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典型病例

心身医学科门诊患者疑惑解答汇编(不断更新中)

发表者:卢和丽 人已读

案例1

患者:南昌大学第二附属医院心身医学科卢和丽

卢医师,您好,看到您在互联网上很受欢迎,我看您在很多平台都会大家服务,所以找到您。我想问下您,我先后被诊断为焦虑症,神经官能症,植物神经紊乱,我都不知道哪个医师说的是对的?

我:

很高兴为您提供专业上的帮助,您详细说下您怎么不舒服,我再评估下。

患者:

20年前开始出现心慌胸闷喘不上气,有时候感觉自己就倒了,这种不舒服说来就来,有时候开着车突然就不舒服了,也有医师说我没有病,说我想多了,2年前上面的不舒服 出现次数越来越多,我就跑省级医院去看了,看了神经内科,神经内科的医师说我是神经官能症,给我用了黛力新,吃了半个月感觉没有多大效果,后来听人说应看心内科,跑心内科看,心内科的医师让我去看心理科,心理科的医师说是焦虑症,给我用了舍曲林,吃了半个月,居然好了大半,让我坚持吃,说要吃一年左右,吓到我了,我跑到北京去看,那里神经内科医师说是植物神经紊乱,但是,还是建议我吃原来的舍曲林,我就纳闷了,我到底啥病?北京医师诊断不一样,为啥推荐的药物一样呢?

我:

1、关于诊断,神经官能症包括焦虑症,也就是说焦虑症是神经官能症的一种,但是,不同科室可能给出的诊断名称不一样,但是,说的都是功能性疾病的意思,比如焦虑症、神经官能症、植物神经紊乱这些都是功能性疾病;2、关于用药,神经内科的医师喜欢用黛力新是因为黛力新有其优势,起效快,但是,也存在问题,断药比较难;舍曲林这类药物则起效较慢,而且早期可能还有一些消化道等副作用;3、关于用药时间,焦虑症的治疗包括急性期、巩固期和维持期,大概时间是一年,但是,个体症状控制不一样的话,药物使用时间也会不一样。不知道我的回答是否已经完全解答了您的困惑?

患者:

受益匪浅,我很纳闷,我性格很好,也没有多想,怎么会这样呢?另外,我觉得家里人不是很理解我,认为我是多想了,可是,我也没有多想啊,确实不舒服,说来就来。

我:

发病原因:1、遗传因素  2、生化因素  惊恐障碍是能够通过实验诱发的少数几种精神障碍之一。3、心理因素  不同学派对此解释不同。精神分析学派认为焦虑症是由于过度的内心冲突对自我威胁的结果。行为主义认为焦虑是对某些环境刺激的恐惧而形成的一种条件反射。焦虑发作是通过学习获得的对可怕情景的条件反射。具体做法:1、带上您的家属一起去医院看病;2、让医师与您的家属交流,是什么原因导致您现在这样的状态;3、多与家属交流,多给家属谈谈这个病的相关知识,让他们能够更理解你。

我:

祝您早日摆脱精神困扰和躯体不适。

案例二

患者:

我总是会担心一些明知道不需要担心的事,挥之不去。很是困扰。比如,考试的时候,反复核对名字学号,反复核对选择题答案,至少三遍,不然考完试我会因为可能填错了而焦虑。我是个医学生,在医院见习的时候,有一次给病人换药,病人家属拍了张照片,我忽然发现我没带口罩,我就怀疑病人会不会因为这个投诉我,然后我被学校开除了。。。我反复思考了一下午,虽然我知道也许人家只是随便拍张照发个朋友圈而已。每次放假回家,我会反复把宿舍里的所有检查一遍,看看电有没有拔(担心失火),看看被子是不是都晒过了(担心长霉),看看吃的是不是都拿走了(担心招老鼠),所有的都要排的整齐,反复核对,都要锁上,真是心力交瘁,特别羡慕那些东西一拿就走了的同学,我做不到,不然我没法安心回家。像关门要确认一下这种事,家常便饭。我这是强迫症吗?

