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埃博拉出血热的诊断和治疗方案(北京佑安医院2014版)

发表者:李侗曾 2407人已读


埃博拉出血热( Ebola hemorrhagic fever , EHF)是由埃博拉病毒(Ebola virus, EBV)引起的一种急性传染病,于20 世纪70 年代在非洲首次发现。自1976 年在非洲中部扎伊尔(现刚果民主共和国)和苏丹暴发流行后,已在非洲中部形成地方流行。临床表现主要为发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热的病死率很高,严重危害疫区人群健康。首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科李侗曾

一、病原学

埃博拉病毒属丝状病毒科,包括四种亚型:埃博拉-扎伊尔(Ebola-Zaïre)、埃博拉-苏丹(Ebola-Sudan)、埃博拉-科特迪瓦(Ebola-Côte dIvoire)和埃博拉-莱斯顿(Ebola-Reston)。发生在刚果(前扎伊尔)、苏丹和科特迪瓦的三种亚型埃博拉病毒已被证实能够致人类疾病。不同亚型毒力不同, Ebola-Zaïre毒力强人感染病死率高, Ebola-Sudan 次之, Ebola-Côte dIvoire 对黑猩猩有致死性对人的毒力较弱, Ebola-Reston 在非人灵长类中有致死性人感染不发病。

EBV 形态多样杆状、丝状、“L”形毒粒长度平均1000 nm , 直径70-90 nm。埃博拉病毒基因组是不分节段的负链RNA,大小为18.9 kb,编码7个结构蛋白和1个非结构蛋白。

EBV 病毒在60 ℃ 1小时大部分灭活紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类消毒剂和脂溶剂均可灭活病毒。EBV 在人、猴、豚鼠等哺乳类动物细胞中增殖其中Vero-98Vero-E6Hela-229 细胞最敏感。病毒接种后, 6-7 小时出现细胞病变表现为细胞圆化、皱缩细胞质内可见纤维状或颗粒状结构的包涵体。

二、流行病学

埃博拉出血热主要在非洲的乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、利比里亚、南非等国家流行。

(一)传染源和宿主。

感染埃博拉病毒的人和非人灵长类均可为本病传染源。

在非洲大陆,埃博拉病毒感染和雨林中死亡的黑猩猩、大猩猩、猴子等野生动物接触有关。

在三种非洲果蝠的血清中检测到埃博拉病毒IgG抗体,在肝和脾中检测到埃博拉病毒核酸。有实验证实蝙蝠感染博拉病毒后不会死亡。蝙蝠可能在维持埃博拉病毒在热带森林的存在中充当重要角色。

(二)传播途径。

1.接触传播:接触传播是本病最主要的传播途径,病人和带病毒的亚临床感染者通过接触(特别是血液、排泄物及其他污染物)传播。医院内传播是导致博拉出血热暴发流行的重要因素。

2.气溶胶传播:吸入感染性的分泌物、排泄物等。

(三)人群易感性。

人类对埃博拉病毒普遍易感。

三、发病机制与病理改变

病毒进入机体后,可能在局部淋巴结首先感染单核细胞、巨噬细胞和其他单核吞噬系统的细胞(mononuclear phagocytic systemMPS)。一些感染的MPS细胞转移到其他组织,当病毒释放到淋巴或血液中,可以引起肝脏、脾脏以及全身固定的或移动的巨噬细胞感染。从MPS细胞释放的病毒可以感染相邻的细胞,包括肝细胞、肾上腺上皮细胞和成纤维细胞等。感染的MPS细胞同时被激活,释放大量的细胞因子和趋化因子,包括肿瘤坏死因子(TNF)。这些细胞活性物质可增加血管内皮细胞的通透性,诱导表达内皮细胞表面粘附和促凝因子,以及组织破坏后血管壁胶原暴露,释放组织因子等,最终导致弥散性血管内凝血(DIC)。在感染晚期可发生脾脏、胸腺和淋巴结等大量淋巴细胞凋亡。

主要病理改变是皮肤、黏膜、脏器的出血,在很多器官可以见到灶性坏死,但是以肝脏、淋巴组织最为严重。肝细胞点、灶样坏死是本病最显著的特点,可见小包涵体和凋亡小体。

四、临床表现

潜伏期2-21天,一般为5-12天。

急性起病,临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现,半数患者有咽痛及咳嗽。病后4-5天进入极期,患者可出现神志的改变,如谵妄、嗜睡等,重症患者在发病数日可出现咯血,鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿,第10病日为出血高峰,50%以上的患者出现严重的出血,并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14)

病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿,还可出现DIC、电解质和酸碱的平衡失调等。

在病程第5-7日可出现麻疹样皮疹,数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。非重症者,发病后两周内恢复。

五、实验室检查

(一)一般检查。

血常规:早期白细胞减少,第7病日后上升,并出现异型淋巴细胞,血小板可减少。

尿常规:早期可有蛋白尿。

生化检查:ASTALT升高,且AST升高大于ALT

(二)血清学检查。

1. 血清特异性IgM抗体检测:多采用IgM捕捉ELISA法检测。

2. 血清特异性IgG抗体:采用ELISA、免疫荧光等方法检测。

(三)病原学检查。

1. 病毒抗原检测:由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症,可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。

2. 核酸检测:采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。

3. 病毒分离:采集发病一周内患者血清标本,用Vero细胞进行病毒分离。

埃博拉病毒高度危险,病毒相关实验必须在BSL-4实验室进行。

六、诊断和鉴别诊断

(一)诊断依据。

1. 流行病学资料:来自于疫区,或3周内有疫区旅行史,或有与病人、感染动物接触史。

2. 临床表现:起病急、发热、牙龈出血、鼻出血、结膜充血、瘀点和紫斑、血便及其他出血症状;头疼、呕吐、恶心、腹泻、全身肌肉或关节疼痛等。

3. 实验室检查:(1)病毒抗原阳性;(2)血清特异性IgM抗体阳性;(3)恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高;(4)从患者标本中检出埃博拉病毒RNA;(5)从患者标本中分离到埃博拉病毒。

(二)诊断。

本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。

1.疑似病例:具有上述流行病学史和临床表现。

2. 确诊病例:疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检测阳性者。

(三)鉴别诊断。

需要和以下疾病进行鉴别诊断:

1. 马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。

2.伤寒。

3.恶性疟疾。

4.其他:病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。

七、治疗

无特效治疗措施,主要以对症和支持治疗,注意水、电解质平衡,预防和控制出血,控制继发感染,治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。

一般支持对症治疗:首先需要隔离病人。卧床休息,少渣易消化半流质饮食,保证充分热量。

病原学治疗:抗病毒治疗尚无定论。

补液治疗:充分补液,维持水电解质和酸碱平衡,使用平衡盐液,维持有效血容量,加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等,预防和治疗低血压休克

保肝抗炎治疗:应用甘草酸制剂。

出血的治疗:止血和输血,新鲜冰冻血浆补充凝血因子,预防DIC

控制感染:及时发现继发感染,根据细菌培养和药敏结果应用抗生素。

肾功能衰竭的治疗:及时行血液透析等。

八、预后

本病预后不良,病死率高。

 

九、预防

(一)控制传染源。

严格隔离疑诊病例和病人,应收入负压病房隔离治疗。对其排泄物及污染物品均严格消毒。

(二)切断传播途径。

1. 严格规范污染环境的消毒工作。

2. 严格标本采集程序。

3. 病毒的分离和培养应在P4级安全实验室中进行。

   (三)保护易感人群 

    加强个人防护,使用防护装备。

 

本文是李侗曾医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2014-08-22 16:11

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