乙肝抗病毒治疗药物的选择及使用浅谈

慢性乙型肝炎（CHB）是由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。中国约有9300万慢性HBV感染者，其中CHB患者约2000万例。HBV造成的慢性感染可进展至肝硬化、肝癌，在我国肝硬化和肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分别高达60%和80%以上。抗HBV治疗可改善肝脏炎症，减轻甚至逆转肝纤维化，从而减少肝硬化失代偿、肝癌、肝衰竭等并发症的发生。

目前我国上市的抗HBV药物有2种，即干扰素α（普通和聚乙二醇干扰素）和5 种核苷和核苷酸类药物，后者包括拉米夫定（LAM）、替比夫定(LDT)、恩替卡韦（ETV）、阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦酯（TDF）。

一：聚乙二醇干扰素α(PegIFN-α)

与核苷和核苷酸类药物治疗相比，PegIFN治疗具有更低的肝细胞癌发生率。但许多研究表明，干扰素在抑制HBV DNA方面效果欠佳，并且基因C型和D型的患者较A型和B型患者对干扰素反映较差。另外，干扰素的副反应较明显，患者耐受性较差此类药物具有直接抗病毒及增强免疫双重作用。需要注意的是，干扰素治疗过程中可出现发热、肌肉酸痛、乏力、头痛，一过性外周血细胞减少，精神异常，自身免疫性疾病等不良反应。

二：核苷和核苷酸类药物

我国现在临床上使用的核苷（酸）类药物主要包括3种核苷类药物[拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)、恩替卡韦ETV]和2种核苷酸类药物[阿德福韦酯(ADV)、替诺福韦酯TDF]。

1: 拉米夫定(LAM)

一般剂量为100 mg，每日1次，口服。

1998年第一个被批准用于治疗CHB。长期的临床应用实践证明，拉米夫定可显著抑制HBV的复制，且严重不良反应少，安全性较好。但是，耐药发生率较高，研究表明，LAM连续使用治疗4 年后，其耐药率可高达66%。LAM 耐药后的首选补救方案通常是选择其他核苷酸类药物联合治疗，如ADV和TDF。

2: 替比夫定(LdT)

一般剂量为600mg（一片），每日一次，口服，餐前或餐后均可，不受进食影响。

2006年被食品药品管理局批准用于治疗有病毒复制证据以及有血清转氨酶（ALT或AST）持续升高或肝组织活动性病变证据的CHB成人患者。

该药具有抗病毒活性较好、HBeAg血清学转换率高、可用于妊娠妇女等优点，可用于有肾功能受损的CHB患者，但其总体耐药率仍偏高，并且可出现乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性、停止治疗后乙型肝炎病情的加重、肌病等不良反应。此外，因该药与干扰素合用可致周围神经病变，应禁止合用。

3: 恩替卡韦(ETV)

成人，每日1次，每次0.5 mg，空腹口服（餐前或餐后至少2 h）。

2005年被批准用于治疗病毒复制活跃、ALT持续升高或有肝组织学显示活动性病变的成人CHB患者。

目前，已有适合2岁至<18岁儿童患者的恩替卡韦口服溶液和恩替卡韦片，儿童患者的治疗决定应该仔细考虑个体患者的需要，并参考现行儿童治疗指南。该药抗病毒作用高效、耐药发生率极低，故可作为初治患者的首选药物。虽该药安全性及耐受性较好，但治疗过程中应注意关注发生乳酸酸中毒的风险。

4: 阿德福韦酯（ADV）

推荐剂量为每日1次，每次10 mg，饭前或饭后口服均可。

2002年批准上市治疗CHB，该药起效时间较慢，不推荐作为初治患者的首选，但其与拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定等药物之间均无交叉耐药，故对上述药物耐药或疗效不佳者，可予补救。长期使用者应警惕肾功能异常、低磷性骨病，甚至范可尼综合征的发生，故临床中应注意监测血肌酐、血磷水平等指标。

5: 替诺福韦酯（TDF）

一般剂量为300 mg，每日1次，口服，空腹或与食物同时服用。

2008年被批准上市治疗CHB，该药抗病毒作用强，尚无耐药案例发生，安全性及耐受性良好，可用于妊娠妇女，故可作为初治患者的首选药物。另对于拉米夫定、恩替卡韦、替比夫定以及拉米夫定联合阿德福韦酯耐药者，替诺福韦酯仍有较高的抗病毒疗效，可作为挽救治疗选择。当然，作为核苷酸类药物，长期使用者仍应警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生

需要注意的是，CHB核苷和核苷酸类药物治疗过程中为评估疗效及监测不良反应情况，患者除遵嘱服药外，需定期复诊并复查相关指标，建议血常规、乙肝两对半、甲胎蛋白、肝脏超声等每6个月复查一次；肝功能、HBV DNA每3~6个月复查1次。服用替比夫定者，应每3~6个月复查肌酸激酶。服用替诺福韦酯或阿德福韦酯者，每3~6个月复查血肌酐和血磷。