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专家讲座

布氏杆菌病诊疗常规

发表者:李侗曾 人已读

【概    述】布氏杆菌病(brucellosis)又称地中海弛张热,马耳他热,波浪热或波状热,是由布氏杆菌引起的人畜共患性全身传染病,其临床特点为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等。

【临床特点】

1.流行病学:本病流行于世界各地,据调查全世界160个国家中有123个国家有布鲁氏菌病发生。我国多见于内蒙、东北,西北等牧区。解放前在牧区常有流行,在北方农区也有散发。解放后国家成立了专门防治机构,发病率也逐年下降。首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科李侗曾

1.1 传染源:本病患者和目前已知有60多种家畜、家禽,野生动物是布氏杆菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪,其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播,造成带菌或发病,随后波及人类。病畜的分泌物、排泄物、流产物及乳类含有大量病菌,如实验性羊布氏菌病流产后每毫升乳含菌量高达3万个以上,带菌时间可达1.5~2年,所以是人类最危险的传染源。各型布鲁氏菌在各种动物间有转移现象,即羊种菌可能转移到牛、猪,或相反。羊、牛、猪是重要的经济动物,家畜与畜产品与人类接触密切,从而增加了人类感染的机会。患者也可以从粪、尿、乳向外排菌,但人传人的实例很少见到。

1.2 传播途径:

1.2.1经皮肤粘膜接触传染  直接接触病畜或其排泄物,阴道分泌物,娩出物;或在饲养、挤奶、剪毛,屠宰以及加工皮、毛、肉等过程中没有注意防护。可经皮肤微伤或眼结膜受染;也可间接接触病畜污染的环境及物品而受染。

1.2.2 经消化道传染  食用被病菌污染的食品、水或食生乳以及未熟的肉、内脏而受染。

1.2.3经呼吸道传染 病菌污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染。这三种途径在流行区可两种或三种途径同时发生。

1.2.4其他  如苍蝇携带,蜱叮咬也可传播本病。

1.3 易感人群:人类普遍易感,高危人群包括兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和进食被污染的动物产品或者制品者。流行地区小儿布氏杆菌病较常见,病后可获得一定免疫力,不同种布鲁氏菌间有交叉免疫,疫区居民可因隐性染病而获免疫。再次感染发者有2%~7%。

1.4 流行特征:本病一年四季均可发病,但以家畜流产季节为多。发病率牧区高于农区,农区高于城市。流行区在发病高峰季节(春末夏初)可呈点状暴发流行。牧区存在自然疫源地,但疫区流行强度受布氏杆菌菌种、型及气候,人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。

2.临床表现  潜伏期3-21天,一般在7-14天内,少数长达数月。疾病全程一般分3期,约6-8周。临床上分为亚临床感染、急性感染、亚急性感染和慢性感染,可以出现局限性感染、并发症和复发。

2.1 亚临床感染:常发生于高危人群中,血清学检测可发现布氏杆菌抗体但是没有明确临床感染症状。

2.2 急性和亚急性感染:症状缺乏特异性。95%的感染者表现为发热,间歇热较为常见,缺乏体温和脉搏的相关性。主要症状是多汗,夜间和凌晨退热时大汗淋漓,汗味酸臭。70%以上伴有游走性大关节疼痛。坐骨神经、腰神经、肋间神经、三叉神经等均可因神经根受累而疼痛,体格检查可有肝、脾和淋巴结肿大。

2.3 慢性感染:病程持续1年以上称为慢性感染,多数是因为不恰当的治疗和局部病灶的持续感染,由急性期发展而来,也可以缺乏急性期病史由无症状感染者或者轻症者逐渐变为慢性。慢性期症状多不典型,主要表现为疲劳、全身不适、精神抑郁,可有固定或者反复发作的关节和肌肉疼痛,少数患者有骨和关节的器质性损害。

2.4 复发经过系统治疗后约10%的患者出现复发,复发时间可在初次治疗的数月内,也可以在多年后发生,其机制与布氏杆菌可在细胞内寄生有关。

2.5 局灶性感染布氏杆菌可以局限在某一器官中,有相应的临床表现和检查发现。

3实验室检查

3.1 血常规:白细胞半数正常或者轻度减少,淋巴细胞增多,分类可在60%以上,血沉在各期内均增加,久病者可有贫血

3.2病原学检查取血液、骨髓、组织、脓性脑脊液作细菌培养,10天以上才可以获得阳性结果。PCR法可以更快出结果,但需要试验室条件较高。

3.3 血清学检查:常凝用试管集试验来检测布氏杆菌抗体,效价在病程中有4倍或4倍以上的增长,或者抗体效价≥1:160时有诊断意义。凝集试验的高抗体滴度持续时间较长,不能区别复发与既往感染。

3.4 特殊检查  并发骨关节损害者可行X线检查;有心脏损害可做心电图;有肝损伤做肝功能检查。对于肿大的淋巴结必要时可做淋巴结活检,镜下看有无特异的肉芽肿。有脑膜或脑病变者可作脑液检查及脑电图。脑脊液变化类似结核性脑膜炎者。  