我:

您好,很高兴为您提供专业上的帮助,从您的描述来讲,我们考虑是强迫症,治疗上,如果严重影响生活质量建议药物治疗配合心理治疗。

一般病情较轻的强迫障碍患者可以只使用心理疗法,病情较重的强迫障碍患者使用解释性的心理治疗和药物治疗相结合的方法,可以获得比较好的疗效。 

(1)心理治疗

首先:消除“病耻感”: 

很多强迫障碍患者把接受正规心理诊断和治疗当成是一种耻辱,认为只有“精神不正常”才会到心身医学科看“心病”,这种现象在医学领域这种心理被称作“病耻感”,严重影响了强迫障碍的治疗。只有消除“病耻感”,才能做到及时有效的治疗。
其次,正确对待,调整认知方式和行为方式: 

强迫障碍并不可怕,强迫障碍治疗的关键是要对强迫障碍有正确的认识,消除不安全感、不确定感、疑病观念和紧张情绪,树立战胜强迫障碍的信心,并积极主动地配合治疗。强迫障碍患者要有意识地努力克服任性、急躁、好胜、不安全感、不确定感等性格,换个角度去思考,改变过于刻板、过分认真的做事方法,不要过于钻死理。

再次,努力做个不完美的人: 

承认和接受自己有犯错误的可能,对生活、对学习也不应太苛刻,追求极端完美只能适得其反。同时,在看问题时要学会相对比较,不可太绝对。

最后,转移注意力,调整生活状态: 

学会自我放松,做自己更感兴趣的事,积极参加各种文体活动,调整自己的生活状态,当强迫观念或行为出现时,可以选择捏痛自己的方式来打断自己的想法或行为,做自己本来应该去做的事情,改变的过程是痛苦的,效果也是缓慢的,但是,有改变才会越来越好。

(2)药物治疗

强迫障碍主要是选用一些抗抑郁的药物,但在用法和用量上与治疗抑郁症略有不同。氯米帕明是比较经典的治疗强迫障碍药物,常用剂量 150~300mg/d,分2次服,一般2~3周开始显效。一定要从小剂量开始,4~6周左右无效者可考虑改用或合用其他药物,治疗时间不宜短于6个月,部分患者需长期用药。由于氯米帕明副作用比较大,目前,临床上有氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明或舍曲林等更加安全的药物可以选择,临床效果基本与氯米帕明相当,且副作用较少。此外,对伴有严重焦虑情绪者可合并苯二氮卓类药物;对难治性强迫障碍,可合用卡马西平或丙戊酸钠等心境稳定剂或小剂量抗精神病药物,可能会取得一定疗效。 但是,如果您决定选择药物治疗,建议医院心理科就诊,由心理科医师根据你全身躯体状况选择合适你的药物,切忌,自己为自己治病。 

患者:

为什么会出现这种情况?

我:

强迫症是一种病因比较复杂的心理障碍,许多研究者分别从神经生化、遗传学以及心理学等多种途径探讨这一现象的成因,但是,到目前为止,还没有一个十分有说服力的解释。以下列举几种主要的假说及影响因素。 
   (1)心理动力学假说 

根据心理动力学原理,强迫症是起源于性心理发育的肛门期,即在开始大小便训练的时期。这时,亲子之间,一方面要求对方顺从,另一方面而不受约束,这种不平等的对立引起了儿童的内心冲突和焦虑不安,从而使得性心理发育停留于这一阶段,成为日后心理行为退化的基础。一旦个体遭遇外部压力,便会重现肛门期的冲突与人格特征。 
   (2)观察学习假设 

根据学习理论,观察是导致焦虑的条件性刺激。由于原初的焦虑-诱发刺激联结(无条件反射),经过观察和思维的激发,而获得了实际的焦虑。这样,事实上,个体就已经习得了一个新的驱力。虽然强迫可以基于不同的途径习得,但是,一旦获得之后,个体便发现借助于强迫观念的一些活动可以帮助减少焦虑,每当发生焦虑的时候,采用强迫的方式,个体的焦虑便得到了缓解,这种结果强化了个人的强迫。并且,因为这种有用的方法,成功地驱除了个体的获得性内驱力(焦虑),因而逐渐地稳定下来,成为习得性行为的一部分。
     
(3)系统家庭假设 

这种假设认为,病症表达了系统的破坏,而这个系统存在于人际关系当中,成员之间的互动结成了一定的系统。在这里,个体的行为是由于他人的行动影响所致,反过来,他也会以一种循环的方式去影响他人。这是一种互为因果的关系,没有明确的头和尾,主要依据"彼此吸引"的原则来进行互动。 

