霍乱诊疗常规

【概 述】

霍乱(cholera)是由霍乱弧菌所致的一种烈性肠道传染病，是国际检疫传染病。临床上以起病急剧、剧烈泻吐、排泄大量米泔水样便、脱水、肌痉挛和尿闭为特征，严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。

【临床特点】

1.流行病学：霍乱在人群中流行至少有2个世纪，自1817年以来曾发生七次世界大流行。自1820年传入我国后，每次世界大流行均波及我国。

1.1 传染源：病人和带菌者是霍乱的传染源，尤其是轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者。

1.2 传播途径：属于胃肠道传染病，食物或水源被感染者的排泄物污染后可引起暴发，日常生活接触和苍蝇亦起传播作用；

1.3 易感人群：人群普遍易感，病后获短暂免疫力，可二次感染。

1.4 流行特征：我国流行为夏秋季，每年7-10月为发病高峰，流行地区以沿海一带如广东、广西、浙江、江苏、上海等省市为主。

2.临床表现：潜伏期多数为1～3日，最长7日，多为突然发病。

2.1临床分期：典型病例分为吐泻期，脱水期和恢复期。

2.1.1泻吐期：大多突起剧烈腹泻，继而呕吐。其特点为无里急后重，多不伴腹痛，便后有轻快感，但少数病例可有腹痛或血水样便。大便每日数次至数十次。大便初为黄色稀水便，量多，以后呈米泔水样，每次可超过1000m1。呕吐为喷射状，初为胃内容物，后渐呈米泔水样。多数病人有腓肠肌痛性痉挛。本期持续数小时或1～2d。

2.1.2脱水期：由于持续而频繁的腹泻和呕吐，病人迅速出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭。病程一般为数小时至2～3天。出现脱水，循环衰竭，尿毒症，酸中毒，肌肉痉挛，低血钾。

2.1.3恢复期(反应期)：脱水得到纠正后，大多数症状逐渐消失。吐泻停止，体温脉搏及血压恢复正常，尿量增多。但l／3病人可出现反应性发热。

2.2临床分型：根据脱水程度、血压和尿量分为轻、中、重三型。

2.2.1轻型：起病缓慢，腹泻每日不超出10次，为稀便或稀水样便，一般无呕吐，持续3～5天后缓解，无明显脱水表现。

2.2.2 中型：有典型的腹泻和呕吐症状，腹泻每日达10～20次，为水样或“米泔水”样便，量多，因而有明显的失水体征，血压下降，收缩压70～90mmHg，尿量减少，24小时尿量500ml以下。

2.2.3 重型：除有典型腹泻(20次/天以上)和呕吐症状，存在严重失水，因而出现循环衰竭，表现为脉搏细速，收缩压低于70mmHg，24小时尿量50ml以下。

除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称干性霍乱，起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。

3.实验室检查

3.1 一般检测

血常规 一般检查

血常规 失水引起血液浓缩，红细胞、白细胞计数均升高。

尿常规 可有少量蛋白、红细胞、白细胞和管型。

粪常规 黄、稀，镜检可见黏液，也可有少量红细胞、白细胞。

生化检查 尿素氮、肌酐升高，碳酸氢离子下降，酸中毒纠正后可出现低钾血症。

3.2 血清学检查：由于抗体一般在病程第5天后才出现，对临床意义不大，主要用于流行病学的追溯诊断和粪便培养阴性患者的诊断，慢性带菌者可持续高水平。抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。

3.3病原学检查

3.3.1粪便涂片检查 可见革兰染色阴性稍弯曲的弧菌，无芽孢，无荚膜（O139可产生荚膜）

3.3.2动力试验和制动试验 新鲜粪便做悬滴或暗视野镜检，可见穿梭状运动的弧菌；随后滴加O1及O139群抗血清，根据其运动停止情况判断细菌群型。

3.3.3增菌培养 尽早、尽快运用新鲜泄吐物在PH8.4碱性蛋白胨水中进行增菌培养，并进一步分离培养，进行菌种鉴别。

3.3.4核酸检测 通过PCR方法识别是否为霍乱弧菌，并进一步分型。

【诊 断】

1. 带菌者：无霍乱临床表现，但粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌

2. 疑似病例：与霍乱患者或带菌者有密切接触史或共同暴露史，且存在轻型症状者；

轻型症状且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性；

中毒型病例症状且粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱毒素基因PCR检测阳性或霍乱弧菌快速辅助检测试验阳性；

中型或重型临床表现者

3. 临床诊断病例：具有霍乱临床表现且在腹泻病患者日常生活用品或家居环境中检出O1 群和（或）O139 群霍乱弧菌；

在暴发疫情中，暴露者具有霍乱临床表现。

4.确诊病例：具有霍乱临床表现，且粪便、呕吐物或肛拭子细菌培养分离到O1群和（或）O139群霍乱弧菌；

粪便培养检出O1群和（或）O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者。

【鉴别诊断】

1.非O1群霍乱弧菌性肠炎 临床症状较典型霍乱轻，鉴别主要依靠细菌学检查。

2.急性细菌性胃肠炎 可由副溶血弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、蜡样芽孢杆菌、致病性和产肠毒素大肠杆菌等引起。与霍乱的相同点是腹泻及呕吐，不同点是：无流行性，可以集体发病；肠炎常有较重的腹痛，甚至还有全身症状；无米泔水样便，粪便为黄色水样便或偶带脓血；常常先吐后泻；粪便细菌学检查无弧菌；培养出相应的致病菌。