4.并发症  少数病例可有心内膜炎、骨关节损害、中枢神经系统损害。

【诊    断】 诊断标准:急性和亚急性感染者通过流行病学史的资料收集,临床表现和实验室检查诊断。慢性感染者和局灶性感染者依靠细菌培养诊断。国家CDC确定的诊断标准为:(1)流行病学接触史:密切接触家畜和野生动物、牲畜产品等。(2)临床症状和体征应排除其他疑似疾病。(3)实验室检查  病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验阳性。具备(1)、(2)和(3)中提到的任何一项检查阳性可以确诊。

【鉴别诊断】 主要与伤寒、副伤寒、风湿热,肺结核,疟疾等相鉴别。鉴别时注意体会本病特征性表现,如发热伴出汗、关节痛、神经痛、全身软弱;游走性关节痛;高热但神志精神尚可,很少有谵妄。再结合流行病学和实验室检查可以做出正确诊断。

【治疗原则】 原则是早治疗。

1急性和亚急性感染

1.1 对症和一般治疗注意休息、在补充营养的基础上给予对症治疗。

1.2 病原治疗应该选择能够进入细胞内的抗菌药物,世界卫生组织推荐利福平(600~900mg/d)和多西环素(200mg/d)为首选方案,连用6周。也可以选用四环素和利福平联合治疗。有神经系统症状者选用四环素(2g/d,6周)加链霉素(1g/d,3周),复发率低。

2.慢性感染

2.1 病原治疗用药同急性感染,但是可能需要更多的疗程。

2.2脱敏治疗采用少量多次注射布氏杆菌抗原避免引起剧烈的组织损伤,又起到脱敏作用。

2.3 对症治疗根据病人具体情况给予相应的对症治疗。

【预    后】

一般预后良好,大部分患者即使不经治疗亦有自愈倾向。症状出现后1个月内,经正规、足疗程的治疗是可以治愈的。未经抗生素治疗这一般1~3月内可康复,但易复发,部分病程可达一年以上,及时治疗病程可大为缩短。慢性期可有局限性病灶后遗症,如关节和脊柱强直、肌腱挛缩变硬等。主要致死原因是心内膜炎、严重的神经系统并发症等,其中84%的心内膜炎发生在原有主动脉瓣异常和充血性心力衰竭者。少数严重病例可遗留骨和关节的器质性损害,使肢体活动受限。有的病例出现中枢神经系统后遗症,使肢体活动受限或者精神异常。

【预    防】

1.管理传染源  对牧场、乳厂和屠宰场的牲畜定期卫生检查。检出的病畜,及时隔离治疗,必要时宰杀之。病畜的流产物及死畜必需深埋。对其污染的环境用20%漂白粉或10%石灰乳消毒。病畜乳及其制品必需煮沸消毒。皮毛消毒后还应放置三个月以上,方准其运出疫区。病、健畜分群分区放牧,病畜用过的牧场需经三个月自然净化后才能供健康畜使用。

2.切断传播途径  加强对畜产品的卫生监督,禁食病畜肉及乳品。防止病畜或患者的排泄物污染水源。对与牲畜或畜产品接触密切者,要进行宣传教育,做好个人防护。

3.保护护易感人群   对接触羊、牛、猪、犬等牲畜的饲养员,挤奶员、兽医、屠宰人员、皮毛加工员及炊事员等,均应进行预防接种。人用19—BA菌苗及104M菌苗,以后者效果稍好。但免疫期均为一年,需每年接种一次,而多次接种又可使人出现高度皮肤过敏甚至病理改变。另外,接种后产生的抗体与自然产生的抗体无法鉴别,给诊断带来困难,因此近年主张不要广泛使用。新近从牛型布鲁氏菌体中提取PI,进行了人群接种,表明免疫原性强,反应较轻,并有利于感染与免疫之鉴别。将来可能代替104M活菌苗,用于人群接种。 对健康畜行预防注射,菌苗有牛型19号菌苗及猪型2号菌苗。预防注射对孕畜可引起流产,故应在配种前进行。近年牧区试验的猪型2号苗饮水免疫、羊5号菌苗气雾免疫及对羔羊和犊牛口服(100菌)免疫等都取得了很好效果,各地可因地制宜地采取。

【出院标准】

      体温正常超过72小时,症状和体征有明显缓解,无明确的并发症或者并发症症状和检查得到缓解和控制,本病疗程较长,需要密切随访,嘱咐患者不可自行中断治疗。

 

编写者:李侗曾

 

 

【参考文献】

1.杨绍基,传染病学,第1版,人民卫生出版社,2005:170-173。

2.刘磊,等.布氏杆菌病的检测与防治,安徽农业科学,2007,35(20):6139-6141.

 

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发表于:2012-07-14 21:12

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