(4)Rachman-Hodgson假设 

Rachman & Hodgson在分析了一些过去研究的基础上,提出导致强迫症的原因可能包括了以下四个方面的共同作用。1.遗传因素;2.情绪失调;3.社会性学习;4.对于特殊经验的学习。他们假定,强迫症是一个连续变化发展的行为模式,由于上述几方面在不同情况下的相继作用,导致个体最终演变成强迫症。 
    
(5)精神分析学说

弗洛伊德认为强迫症是病理的强迫性人格的进一步发展,是由于防御机制不能处理 强迫性人格而形成的焦虑,于是产生了强迫性症状。

(6)条件反射

巴甫洛夫以大脑皮层孤立的病理惰性兴奋灶来解释本症的生理机制。 

(7)素质

特别是病前人格在本病病因中起重要作用 约2/3的强迫症病人病前即有强迫性人格或精神衰弱。其主要表现为:力图保持自身和环境的严密控制,他们注重细节,做任何事都力求准确、完善,但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不确定"的感觉。他们或者表现为循规蹈矩,缺少决断,犹豫不决,依赖顺从;或者表现为固执倔强,墨守成规、宁折不弯及脾气急躁。 

(8)社会心理因素

强迫症重要的诱发因素 诸如由于工作、生活环境的变迁,责任加重,处境困难,担心意外,家庭不和或由于丧失亲人,受到突然的惊吓等等。有些正常人偶尔也有强迫观念但不持续,但可在社会因素影响下被强化而持续存在,从而形成强迫症。 

(9)遗传

在本病发生可能起一定作用 例如病人的父母中强迫症的患病率为5%-7%,比群体的发病率要高得多。患者的同胞、父母及子女,属强迫性人格者也较多。 

(10)生化研究

提示5-羟色胺(5-HT)系统功能增强与本症发病有关,因此5-HT再摄取抑制剂如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏草胺等,都对强迫症有较好的疗效。另外一些研究提示本症与抑郁症的发病存在连锁关系,如本症患者有25%-40%对氟美松抑制实验(DST)不抑制,部分患者多导睡眠图显示快速动眼睡眠(REM)潜伏期缩短等。

案例三

患者:身体健康,但是觉得的了心理疾病,和人聊天会紧张到发抖,面部抽搐,人多的时候更紧张,怕别人看我,多说两句就眼睛不知道看哪里好,会害羞,有的时候紧张到喘不过气,和人吃饭很不自在,看别人会觉得不礼貌,看菜会怕别人笑话没吃过似的,没有办法正常社交。卢医师,我这个是什么问题呢?

我:从您的描述来看,考虑社交恐怖症。

患者:那我该怎么办呢?

我:如果严重影响您的生活,建议药物治疗配合系统脱敏疗法。

患者:我暂时不想服药,可否较我自己调整的方法呢?

我:具体步骤如下:

1、设计主管不适等级表:

由弱到强按次序排列成"焦虑层级",脱敏由引起最低紧张等级的刺激开始。

受治疗者学会衡量自己的主观感受,给自己不同情境中的状况给予一个较为适当的分数。

社交恐怖症患者的不适等级表

刺激

等级(5分制)

父亲

0

母亲

1

同事

2

上司

3

男朋友的父母

4

2、松弛训练:

受治疗者按照以下步骤完成松弛训练,具体如下:

①以舒适的姿势靠在沙发或藤椅上,双臂放于扶手上。

②受治疗者握紧拳头,然后松开;紧咬牙关,然后松开(目的:体会什么是紧张)。

③放松练习顺序:前臂—面部—颈—肩—背—胸—腹—下肢。每次训练20-30分钟,每日或隔日一次。

3、系统脱敏:

脱敏过程需要8-10次,每日或隔日一次,每次30-40分钟。

经过想象,放松,再想象,再放松……。如此重复多次以后,受治疗者在想象中面对父亲的紧张感逐渐减轻。直到受治疗者在想象中面对父亲已经不再紧张时算一级脱敏。然后想象与母亲、同事、上司等,逐渐升级。最后,想象自己置身于男朋友的父亲相处时无紧张感算是脱敏完毕。

在脱敏之间或脱敏之后,将新建立的反应迁移到现实生活中,不断练习,巩固疗效。

患者:谢谢您,卢医师,方法阐述的很详细,我会按照您说的去做。

本文系卢和丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。

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发表于:2017-08-01 16:59

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