3.病毒性胃肠炎 常由人轮状病毒、诺沃克等病毒引起。相同点是腹泻，呕吐，水样便，便中无红、白细胞。不同点是：流行季节为秋冬季，发病年龄组在人轮状病毒多2岁以下，而诺沃克病毒为成人与5岁以上的儿童；排泄量不太大且无米泔水样大便；可有呼吸道症状；粪便细菌学检查及细菌培养均阴性但病毒学检查阳性。

4.急性细菌性痢疾 典型患者有发热、腹痛、里急后重和脓血便，每次便量少，易与霍乱鉴别，轻型患者仅腹泻，粘液稀便，需与轻型霍乱鉴别，主要依靠粪便细菌学检查。

【治疗原则】

治疗原则：严格隔离，及时补液，抗菌对症。

1.严格隔离

病人应按照甲类传染病进行严格隔离。及时上报疫情。确诊患者和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。病人症状消失后，隔日粪便培养1次，连续2次粪便培养阴性方可解除隔离。

2.及时补液

原则上应早期、快速、足量，先快后慢，先盐后糖，及时补碱，见尿补钾。

口服补液：轻、中、重度脱水患者均首选口服补液。重度脱水患者辅以静脉补液，当血压恢复正常以后，如果口服补液的量能够达到继续丢失量及生理需要的水量，则可将静脉点滴减到维持状态，或完全撤除，继以口服补液。

方法：最初6h，成人750m1／h，小儿（20kg以下）250ml／h，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1．5倍。

ORS配方：每升液体内有氯化钠3.5g、碳酸氢钠2.5g(可用枸橼酸钠2.9g代替)、氯化钾1.5g、葡萄糖20g(可用蔗糖40g代替)，一般作半量包装，用500ml水冲服。

静脉补液：适用于重症患者和不能口服补液者，原则是“损失多少补多少，损失什么补什么”。通常选择541溶液。

输液量及速度：成人参考下表，直至休克纠正，以后减慢速度，补足累积损失量后，按每日生理需要量加继续损失量补充液体。

儿童患者失水严重，发展快，易发生低血糖昏迷、脑水肿和低钾血症，需及时纠正失水和补充钾盐。轻度失水24小时补液100～150ml/kg，中、重度失水为150～200ml/kg和200～250ml/kg。重症患儿多采用541溶液，若采用2：1溶液应注意补钾。输液速度4岁以上儿童以20～30ml/min，婴幼儿以10ml/min的速度输注。脱水纠正后逐渐减慢至2～3ml/min维持。脱水纠正且有尿时，应注意补钾。

液体配制

5∶4∶1液：最常用，按0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml加10%葡萄糖140ml的组合。

2∶1液：生理盐水1份和等渗液1份

3∶2∶1：5%葡萄糖3份，生理盐水2份，等渗液1份。

3.抗菌治疗

应用抗菌药物能减少腹泻次数，加快从粪便中清除病原菌，从而缩短病程。常用的有：多西环素，成人200mg，每日2次，小儿6mg/㎏•d，分2次口服。复方磺胺甲恶唑(coSMZ)，剂量成人2片，每日2次，小儿30mg/㎏，分2次口服。环丙沙星，成人0.25～0.5g，每日2次，或其他喹诺酮类。以上药物疗程均为3～5d。O139弧菌对四环素、氨苄西林、红霉素及环丙沙星敏感，但对复方新诺明及链霉素耐药。

4.针对发病机制治疗

抗分泌药有氯丙嗪、黄连素。前者对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，能减轻腹泻，可应用1～2mg/kg，口服或肌内注射；黄连素可抑制肠毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次，口服，小儿每日50mg/kg，分3次口服

5.对症治疗

纠正酸中毒：出现酸中毒，可根据pH值或二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。通常碳酸氢钠5ml/㎏可提高二氧化碳结合力5mmol/L。

纠正休克：经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用地塞米松20～40mg或氢化可的松100～300mg静脉滴注，并可加用血管活性药物如多巴胺和/或阿拉明等。

抗肾功能衰竭：一旦出现急性肾功能衰竭应严格控制补液量，以量出为入、宁少勿多为原则，酌用50％高渗葡萄糖，速尿，以及利尿合剂等。必要时应进行透析疗法。

纠正低血钾：在输液过程中发现低血押，应迅速补充含钾溶液，每日按排出量适当补充3～6g钾盐，必要时可参考血清钾及心电图决定用量。

【预 后】

预后与所感染的霍乱弧菌生物型相关，也和感染者临床类型轻重、治疗是否及时正确相关。年老体弱者或有基础疾病、并发症者预后差，死因主要是循环衰竭和急性肾功能衰竭。

【预 防】

1.管理传染源 及时发现感染者和疑似患者，对于密切接触者可以口服多西环素或者诺氟沙星预防性服药。

2.切断传播途径 加强饮水和食物的卫生管理，对病人和带菌者的排泄物应该进行彻底消毒，消灭苍蝇等传播媒介。

3.保护护易感人群 可以通过口服菌苗保护易感人群。

【出院标准】

症状消失后24小时，每日一次进行粪便培养，连续3次阴性方可出院；无培养条件者，病人应住院隔离14日。

编写者：李侗曾

【参考文献】

1.杨绍基，传染病学，第1版，人民卫生出版社，2005：150-158。

2.魏承毓，我国霍乱的流行特征和防控对策.中国公共卫生.2004，20（7）：894-896。

3.John D.clemens,vaccine in the time of cholera. PNAS.2011, 108(21): 8529-8530