管病一级预防提供有力的证据支持。

可以看出USPSTF充分认可了他汀在成人心血管病一级预防的重要地位。既往也有不少指南推荐他汀用于心血管病一级预防。相比而言,2013年ACC/AHA血脂指南显得激进,推荐对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为70~189mg/dl、10年心血管风险≥7.5%的40~75岁成人采用中等-高强度他汀治疗。而我国《2016年中国成人血脂异常防治指南》对于他汀用于心血管病一级预防的推荐更积极一些,具体表现为:一级预防的对象无年龄下限;对10年发病危险为5%~9%的中青年中危人群评估余生危险,以找出相对高危个体;建议起始应用中等强度他汀。

不仅如此,他汀类药物对改善心血管疾病重要危险因素的效果也十分明显,比如高血压、糖尿病。在高血压领域,ASCOT-LLA(盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏终点研究-降脂分支)是降压联合降脂治疗的里程碑研究。因为阿托伐他汀治疗组获益明显,研究提前2年结束;并且在之后2.2年的延长期随访中也显示,早期接受阿托伐他汀治疗的患者临床获益持续存在。在糖尿病领域,CARDS(阿托伐他汀糖尿病协作研究)是专门针对糖尿病患者的他汀类药物一级预防研究。研究入选年龄>40岁、无心血管病史、胆固醇水平无明显升高的2型糖尿病患者,使用阿托伐他汀10mg/dl或安慰剂平均治疗3.9年。结果显示,阿托伐他汀使糖尿病患者的主要终点事件风险降37%(P=0.001)。由于中期分析阿托伐他汀组显著获益,研究提前2年终止。基于 CARDS研究,早在2007年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病管理指南就已经推荐,年龄40岁以上的糖尿病患者无论基线LDL-C水平如何,均应启动他汀类药物治疗,使LDL-C降至<100mg/dl。

目前,在最新的2018 AHA胆固醇指南中明确指出,对于40~75岁无糖尿病但LDL-C水平≥ 70mg/dl(1.8mmol/L)的成年人,10年ASCVD风险≥7.5%,如果经讨论认为他汀治疗有益,则开始使用中等强度的他汀类药物治疗;存在风险增强因素更加支持他汀类药物治疗。如果风险状态不确定,可考虑使用冠状动脉钙化积分(CAC)来提高风险判断。若建议使用他汀,应考虑将LDL-C水平降低幅度≥30%;如果10年风险≥20%,则将LDL-C水平降低幅度≥50%。

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发表于:2018-12-06 17:20

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